摘要：氣管切開作為一種治療手段經(jīng)常被應用長期植物人患者，ICU（重癥監(jiān)護室）昏迷氣管切開患者常需留置胃管，觀察有無應激性潰瘍及施行鼻飼等[1]。但由于昏迷患者存在不同程度的意識障礙，吞咽反射遲鈍或消失，且置管時不能配合吞咽，增加插管難度，容易引起一些不良反應，一次成功率低。

關鍵字：長期植物人氣管切開置入胃管

1、關于植物人

植物人（vegetativepatient）：大腦皮層功能嚴重損害，受害者處于不可逆的深昏迷狀態(tài)，喪失意識活動，但皮質(zhì)下中樞可維持自主呼吸運動和心跳，此種狀態(tài)稱“植物狀態(tài)”，處于此種狀態(tài)的患者稱“植物人”。

植物人（vegetativebeing）是與植物生存狀態(tài)相似的特殊的人體狀態(tài)。除保留一些本能性的神經(jīng)反射和進行物質(zhì)及能量的代謝能力外，認知能力（包括對自己存在的認知力）已完全喪失，無任何主動活動。又稱植質(zhì)狀態(tài)、不可逆昏迷。植物人的腦干仍具有功能，向其體內(nèi)輸送營養(yǎng)時，還能消化與吸收，并可利用這些能量維持身體的代謝，包括呼吸、心跳、血壓等。對外界刺激也能產(chǎn)生一些本能的反射，如咳嗽、噴嚏、打哈欠等。但機體已沒有意識、知覺、思維等人類特有的高級神經(jīng)活動。腦電圖呈雜散的波形。植物狀態(tài)與腦死亡不同，腦死亡指包括腦干在內(nèi)的全腦死亡。腦死亡者，無自主的呼吸與心跳，腦電圖呈一條直線。

植物狀態(tài)病人因不能進食，不能自理大小便，長期臥床不能翻身，可以發(fā)生多種并發(fā)癥，康復護理是維持患者生存的關鍵。氣管切開護理：常更換內(nèi)導管及紗布，保持呼吸道的通暢，痰多時及時吸痰，注意氣管內(nèi)濕化，盡早拔除氣管導管，以利于吞咽訓練，減少感染。

一持續(xù)有效的胸外按壓是心肺復蘇的最簡易辦法

必須將病人平臥于有硬板的床上或平車上，選擇胸骨下段作為按壓部位，雙手交叉重疊、有節(jié)律地在胸外間接按壓，頻率不低于100／min，將胸骨向下按壓至少5cm。如果操作者按壓部位、方法、姿勢不正確，按壓是無效的，甚至給病人造成肋骨骨折、肝脾破裂等不良后果。如頻率過低，達不到滿意的血液流向肺動脈和主動脈。在搶救過程中，緊密配合醫(yī)生進行胸外按壓，需除顫時要協(xié)助醫(yī)生如暴露病人胸部、幫助涂抹導電膠等，并通知其他醫(yī)務人員，做到每5個心肺復蘇周期替換按壓者，按壓停歇時間在5s～7s內(nèi)，提高胸外心臟按壓的有效性。蔡文偉等的研究成功地觀察到，隨著按壓時間延長，醫(yī)務人員心肺復蘇質(zhì)量明顯下降的現(xiàn)象，提示2005年國際心肺復蘇指南提出每2min或每5個心肺復蘇周期更換按壓者的建議對我國醫(yī)務人員也完全適用，此建議在2010年的國際心肺復蘇指南中亦未做更改。

二迅速建立理想可靠的給藥途徑是心肺復蘇的一項非常重要的護理措施

護士應在3min內(nèi)迅速開放2條靜脈通道，胸外心臟按壓期間經(jīng)膈肌以上的中心靜脈給藥優(yōu)于其他靜脈，而中心靜脈穿刺比較費時，同時受氣管插管影響。周圍靜脈留置針開放靜脈通道操作簡便快速并發(fā)癥少，既保證輸入液體的質(zhì)量，更便于固定，留置針貫穿于整個急救護理中，護士應熟練掌握，因此必須注意：①選擇最大、最易穿刺部位的靜脈，如頸外靜脈、股靜脈、肘正中靜脈。頸外靜脈活動度小，便于固定，心跳呼吸驟停、胸外心臟按壓時，無人協(xié)助壓迫，該靜脈也充盈良好，穿刺可在直視下進行，而穿刺時間縮短，操作簡便易行，既安全又可迅速刺入靜脈，并發(fā)癥少。在99例心臟停搏病人的搶救中護士均首先采用Y型／22GA留置針穿刺頸外靜脈，并且與胸外按壓操作者無相互干擾現(xiàn)象，為搶救贏得時間。②建立靜脈通路時不應中斷復蘇術的進行，不妨礙按壓術的進行。③如連續(xù)3次或90s以內(nèi)靜脈穿刺不成功，則應改為骨髓內(nèi)通路或氣管內(nèi)給藥物。

三建立有效的人工氣道

因心臟停搏后，呼吸可立即停止，應在心臟復蘇的同時重視呼吸復蘇。暢通氣道是心肺復蘇最基礎、最早應用于臨床的搶救措施，是保證人體基本血氧分壓以及腦等重要器官必要氧供給的重要方法。人體在心跳呼吸驟停早期，由于肺內(nèi)尚有大量殘留氣體及胸外按壓可起到呼吸運動和產(chǎn)生一定的氣道開放，所以2010年的國際心肺復蘇指南建議胸外按壓優(yōu)先于建立有效的人工氣道，但是在大咯血、誤吸窒息、呼吸極度衰竭或分泌物堵塞氣道時仍然應立即進行氣道開放，在氣管插管時護士應快速準備好經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管的用物，做好插管前的準備，管道插入后注好氣囊并妥為固定，接呼吸機以機械通氣及供氧。開始時選擇控制通氣方式，自主呼吸心搏恢復后可根據(jù)動脈血氣分析結果調(diào)節(jié)通氣方式及呼吸機參數(shù)。

1臨床資料

1.1一般資料胸部損傷患者75例，男59例，女16例，年齡16～71歲，交通事故43例，刀刺傷16例，擠壓傷4例，跌傷8例，鈍器傷4例;閉合性損傷51例，開放性損傷24例;多發(fā)肋骨骨折11例，胸骨骨折1例，氣胸25例，血氣胸15例，心臟刀刺傷1例，創(chuàng)傷性膈疝1例。在未辨明胸外傷的嚴重程度之前，均應按重癥胸外傷對待，進行嚴密的生命體征檢測，病情一發(fā)生變化立即報告醫(yī)師，及時做出正確的處理。

1.2臨床表現(xiàn)

胸痛是主要癥狀，多位于受傷部位，呼吸時加重。由于胸痛使胸廓活動受限、分泌物或血液堵塞呼吸道、肺挫傷導致的出血、淤血或肺水腫或氣胸、血胸導致的肺膨脹不全等引起。多根多處肋骨骨折時可致呼吸困難加重。肺或支氣管損傷者可表現(xiàn)為痰中帶血或咯血。咯血出現(xiàn)早且量多者多由于大支氣管損傷所致，而小支氣管或肺泡破裂導致肺水腫、毛細血管出血者則多咳泡沫狀血痰。損傷致胸腔內(nèi)大出血者可因血容量驟降、胸腔內(nèi)大量積氣，特別是張力性氣胸時阻礙靜脈血回流、心包腔內(nèi)出血致心臟壓塞或嚴重疼痛等而出現(xiàn)休克癥狀，病人表現(xiàn)為心率加快、血壓下降和皮膚濕冷等。

2護理

2.1急救護理護理人員要積極與醫(yī)生配合，在現(xiàn)場暫無醫(yī)生的情況下，護理人員要進行及時有效的處理：胸外傷病人均有不同程度的缺氧癥狀，首先要給予鼻導管吸氧；失血性休克的病人，須立即建立靜脈輸液通路，補充血容量；閉合性單處肋骨骨折，用寬膠布固定胸壁，以減輕疼痛，用數(shù)條長為病人胸圍2／3、寬為7～8cm的膠布，病人取坐位或側臥位，清潔胸壁皮膚，剃去胸毛和腋毛，粘貼膠布的皮膚上涂苯甲酸酊，在病人深呼氣末，從后向前、自下而上、上下重疊2～3cm，粘貼膠布，固定2～3周；多根多處肋骨骨折，現(xiàn)場急救時先用厚敷料覆蓋胸壁軟化區(qū)，然后用繃帶加壓包扎固定，以制止局部的反常呼吸運動；開放性氣胸，立即用凡士林紗布加厚敷料于呼氣末封閉傷口，牢固包扎，應用止痛劑，并盡快轉(zhuǎn)運；張力性氣胸現(xiàn)場急救時，可用1粗針頭在傷側第2肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，能立即排氣減壓；在運送過程中，將1橡膠指套縛扎于針頭的針栓部，指套頂端剪1cm的小口，以阻止氣體進入，便于氣體排出。

摘要：目的了解神經(jīng)外科感染現(xiàn)狀及其危險因素。方法對神經(jīng)外科實行目標性監(jiān)測，對監(jiān)測資料進行分析，并提出相應對策。結果79例手術病人中，發(fā)生醫(yī)院感染共15人，感染例次19，感染率18.99%，高于全院同期感染率（5.73%），其中以肺部感染占首位。結論對神經(jīng)外科感染與收治對象有關，與侵人性操作密切相關；獲得性肺部感染與基礎疾病狀態(tài)和醫(yī)源性因素有關。只有及時采取相對應的措施，才能降低神經(jīng)外科獲得性醫(yī)院感染的發(fā)病率。

關鍵詞：神經(jīng)外科醫(yī)院感染管理

神經(jīng)外科是醫(yī)院我院重點科室及危重病人集中進行病情觀察和治療護理的場所，這些病人往往導管多、侵襲性操作多、抗生素使用多，兒機體抵抗力又弱。對我院神經(jīng)外科實行目標性監(jiān)測，并對資料進行相應分析，報告如下。

1資料與方法

1.1調(diào)查對象與方法2008年9月6號-2009年2月28號收住我院神經(jīng)外科的病人，每日填寫《邯鄲市院內(nèi)感染調(diào)查登記表》，記錄是否留置深靜脈導管，導尿管、氣管插管、氣管切開以及當天最高體溫等，并查閱病例，觀察病情直出院為止。

1.2診斷標準按照國家衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準（實行)》判定感染病例。

無創(chuàng)氣道物理排痰的護理

上呼吸道因氣管內(nèi)積痰積血發(fā)生阻塞,以及反射性支氣管痙攣、黏液分泌紊亂和清除障礙,容易發(fā)生肺不張、肺炎、肺水腫等并發(fā)癥。目前常規(guī)采用叩背、咳嗽排痰等物理治療法,同時臨床還采用吸痰、霧化吸入等輔助排痰措施保持氣道通暢。有叩擊法(percussion)、胸廓振動法(vibration)和加壓胸壁法。拍背時手固定成背隆掌空的杯狀,以3~6Hz的頻率有節(jié)奏地反復叩擊痰潴留肺段的相應胸壁,使黏痰分泌物松動。以這種手形在需要引流的肺葉部位叩打,叩擊不可在裸露的皮膚上進行,也不可使病人感到疼痛。肺部拍叩不可在肋骨以下,脊柱或乳房上,因可致軟組織損傷。病人能夠?qū)W習自己拍打前胸,他人可幫其拍叩背部。加壓胸壁法是當病人在呼氣期或咳嗽時,護士用雙手加壓胸壁,以加強咳嗽效果,使痰液排出體外。國外現(xiàn)在常用胸廓振動法,當病人慢動作呼氣時,護士用手震動胸壁4~5次/min或用震動器快速振動胸壁,頻率達40Hz,研究認為胸廓叩擊或振動改善了黏膜纖毛間的相互作用及氣-液相間的相互作用,從而改善纖毛活動,增進黏液傳輸率,促進排痰。

咳嗽排痰物理治療法是先進行呼吸訓練,在正常情況下,吸入氣體與肺血流的分布是不均勻的,肺泡通氣也不均勻。這種局部通氣不均,使得肺上部與肺下部的肺泡大小不相等,肺上部者大,肺下部者較小,這種生理現(xiàn)象提示經(jīng)常作深呼吸動作的必要性。當呼吸道有炎癥或有肺部疾病時,必然加重這種分布的不均等。因此,加強對臥床或術后病人深而慢的呼吸動作訓練,顯然更為重要。其方法是病人仰臥位,膝下墊枕,使腹肌松弛以利呼吸。采用深而慢的動作呼吸,必要時可在胸或腹部加壓訓練。咳嗽分為主動咳嗽和刺激性咳嗽。刺激性咳嗽多用于老年病人或急癥危重病人,因為病人呼吸肌功能減退,膈肌活動差,加之傷口疼痛,術后易產(chǎn)生咳嗽無力。常采用環(huán)甲膜穿刺注入1~2ml藥液刺激氣管,使其產(chǎn)生有力咳嗽,排出痰液[4]。

人工氣道排痰的護理

正常人體氣道纖毛上皮細胞、自身免疫系統(tǒng)及反復刺激性咳嗽能排除黏痰,但對于危重行氣管切開或氣管插管的病人,就要根據(jù)病情適時吸痰,清除分泌物預防肺不張或肺泡的塌陷。

一、人工氣道吸痰前的護理