摘要：目的：探究全面質(zhì)量管理體系下醫(yī)院臨床中藥學服務(wù)質(zhì)量的方法與成效。方法：自2019年1月起調(diào)整醫(yī)院臨床中藥學質(zhì)量控制管理方案，加強臨床用藥的過程控制，規(guī)范醫(yī)生的用藥行為，加強中藥注射劑的控制管理，制定規(guī)范化的使用標準，定期在醫(yī)院范圍內(nèi)進行具有針對性的中藥學培訓，提升中藥學服務(wù)質(zhì)量，設(shè)置藥物不良反應(yīng)管理小組，介入進行各臨床科室的用藥管理，2018年為實施前，2019年為實施后，比較實施前后的管理效果。結(jié)果：實施后臨床科室的中藥處方合格率顯著提升，中藥用藥不良事件發(fā)生率顯著下降，與實施前的數(shù)據(jù)比較差異顯著（P＜0．05）。實施后臨床科室醫(yī)師對中藥學服務(wù)質(zhì)量的滿意度，顯著高于實施前（P＜0．05）。結(jié)論：以全面質(zhì)量管理體系為基礎(chǔ)，調(diào)整醫(yī)院臨床中藥學服務(wù)質(zhì)量，做好臨床用藥的質(zhì)量控制，加強臨床醫(yī)師的中藥學知識培訓，能夠顯著提高臨床用藥的合理性，減少不良事件，改善了臨床醫(yī)師的滿意度。

關(guān)鍵詞：中藥學；全面質(zhì)量管理；合理用藥；探討

臨床中藥學的服務(wù)范疇較廣，其主要目的是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以合理用藥為主旨，為臨床中藥應(yīng)用提供指導(dǎo)，確保中藥在臨床應(yīng)用中的合理性和安全性，在提升療效的同時，避免藥學性疾病的發(fā)生［1－2］。衛(wèi)生部提出的“健康中國”戰(zhàn)略計劃中，中醫(yī)藥的作用和能力已經(jīng)得到了全社會的重視和認可，相應(yīng)的臨床中藥學服務(wù)的重要性也被進一步提升［3］。為了提高臨床用藥的合理性和安全性，醫(yī)院自2019年1月起，構(gòu)建了全面質(zhì)量管理體系下的中藥學服務(wù)質(zhì)量體系，取得了較好的效果。

1資料與方法

1．1一般資料。醫(yī)院自2019年1月起調(diào)整醫(yī)院臨床中藥學質(zhì)量控制管理方案，2018年為實施前，2019年為實施后。研究期間共有90名醫(yī)師，男47名，女43名；年齡為32～56歲；醫(yī)師17名，主治醫(yī)師35名，副主任醫(yī)師32名，主任醫(yī)師6名。研究期間醫(yī)師無變化（P＞0．05），結(jié)果具有可比性。

1．2方法。實施前應(yīng)用常規(guī)管理方法。實施后醫(yī)院應(yīng)用臨床中藥學質(zhì)量控制管理方案。（1）加強臨床用藥過程控制。根據(jù)衛(wèi)生部的相關(guān)文件內(nèi)容，制定醫(yī)院中藥臨床用藥的管理細則，針對中藥飲片、中藥成藥都進行了明確的使用規(guī)定。具體考核項目包括門急診中藥處方書寫、毒性藥品使用、中藥飲品處方書寫、預(yù)防性應(yīng)用藥物記錄等，具體考核內(nèi)容包括處方信息、藥物劑量、聯(lián)合用藥、適應(yīng)證、配伍禁忌、藥品遴選等，各項內(nèi)容詳細明確扣分細則，并制定與個人績效相關(guān)的審核制度。通過院科兩級的聯(lián)合管控，實現(xiàn)臨床用藥的過程控制。（2）中藥注射劑的質(zhì)量控制。中藥注射劑的種類較多，且相對風險性較大，因此中藥注射劑的合理使用是管理工作中的主要問題。按照相關(guān)文件及醫(yī)院的中藥注射劑實際使用情況，擬定《中藥注射劑應(yīng)用管理規(guī)定》，明確指出中藥注射劑的使用規(guī)范和用藥基本原則，藥學服務(wù)內(nèi)容主要包括適應(yīng)癥、辨證施治、聯(lián)合用藥、用法用量、混合配伍、特殊人群用藥等，做好重點把控，確保中藥注射劑使用的合理性和安全性。（3）定期進行中藥應(yīng)用質(zhì)量培訓。充分拓展中藥學服務(wù)內(nèi)容，針對中藥應(yīng)用開展相關(guān)培訓。藥學部定期召開臨床合理用藥培訓，將中藥學相關(guān)內(nèi)容設(shè)置為中藥用藥原則、各類藥物的用法用量、中藥的炮制規(guī)范、中西藥聯(lián)合應(yīng)用原則等。除藥學部專家參與培訓工作外，聘請院外專家到醫(yī)院開展學術(shù)講座，全面提升各級醫(yī)師對中藥應(yīng)用的理解和認識。增加學術(shù)交流機會，鼓勵醫(yī)師、藥師不斷學習中藥應(yīng)用的前沿知識，提升自身的專業(yè)素養(yǎng)。開展培訓相關(guān)的考核，以藥學部和醫(yī)務(wù)科的聯(lián)合考核為主，將考核成績納入到績效評定體系中，提升各級醫(yī)師、藥師對培訓工作的重視程度。（4）藥物不良反應(yīng)質(zhì)量控制。一般而言中藥的安全性較高，但仍存在不良反應(yīng)情況。要重視中藥及復(fù)方制劑的應(yīng)用，中藥配伍使用后各種成分相互作用，增加了藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測難度。重視相關(guān)管理內(nèi)容，成立藥物不良反應(yīng)管理小組，以藥學部為主導(dǎo)單位，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護理部進行共同管理，構(gòu)建完善的藥物不良反應(yīng)上報制度，確保藥學部在接到報告電話后能夠快速反應(yīng)，對問題進行調(diào)查分析，減輕藥物不良反應(yīng)造成的后果。

1培育市場主體，導(dǎo)入市場競爭機制

質(zhì)量安全為公共服務(wù)行為，應(yīng)阻止壟斷行為對群眾利益造成的侵害。最重要的方式是，導(dǎo)入市場競爭機制，徹底改變當前的批發(fā)市場經(jīng)營格局。用租賃的方式交給不同的主體來進行經(jīng)營，使用主體間的經(jīng)營競爭與對法規(guī)的約束性承諾，來有效推動市場經(jīng)營主體，提升服務(wù)質(zhì)量以及安全衛(wèi)生的基本情況，把經(jīng)營權(quán)放開，利于全面實現(xiàn)市場監(jiān)管。

2建立畜產(chǎn)品質(zhì)量安全信息管制

食品產(chǎn)業(yè)鏈的逐漸延長以及分工的細化，每一個環(huán)節(jié)都需要開展雙向信息交流，但在商品特點方面的信號還是不充足的，這就需要從以下幾個方面努力：一是，畜產(chǎn)品產(chǎn)業(yè)鏈上的各環(huán)節(jié)企業(yè)應(yīng)說明產(chǎn)品的特點、生產(chǎn)安全性等基本信息，比如添加劑、獸藥等生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)該根據(jù)規(guī)定標明產(chǎn)品的適用范圍、產(chǎn)品成分等信息；養(yǎng)殖企業(yè)或加工廠應(yīng)標明出廠的時間、廠家、產(chǎn)品質(zhì)量安全性檢查結(jié)果等方面的信息，以便于消費者可以對產(chǎn)品展開質(zhì)量評價。二是，政府以及相關(guān)機構(gòu)可以提供公共信息以及教育，比如公布質(zhì)量檢測結(jié)果，宣傳報道具有良好聲譽的企業(yè)，創(chuàng)建農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全信息庫等。三是，創(chuàng)建信息的補貼機制。可以對開展追蹤研究、收集并提供國內(nèi)外相關(guān)畜產(chǎn)品質(zhì)量安全等方面信息的機構(gòu)給予必要的支持。四是，企業(yè)對為促銷開展的產(chǎn)品質(zhì)量宣傳以及使用等展開嚴格控制，避免出現(xiàn)一些錯誤信息而欺詐消費者。

3強化畜產(chǎn)品整個生產(chǎn)過程質(zhì)量控制

因為畜牧業(yè)的生產(chǎn)呈現(xiàn)出一定的分散性，因此，提升畜牧業(yè)的質(zhì)量控制效能，除了需要獸醫(yī)檢驗人員提升自身業(yè)務(wù)水平，掌握相關(guān)的質(zhì)量檢測技術(shù)之外，重要的是通過對生產(chǎn)過程的全部質(zhì)量控制，做到科學降低畜禽的發(fā)病概率，提升動物產(chǎn)品整體質(zhì)量，為廣大生產(chǎn)者營造直接的經(jīng)濟利益，這是獲得畜牧業(yè)專業(yè)戶、企業(yè)管理人員以及飼養(yǎng)戶支持的重要條件，進而讓他們能積極配合，實行必要的措施實現(xiàn)質(zhì)量控制的目標。只有將質(zhì)量控制和效益全方位結(jié)合起來，將生產(chǎn)者需求放在較為重要的位置，才能構(gòu)建雙方相互認可的關(guān)系，完成生產(chǎn)質(zhì)量控制目標。做好生產(chǎn)源頭方面的質(zhì)量控制工作，全面減少因屠宰加工等出現(xiàn)后續(xù)質(zhì)量監(jiān)控方面的事故，實行全過程質(zhì)量控制，就能穩(wěn)步提升效能。總之，提升畜產(chǎn)品質(zhì)量安全管理水平，可以從制定畜牧業(yè)質(zhì)量安全標準規(guī)范，成立安全管理機構(gòu)，強化畜產(chǎn)品整個生產(chǎn)過程質(zhì)量控制，發(fā)揮政府的主導(dǎo)性作用，培育市場主體，導(dǎo)入市場競爭機制，建立畜產(chǎn)品質(zhì)量安全信息管制等幾方面出發(fā)，只有這樣，才能推動畜產(chǎn)品質(zhì)量安全建設(shè)水平不斷向前發(fā)展。

本文作者：葉紅梅作者單位：慈溪市人民醫(yī)院設(shè)備科

影響醫(yī)療設(shè)備臨床應(yīng)用安全的因素

1醫(yī)療設(shè)備本身的質(zhì)量問題

有些醫(yī)療設(shè)備在設(shè)計生產(chǎn)的時候就存在一定的缺陷，還有很多醫(yī)療設(shè)備為了追求利益完全是粗制濫造。這類醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用于臨床，將嚴重影響臨床的診療工作，甚至會對患者和醫(yī)護人員的人身安全構(gòu)成重大威脅。據(jù)統(tǒng)計，設(shè)計、生產(chǎn)及上市前由于臨床驗證的局限性而產(chǎn)生的安全問題約占10%～20%。

2使用操作不當

目前醫(yī)療設(shè)備品牌型號繁雜，各種功能也越來越多，臨床醫(yī)護人員缺少系統(tǒng)的操作培訓，存在適應(yīng)癥選擇不當甚至不會使用、亂使用，使得醫(yī)療設(shè)備沒能在臨床的診療工作中發(fā)揮其應(yīng)有的作用，甚至起到了相反的作用。由于臨床使用不當或錯誤操作、維護管理不善而產(chǎn)生的安全問題占50%～60%。

護理質(zhì)量控制管理是為了提高護理服務(wù)價值，強化每個護士行為的準確性，規(guī)范性，以滿足護理質(zhì)量控制的要求，一切從患者出發(fā)，護士的護理行為要符合護理質(zhì)量的客觀需求和患者的合理需要。通過護理質(zhì)量控制，使護士的護理行為符合對護理工作、對患者良好的質(zhì)量標準要求，阻斷、消除和減少某些不良護理行為及質(zhì)控問題，狠抓環(huán)節(jié)質(zhì)量，重視終末質(zhì)量，防止護理缺陷及隱患的發(fā)生，以保證護理安全。通過科室患者滿意度問卷調(diào)查及科室工作人員質(zhì)控檢查百分表發(fā)現(xiàn)的質(zhì)控問題，及時整改。通過建立科室質(zhì)控小組，加強每一護士對護理質(zhì)量控制的意識。護理部每周1次對科室護理工作質(zhì)量進行管理督導(dǎo)檢查。護理夜查房制度的落實，督查各崗位職責制度落實情況及護理工作質(zhì)量完成情況及品管圈活動的建立使得護理質(zhì)量提高。

1影響護理質(zhì)量控制管理的因素

1.1管理素質(zhì)欠缺。

由于護理管理人才是從臨床一線優(yōu)秀護士中選拔出來的，但缺乏護理管理知識教育和培訓，主要靠經(jīng)驗管理，人情管理；科室制度在人員績效考核中存在不平衡性，只罰不獎，收入少；不能公平、公正處置和質(zhì)控護理工作中存在問題，缺乏一定的科學管理知識；這些都極有可能對護理質(zhì)量管理工作造成一定誤差和缺陷[1]。

1.2護理質(zhì)量控制管理工作流于形式。

由于是護士長在進行質(zhì)量控制檢查，有時護士長不能處于一線臨床工作，只進行一些行政工作，而有時只是上午進行質(zhì)控工作，存在質(zhì)量控制檢查的漏查現(xiàn)象。護士熟知質(zhì)控檢查人員檢查時間，應(yīng)付檢查，存在檢查時一個樣，非檢查時又一個樣，平日里護士工作缺乏真實性和務(wù)實性，患者在檢查中沒有受益。平日比假日好，上午比下午好，白天比夜間好，如責護對患者的八知道情況，在質(zhì)控檢查中護士會很快熟悉病歷，將內(nèi)容講給質(zhì)控檢查人員，而其他時間則可能不熟悉；又如責護健康教育工作不能在平日的工作中履行好而是在患者出院時才進行告知。質(zhì)控檢查結(jié)果不能真實客觀準確地反映護理質(zhì)量和實際督查的結(jié)果。

一信息化營養(yǎng)學科建設(shè)

臨床營養(yǎng)學科承擔著疾病的營養(yǎng)問題、營養(yǎng)風險診療的職能，提供以患者營養(yǎng)問題為中心的醫(yī)療服務(wù)是臨床營養(yǎng)工作的重要課題。當前信息化技術(shù)發(fā)展的背景下，有效利用數(shù)字信息化的高效、便捷、交互性來實現(xiàn)上訴的訴求，對于臨床營養(yǎng)學科實現(xiàn)以信息平臺為載體的管理，解決社會需求和院方需求都是最直接有效的手段。

1臨床營養(yǎng)學科診療內(nèi)涵的信息化管理

理論基礎(chǔ)現(xiàn)階段在新醫(yī)學模式發(fā)展的大背景下，臨床營養(yǎng)學科建設(shè)首先必須解決其診療內(nèi)涵的建設(shè)，逐步體現(xiàn)其臨床學科應(yīng)有的核心價值。然而在當前營養(yǎng)診療內(nèi)涵的建設(shè)過程中，國內(nèi)臨床營養(yǎng)界對于營養(yǎng)診療的內(nèi)容與方向尚未形成清晰地、統(tǒng)一的認識。在臨床領(lǐng)域針對營養(yǎng)疾病、代謝疾病的治療方向，和以營養(yǎng)問題為研究對象的營養(yǎng)學研究方向尚未形成有機的結(jié)合。從臨床各科疾病的營養(yǎng)問題與營養(yǎng)風險解決需求出發(fā)，臨床營養(yǎng)學科的職能定位給了新的啟發(fā)，即將臨床醫(yī)學的疾病診療思想與營養(yǎng)學的營養(yǎng)問題分析思路進行整合，從而形成臨床營養(yǎng)新學科的診療內(nèi)涵發(fā)展方向。細化的營養(yǎng)問題分類分析方式以及區(qū)別于醫(yī)學診斷的營養(yǎng)問題診斷思想來自于美國，以營養(yǎng)問題評定、診斷、干預(yù)、監(jiān)測評價為構(gòu)成的營養(yǎng)診療流程是管理學的思想，即營養(yǎng)診療流程理論

1．1營養(yǎng)問題分析模型

現(xiàn)代營養(yǎng)學的發(fā)展催生了人們對于更加細致的營養(yǎng)問題的系統(tǒng)分析需求，但是基于現(xiàn)實營養(yǎng)從業(yè)人員的知識、經(jīng)驗以及個人分析問題的角度狀況不同而造成分析結(jié)論的不盡相同，同時營養(yǎng)問題本身所具有的寬度和廣度以及營養(yǎng)問題缺乏系統(tǒng)、統(tǒng)一、及可發(fā)展性，普通營養(yǎng)從業(yè)人員難以掌握營養(yǎng)問題的分析方法，專業(yè)人士也無法推廣普及，更談不上對于營養(yǎng)學科的發(fā)展推動，所以在上訴的情況基礎(chǔ)下開發(fā)設(shè)計產(chǎn)生了系統(tǒng)的、可發(fā)展的、易于操控的營養(yǎng)問題分析方法，實現(xiàn)營養(yǎng)問題分析的具體化、明確化、模型化，達到營養(yǎng)問題的針對性干預(yù)指導(dǎo)，具有對個體和專業(yè)人員的自我管理和專業(yè)服務(wù)的使用價值。邁康臨床營養(yǎng)研究所在2012年開發(fā)了本套營養(yǎng)問題的分析模型，從四個角度對營養(yǎng)問題進行一級歸類，產(chǎn)生了19個營養(yǎng)問題二級分類，90余個營養(yǎng)問題三級分類。這項技術(shù)也申報了國家發(fā)明專利，并被受理。這項技術(shù)作為信息化軟件平臺建設(shè)的理論基礎(chǔ)之一，起到核心支撐作用。