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故鄉(xiāng)的元宵范文第1篇

[關(guān)鍵詞]股骨遠(yuǎn)端；骨折；固定；DCS

2000年3月~2006年8月應(yīng)用DCS固定股骨遠(yuǎn)端骨折35例，效果優(yōu)越，報(bào)道如下：

1.資料與方法

1.1一般資料

男27例，女8例；年齡22~63歲，平均34.5歲；致傷原因：交通事故26例，壓砸7例，墜落2例；AO分型：A17例，A29例，A34例，C112例，C23例；伴交叉韌帶斷裂3例。

1.2手術(shù)方法及術(shù)后處理

平臥位，連硬麻醉，大腿遠(yuǎn)段1/3外側(cè)經(jīng)髕骨外緣至脛骨結(jié)節(jié)切開(kāi)，內(nèi)翻清理復(fù)位，骨針臨時(shí)固定，分別緊貼股骨遠(yuǎn)端遠(yuǎn)側(cè)、前側(cè)關(guān)節(jié)面穿針，然后于外側(cè)在外髁最遠(yuǎn)端近側(cè)2.0 cm、外髁前后最長(zhǎng)徑前1/3（或股骨干側(cè)面軸線）處，同時(shí)平行兩針穿導(dǎo)針至內(nèi)側(cè)皮質(zhì)下，行x光檢查至三針付合要求。測(cè)深、攻絲，選較測(cè)深短1.5 cm髁螺釘，組裝后順導(dǎo)針擰入至板手刻度0.5 cm，最后手柄與股骨干軸線一致。側(cè)鋼板經(jīng)加壓螺釘與髁螺釘鎖定后，分別擰入螺釘行髁間及骨折遠(yuǎn)近段加壓至固定牢固，鋼板外可予螺釘強(qiáng)固。粉碎性骨折遠(yuǎn)近段不加壓；骨折段長(zhǎng)者骨折近段固定長(zhǎng)度不短于骨折段，或一般不少于5枚螺釘；缺損者結(jié)合自體髂骨移植在牢固固定基礎(chǔ)上盡量減少短縮；；交叉韌帶斷裂可固定者予鋼絲固定。置引流管術(shù)后3 d內(nèi)拔除，開(kāi)始膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，始30°~60°，1周后逐漸過(guò)度到120°。嚴(yán)重粉碎缺損、骨折段長(zhǎng)植骨者時(shí)間及幅度嚴(yán)重滯緩。

2 結(jié)果

35例經(jīng)2a隨訪，全部愈合，時(shí)間3~13個(gè)月，平均5.2個(gè)月。參考王亦璁一般膝關(guān)節(jié)損傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)[1]，優(yōu)26例；良6例；可3例；優(yōu)良率91.4%。

3.討論

3.1股骨遠(yuǎn)端的解剖

遠(yuǎn)側(cè)觀，其橫斷面為不規(guī)則四邊形，內(nèi)側(cè)傾斜25°，外側(cè)傾斜10°，后徑比前徑長(zhǎng)。外髁高于內(nèi)髁，二者連線與髕股關(guān)節(jié)傾斜一致，與冠狀面為非平行關(guān)系。內(nèi)、外髁部后上隆起分別為內(nèi)、外上髁。x光片，正位觀，股骨軸線與膝關(guān)節(jié)軸成角為內(nèi)側(cè)99°，外側(cè)81°，脛骨軸線與膝關(guān)節(jié)軸成角為內(nèi)側(cè)87°，外側(cè)93°，股骨與脛骨軸不在同一線上；側(cè)位觀，髁的形狀近似橢圓形，其最長(zhǎng)徑與股骨中軸線成90°角，而經(jīng)股骨干后側(cè)皮質(zhì)的軸線幾乎通過(guò)其中點(diǎn)。

3.2 DCS的特點(diǎn)及其在股骨遠(yuǎn)端骨折固定中影響效果的幾種因素

DCS由股骨遠(yuǎn)端角鋼板演變而來(lái)，開(kāi)角95°，為解剖型鋼板。髁螺釘按標(biāo)準(zhǔn)擰入，側(cè)鋼板緊靠骨折段固定后，即恢復(fù)了股骨遠(yuǎn)端解剖軸，骨干與膝關(guān)節(jié)間的生理角度不回改變。 由于股骨遠(yuǎn)端解剖的復(fù)雜及承重特點(diǎn)，易產(chǎn)生側(cè)方、前后、旋轉(zhuǎn)及內(nèi)、外翻移位，改變正常的負(fù)荷傳導(dǎo)，產(chǎn)生腫脹、疼痛、粘連甚至關(guān)節(jié)炎；同時(shí)，使螺釘及鋼板承受的扭曲力增加，退釘、松動(dòng)甚至鋼板斷裂固定失敗。DCS解剖型固定，并能髁間及髁上加壓，避免了上述問(wèn)題，非常適合股骨遠(yuǎn)端T型、Y型及股骨低位骨折的治療。但若想取得優(yōu)異效果，必須注意以下影響因素并加以避免：如不熟悉股骨遠(yuǎn)端解剖，髁螺釘過(guò)短則固定不牢，過(guò)長(zhǎng)則進(jìn)入韌帶引起疼痛；進(jìn)釘處偏后靠近外上髁隆起，則會(huì)造成股骨遠(yuǎn)端前內(nèi)移位；不能平行髕股關(guān)節(jié)軸，則會(huì)造成內(nèi)、外旋；不能平行膝關(guān)節(jié)軸，則會(huì)造成內(nèi)、外翻。

參考文獻(xiàn)

[1]王亦璁.膝關(guān)節(jié)外科的基礎(chǔ)與臨床[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1992.552.

[2]榮國(guó)威,翟桂華,劉沂,等譯.骨科內(nèi)固定[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995.189-200.

故鄉(xiāng)的元宵范文第2篇

【摘要】

目的 探討治療肱骨近端骨折中出現(xiàn)的各種失誤和并發(fā)癥與醫(yī)源性因素的關(guān)系，并提出相應(yīng)對(duì)策。方法 回顧總結(jié)37例治療肱骨近端骨折中出現(xiàn)的失誤和并發(fā)癥，分析其原因及所作出相應(yīng)處理的價(jià)值。結(jié)果 35例得到隨訪，采用Neer功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，優(yōu)良率為94．3％。無(wú)骨折移位、畸形愈合及內(nèi)固定松動(dòng)等情況發(fā)生。結(jié)論 治療肱骨近端骨折中出現(xiàn)的失誤和并發(fā)癥與術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)式的選擇、手術(shù)技術(shù)及術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)等醫(yī)源性因素有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 2.解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 骨科，上海 200433

Abstract： Objective To appraise the correlation between iatrogenic factors and errors or complications which occur in the treatment of humeral proximal fractures.Methods A total of 37 patients of humeral proximal fractures were reviewed. The causes of errors and complications were analyzed.Results Of the 37 patients， 35 patients were followed up. According to Neer evaluation method， the excellent or good curative rate of joint funtion was 94.3%. All the fractures healed without the three complications (displacement， malformation and hardware fixation). Conclusion Errors and complications occurring in the treatment of humeral proximal fractures are related to such iatrogenic factors as inadequate preoperative preparation， improper operative approach choice， unskillful surgical technique and improper postoperative instruction for functional exercise.

Key words： iatrogenic; humeral proximal fracture; treatment; factor

肱骨近端骨折與股骨頸骨折及股骨轉(zhuǎn)子間骨折一樣，是老年人群中發(fā)病率很高的骨折。由于肱骨近端骨骼、肌肉的解剖學(xué)特點(diǎn)，加之老年骨質(zhì)疏松等因素，給臨床治療提出了一些難題。肱骨近端骨折的不愈合率并不高，但治療不當(dāng)常導(dǎo)致疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、患側(cè)上肢無(wú)力等功能障礙[1]。本文通過(guò)回顧1995年以來(lái)我們收治的37例肱骨近端骨折患者，探討治療肱骨近端骨折中出現(xiàn)的失誤及并發(fā)癥與醫(yī)源性因素之間的關(guān)系并提出相應(yīng)對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例中，男21例，女16例，年齡15～82歲，平均47.6歲。左側(cè)15例，右側(cè)22例，損傷原因：車禍傷18例，摔傷6例，軋?jiān)覀?例，火器傷5例，其他5例。共有9例并發(fā)肩關(guān)節(jié)脫位，2例合并臂叢神經(jīng)損傷。骨折類型按Neer(1970年)分類[1]，Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，Ⅲ型16例，Ⅳ型17例；1次手術(shù)25例，2次手術(shù)7例，3次手術(shù)4例，4次手術(shù)1例。固定材料：普通鋼板7例，三葉草鋼板9例，T型鋼板11例，克氏針4例，螺絲釘加鋼絲3例，LPHP 1例，其他2例。術(shù)后行X線檢查示：骨不愈合5例(其中內(nèi)固定鋼板折斷2例)，畸形愈合7例，感染4例。

1.2 再手術(shù)情況

（1）對(duì)傷口感染者控制感染，消滅創(chuàng)面，取感染病灶的分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。術(shù)后石膏或外固定架固定，全身應(yīng)用足量有效的抗生素，必要時(shí)結(jié)合局部抗生素持續(xù)灌注。傷口愈合3～6個(gè)月后再作進(jìn)一步處理。（2）對(duì)局部無(wú)感染或感染已控制的病例，取出失效的內(nèi)固定物，徹底消除骨折斷端間的瘢痕組織，矯正成角和旋轉(zhuǎn)畸形，咬除斷端硬化的骨質(zhì)，打通完全閉塞的髓腔。重新復(fù)位骨折端后再次行有效內(nèi)固定。肩關(guān)節(jié)融合術(shù)和人工肱骨頭假體置換各1例，單臂外固定架固定4例。對(duì)5例骨缺損者，行自體髂骨移植。2例肱骨頭缺血性壞死者行半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，1例發(fā)生肩峰撞擊綜合征行肩峰切除術(shù)后好轉(zhuǎn)。4例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)粘連，骨折愈合后行關(guān)節(jié)粘連松解，3例恢復(fù)滿意。（3）術(shù)后適時(shí)功能鍛煉，定期隨訪。術(shù)后石膏外固定，定期復(fù)查X線片了解骨折愈合情況并據(jù)此指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉。

2 結(jié)果

37例患者35例通過(guò)門(mén)診預(yù)約、復(fù)查X線片及查閱患者X線片檔案完成隨訪。隨訪時(shí)間8～36個(gè)月，平均19．6個(gè)月。療效評(píng)定采用百分療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采用Neer功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分[2]，該評(píng)分采用百分制評(píng)分表，疼痛35分，功能30分，運(yùn)動(dòng)限制25分，解剖復(fù)位10分。疼痛欄由病人填寫(xiě)，功能與運(yùn)動(dòng)限制由骨科醫(yī)師填寫(xiě)，解剖復(fù)位根據(jù)正位及穿胸位片由骨科醫(yī)師與放射科醫(yī)師討論共同填寫(xiě)。術(shù)后總評(píng)分優(yōu)(>90分)27例；良(80～89分)6例；可（70～79分）2例；差(70分以下)0例。本組優(yōu)良率為94．3％。無(wú)骨折移位、骨折不愈合或畸形愈合及內(nèi)固定松動(dòng)等情況發(fā)生。第1期醫(yī)源性因素對(duì)肱骨近端骨折療效的影響 方大標(biāo)，等

3 討論

通過(guò)對(duì)各種失誤及并發(fā)癥的原因分析，我們發(fā)現(xiàn)很多原因與醫(yī)源性因素有關(guān)，現(xiàn)就主要醫(yī)源性因素分析如下。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備不充分

在行肱骨近端骨折治療時(shí)，術(shù)前準(zhǔn)備非常重要。通過(guò)我們的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，一些失誤和并發(fā)癥是因?yàn)樾g(shù)前準(zhǔn)備不充分造成的。如術(shù)前未仔細(xì)閱讀X線片，對(duì)骨折的類型、骨的質(zhì)量，骨折片的幾何形態(tài)，選擇內(nèi)固定植入的位置以及預(yù)測(cè)骨折端復(fù)位后穩(wěn)定性估計(jì)不足等。待到切開(kāi)內(nèi)固定時(shí)，看到四分五裂的碎骨片和縱橫交錯(cuò)的骨折線才感棘手。還有對(duì)患者圍術(shù)期準(zhǔn)備不充分，導(dǎo)致手術(shù)療效欠佳甚至失敗。本組有一例因術(shù)前對(duì)糖尿病患者的血糖控制不理想草率行手術(shù)而致術(shù)后切口感染。故術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的骨折性質(zhì)、全身情況、應(yīng)急措施和術(shù)后應(yīng)如何指導(dǎo)功能活動(dòng)都要作出全面分析、準(zhǔn)確估計(jì)和策劃。做到有備無(wú)患，在出現(xiàn)各種意外情況時(shí)都能應(yīng)付自如。

3.2 術(shù)式選擇不當(dāng)

在治療過(guò)程中，術(shù)前應(yīng)充分考慮到個(gè)體差異，力求骨折達(dá)到良好復(fù)位和選擇合適內(nèi)固定方式；盡量骨膜下剝離，采用微創(chuàng)外科技術(shù)，避免粗暴操作，減少軟組織的再損傷和對(duì)血運(yùn)的影響，保證早期、正確功能鍛煉。治療肱骨近端骨折目前臨床常用的固定物有鋼板、針釘以及外固定系統(tǒng)，任何一種固定系統(tǒng)均有它的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證。鋼板類固定是使用較多的一種內(nèi)固定物，因其具有固定牢靠、術(shù)后可及早康復(fù)鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，但鋼板固定存在兩大不足，一是術(shù)中需較多剝離，醫(yī)源性再破壞嚴(yán)重，不利于功能恢復(fù)，二是固定物與骨質(zhì)接觸面積大，不利于骨折愈合。所以對(duì)于NeerⅠ、Ⅱ型類骨折采用針釘類物也能達(dá)到良好固定的，就沒(méi)必要采用鋼板類固定。張力帶鋼絲固定是目前研究最多，應(yīng)用最廣泛且大多數(shù)學(xué)者比較公認(rèn)的一種固定方法，這種固定方法的優(yōu)點(diǎn)是固定力度大、可早期活動(dòng)、較小的暴露即可完成手術(shù)、對(duì)肩袖及骨塊血供破壞小。而對(duì)嚴(yán)重的肱骨近端骨折，普通鋼板及釘針類常難以達(dá)到有效的復(fù)位固定，術(shù)后常借助外固定很長(zhǎng)一段時(shí)間，療效受到很大限制。本組2例選用的普通鋼板不當(dāng)，僅達(dá)到復(fù)位的目的，不能堅(jiān)強(qiáng)固定，無(wú)法進(jìn)行早期功能訓(xùn)練，體現(xiàn)不出內(nèi)固定的優(yōu)越性。1例選用克氏針固定NeerⅢ型骨折又未輔以有效的外固定，造成骨折延遲愈合或畸形愈合。而肱骨近端鎖定鋼板(locking proximal hlameral plate，LPHP)的鋼板與螺釘連為整體，通過(guò)鋼板與螺釘及螺釘與骨質(zhì)之間的相互固定使骨干與肱骨頭牢固相連，在放置過(guò)程中能根據(jù)骨面良好塑形，自鎖螺釘又較好地解決了肱骨頭為松質(zhì)骨的問(wèn)題，可以對(duì)嚴(yán)重的肱骨近端骨折作堅(jiān)強(qiáng)固定，為早期功能鍛煉提供了條件[3]。盡管隨著手術(shù)技術(shù)及內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，肱骨近端骨折外固定的應(yīng)用越來(lái)越少，但對(duì)于開(kāi)放性骨折，污染重或局部軟組織損傷重的患者，最好還是采用外固定技術(shù)以避免內(nèi)固定物植入引起感染。所以，在治療肱骨近端骨折時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、骨的質(zhì)量、骨折類型和部位而選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式。大、小結(jié)節(jié)骨折可選擇螺絲釘固定，肱骨外科頸骨折可選用三葉或T形鋼板，三、四部分骨折或肱骨頭骨折采用鎖定鋼板較好。另外老年人功能要求較低，術(shù)后恢復(fù)肌力的能力較差，有些中老年患者非手術(shù)治療有時(shí)可以獲得滿意的效果。這些患者可以采用某些微創(chuàng)技術(shù)，包括肩關(guān)節(jié)周圍小切口進(jìn)行復(fù)位和固定骨折而受益。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于那些肱骨頭缺少軟組織附著，或者技術(shù)上不可能重建的病例。對(duì)于肱骨近端Ⅳ型骨折的手術(shù)方案，目前爭(zhēng)議較大，有人主張行1期假體置換術(shù)，但假體置換術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限卻普遍存在。

3.3 手術(shù)操作技術(shù)問(wèn)題

肱骨近端骨折，螺釘需打入肱骨頭內(nèi)，肱骨頭常不需完全顯露。對(duì)于肱骨頭骨折因頭易旋轉(zhuǎn)不易固定，復(fù)位較困難。術(shù)中可將肱骨頭先鉆入一螺紋針，利用螺紋針杠桿轉(zhuǎn)動(dòng)，使肱骨頭復(fù)位，并控制轉(zhuǎn)動(dòng)，保持肱骨頭后傾150°。使骨折端達(dá)到或接近解剖復(fù)位。頭缺血壞死不僅受到骨折復(fù)位困難、骨折部位對(duì)肱骨頭血供影響大小這些因素制約，還與手術(shù)復(fù)位不夠好及操作不夠熟練有關(guān)，本組有2例患者因肱骨頭復(fù)位不佳，1例術(shù)后功能欠佳，1例術(shù)后出現(xiàn)頭壞死而施行了肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)中鋼板應(yīng)安置在前外側(cè)，鋼板上端不宜超過(guò)肱骨頭軟骨面及肱骨大結(jié)節(jié)上界，以免肩關(guān)節(jié)外展時(shí)，鋼板上端頂住肩峰，影響肩關(guān)節(jié)外展功能。同樣旋入肱骨頭之螺釘不宜越過(guò)肱骨頭軟骨面，以免影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，對(duì)于肱骨近端骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者，鋼板內(nèi)固定的同時(shí)植骨，以利骨折愈合。骨折復(fù)位過(guò)程中應(yīng)以肱二頭肌長(zhǎng)頭腱為標(biāo)志，恢復(fù)結(jié)節(jié)間溝平滑，置放內(nèi)固定物時(shí)應(yīng)避免阻礙肱二頭肌腱滑動(dòng)和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)而影響肩關(guān)節(jié)功能。本組3例原手術(shù)后粉碎性骨折復(fù)位不良，加上螺絲釘長(zhǎng)度不夠，導(dǎo)致骨折端移位和鋼板彎曲變形。1例選用普通鋼板時(shí)，肱骨頭骨折近端僅用了1枚螺絲釘加鋼絲固定，導(dǎo)致鋼絲斷裂和骨折不愈合。1例因釘孔大螺絲釘細(xì)而致骨折移位。2例開(kāi)放性損傷清創(chuàng)時(shí)碎骨片切除過(guò)多造成骨缺損，1例行第2次手術(shù)時(shí)已有骨缺損而未行植骨，由于骨折復(fù)位不良和間隙的存在引起骨折端穩(wěn)定性降低，固定不牢，大大增加了鋼板的應(yīng)力，導(dǎo)致骨折端旋轉(zhuǎn)和成角畸形，是內(nèi)固定物彎曲、斷裂的重要原因。此外，有1例螺釘誤入骨折線，使固定強(qiáng)度大大減低；還有1例因用手法強(qiáng)力矯正體內(nèi)異常彎曲的普通鋼板造成鋼板折斷及骨折端成角畸形。因此，Jihyang等[4]認(rèn)為肱骨近端復(fù)雜骨折的治療原則應(yīng)是：盡量減少軟組織剝離，避免造成肱骨頭缺血性壞死；適當(dāng)?shù)毓潭ㄌ峁┰缙诠钦塾系臈l件；修補(bǔ)好損傷的肩袖，力爭(zhēng)獲得最好的功能恢復(fù)。本組3例感染均為開(kāi)放性損傷清創(chuàng)不徹底所致。骨折感染后，局部炎癥使骨折端壞死吸收。對(duì)開(kāi)放性損傷應(yīng)嚴(yán)格遵循清創(chuàng)原則，不要隨意移除碎骨片，對(duì)軟組織條件不佳者，可采用皮瓣移植一期修復(fù)創(chuàng)面。

3.4 術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)不當(dāng)

肱骨近端骨折治療最主要的并發(fā)癥是肩關(guān)節(jié)粘連及其導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)外傷性僵直，適時(shí)妥當(dāng)?shù)脑缙诠δ苠憻捴陵P(guān)重要[5]。本組2例內(nèi)固定不牢又無(wú)外固定保護(hù)，過(guò)早開(kāi)始非限制性功能鍛煉，使螺絲釘松動(dòng)、退出，鋼板變形、折斷，骨折移位，形成假關(guān)節(jié)。因此，功能鍛煉應(yīng)根據(jù)骨折的分類、復(fù)位、固定情況及肩袖與關(guān)節(jié)囊的損傷情況，先輕后重、循序漸進(jìn)地進(jìn)行，絕不能盲目提倡早期負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后將注意事項(xiàng)詳細(xì)向患者交待，并定期復(fù)查X線片，避免過(guò)早過(guò)晚及不恰當(dāng)?shù)劐憻?。?nèi)固定確實(shí)者麻醉反應(yīng)消失后即可鼓勵(lì)患者患肢行非對(duì)抗阻力的活動(dòng)，首先是上臂肌肉的等長(zhǎng)收縮和腕關(guān)節(jié)以及遠(yuǎn)肢體的活動(dòng)，逐步過(guò)渡到肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)。

總之，手術(shù)只要操作規(guī)范，術(shù)式選擇恰當(dāng)，術(shù)前準(zhǔn)備完善，功能鍛煉正確及負(fù)重時(shí)間掌握適當(dāng)，就可以減少由于醫(yī)源性引起的各種并發(fā)癥，減低病殘率，提高手術(shù)療效。

參考文獻(xiàn)

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故鄉(xiāng)的元宵范文第3篇

說(shuō)起來(lái)，這家企業(yè)還很年輕，它成立于1993年。剛成立的時(shí)候，規(guī)模很小，“我們是從一兩臺(tái)機(jī)器起家，一步步做起來(lái)的?！毕愀鄹呖萍嫉南嚓P(guān)負(fù)責(zé)人這樣回顧企業(yè)的成長(zhǎng)?，F(xiàn)如今，這家企業(yè)在香港印刷圈中已有一席之地，年產(chǎn)值約4000萬(wàn)元人民幣，利潤(rùn)率約20%。

校園特色

香港高科技有限公司目前的業(yè)務(wù)主要有四大板塊：媒體宣傳、展覽工程、紀(jì)念禮品、印刷刊物，主業(yè)是印刷刊物。其中，最讓香港高科技人津津樂(lè)道的仍是他們的“校園特色”業(yè)務(wù)，在香港高科技的網(wǎng)絡(luò)主頁(yè)上，印刷設(shè)計(jì)解決成功案例一欄，“拔萃男書(shū)院”、“拔萃女書(shū)院”、“喇沙小學(xué)及中學(xué)”、“英皇書(shū)院”等學(xué)校赫然在列。據(jù)了解，這些學(xué)校還只是其中很少的一部分。

在香港，中小學(xué)校想讓學(xué)生、家長(zhǎng)更好地了解學(xué)校的環(huán)境、條件、師資、特色，多會(huì)制作校刊來(lái)代做宣傳；為讓學(xué)生更詳盡地知道學(xué)校的紀(jì)律要求、考試安排、放假時(shí)間，也會(huì)發(fā)給他們學(xué)生手冊(cè)代為教導(dǎo)；除此之外，還有其他形式的校園刊物。當(dāng)?shù)谝患覍W(xué)校拿著設(shè)計(jì)好的?？业较愀鄹呖萍加∷r(shí)，香港高科技的高層就從其中看到了商機(jī)，并準(zhǔn)確地判定這背后是一個(gè)不小的市場(chǎng)。

最初，香港高科技只是單純地承接校園宣傳品的印刷業(yè)務(wù)，后來(lái)在發(fā)展中，新的課題擺在了面前。雖然，有些學(xué)校的老師懂得校刊等印刷品的設(shè)計(jì)、排版，但更多的老師和學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此并不了解，他們希望香港高科技的印刷業(yè)務(wù)能夠向前端延展，將設(shè)計(jì)、排版等也包攬下來(lái)。香港高科技把握住了這次機(jī)遇，果斷地在深圳成立了一個(gè)全新的設(shè)計(jì)部門(mén)，幫助學(xué)校完成印刷品的設(shè)計(jì)工作?，F(xiàn)在這個(gè)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)已發(fā)展壯大，共有設(shè)計(jì)人員30人。

“量身定做”是香港高科技幫助學(xué)校完成校刊等印刷品設(shè)計(jì)時(shí)的第一準(zhǔn)則。學(xué)校都希望這些刊物能夠有自己的特色，突顯各自的個(gè)性和風(fēng)采。香港高科技的設(shè)計(jì)人員前期就會(huì)和學(xué)校的老師不斷地進(jìn)行溝通、調(diào)整直至最終確認(rèn)，這本書(shū)有多少頁(yè)、每頁(yè)的內(nèi)容是什么、怎樣才能簡(jiǎn)潔美觀又不落俗套……從來(lái)都是不厭其煩。“我們做出來(lái)的每一本印刷品的效果和感覺(jué)都是不一樣的，學(xué)校老師提出的意見(jiàn)和建議，設(shè)計(jì)人員會(huì)充分考慮，以期達(dá)到雙方滿意?！毕愀鄹呖萍级驴偨?jīng)理張智彥這樣說(shuō)。因?yàn)閭€(gè)性化的設(shè)計(jì)、精良的質(zhì)量，一傳十、十傳百，越來(lái)越多的學(xué)校將?？?、學(xué)生手冊(cè)等交由香港高科技完成。據(jù)了解，此類“校園業(yè)務(wù)”已經(jīng)占到了其總業(yè)務(wù)量的一半左右。

“校園業(yè)務(wù)”有其自身的特點(diǎn)和要求，除了突出個(gè)性化以外，“時(shí)間緊、任務(wù)重”也是一個(gè)顯著的特點(diǎn)。由于中小學(xué)開(kāi)學(xué)時(shí)間一致，因此該項(xiàng)業(yè)務(wù)都集中在7、8月份完成。“學(xué)校一般都是7月份開(kāi)始做這些刊物和手冊(cè)，老師們也需要時(shí)間一點(diǎn)點(diǎn)地策劃和修改，等到他們將內(nèi)容提交給我們，基本上就剩一周的時(shí)間。”張智彥說(shuō)。每到這兩個(gè)月，香港高科技都會(huì)提前把時(shí)間縝密地規(guī)劃好，從設(shè)計(jì)到生產(chǎn)，環(huán)環(huán)相扣，每一個(gè)步驟之間都盡量不留空閑的時(shí)間，保證緊湊快速地完成。“為了保證客戶滿意，我們?cè)谠O(shè)計(jì)的時(shí)候，一般都會(huì)制作兩到三個(gè)版本，可供他們挑選，盡管時(shí)間緊張，但絕不馬虎?！?/p>

鑒于每到這兩個(gè)月，員工都要加班加點(diǎn)才能將任務(wù)完成，香港高科技決定更換新設(shè)備，以提高生產(chǎn)效率。在2011年于上海召開(kāi)的全印展上，香港高科技前去參觀的高層邂逅了小森機(jī)器GL-440+ H-UV，免彎版APC自動(dòng)裝版裝置、節(jié)能又環(huán)保H-UV干燥系統(tǒng)、新型的KHS-AI人工智能自我學(xué)習(xí)調(diào)墨系統(tǒng)，這些都無(wú)疑證明了這款機(jī)器高超的印刷技藝水平。面對(duì)如此“耀眼”的設(shè)備，香港高科技的高層立即拍板預(yù)定了一臺(tái)，如今這臺(tái)機(jī)器已經(jīng)投入運(yùn)營(yíng)。

“這款機(jī)器的油墨晾干時(shí)間很短，加快了生產(chǎn)速度。比起之前的機(jī)器，GL-440+H-UV輕便許多，生產(chǎn)出來(lái)的產(chǎn)品色彩亮麗、效果上佳?！睆堉菑┨崞疬@款機(jī)器贊不絕口。不僅是香港高科技的員工，包括一些到印刷廠參觀的學(xué)校校長(zhǎng)、老師也對(duì)印刷質(zhì)量表示滿意。

內(nèi)外兼修

雖然香港高科技的“校園特色”業(yè)務(wù)做得風(fēng)生水起，但他們也在考慮，如何更好地將企業(yè)發(fā)展壯大?；谶@種想法，香港高科技成立了出版部，旨在拉通服務(wù)鏈條，即不僅能夠幫助客戶設(shè)計(jì)、排版、印刷，也能夠協(xié)助他們出版書(shū)籍?，F(xiàn)在出版業(yè)務(wù)在香港高科技整體業(yè)務(wù)中所占份額不多，卻是一個(gè)新興的培育點(diǎn)?！翱蛻粜枰木褪俏覀儜?yīng)該滿足的。拓展諸如出版、設(shè)計(jì)等前后端的業(yè)務(wù)，可以增強(qiáng)企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，降低業(yè)務(wù)單一的風(fēng)險(xiǎn)?！睆堉菑┻@樣解釋。

在未來(lái)印刷產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)和生產(chǎn)上，香港高科技提出要以環(huán)保為重。香港高科技于2011年分別取得ISO 14001和FSC認(rèn)證，ISO 14001是環(huán)境質(zhì)量管理方面的認(rèn)證，香港高科技通過(guò)認(rèn)證后，去年便制定了有限能源(水、電、紙等用品)的用量，將其安全排放、儲(chǔ)存及棄置進(jìn)行合理規(guī)劃，并為今年確立了目標(biāo)。不僅如此，公司還為此組織了一支管理團(tuán)隊(duì)，定期檢視流程，這樣做一方面節(jié)省了能源，另一方面也減省了不必要的開(kāi)銷，實(shí)現(xiàn)雙贏局面。FSC則是在印刷方面重視環(huán)保的新標(biāo)志，它鼓勵(lì)使用持續(xù)發(fā)展模式管理的林木，香港高科技重點(diǎn)確保了所使用的木材均來(lái)自優(yōu)質(zhì)管理的森林，寓環(huán)保于商業(yè)?！昂芏嗳藢?duì)印刷品的認(rèn)識(shí)不到位，認(rèn)為印刷是很不環(huán)保的行業(yè)，我們現(xiàn)在做的就是通過(guò)產(chǎn)品和實(shí)際行動(dòng)證明，印刷產(chǎn)品也是綠色產(chǎn)品?！毕愀鄹呖萍荚趯?shí)踐中認(rèn)識(shí)到，不只是原材料的選擇，在生產(chǎn)和管理的過(guò)程中也要全方位地做到環(huán)保。雖然現(xiàn)在主要客戶和合作伙伴都集中在香港，但香港高科技也在不斷地?cái)U(kuò)大業(yè)務(wù)圈，積極謀求與內(nèi)地出版社和印刷廠的合作。“無(wú)論是香港的還是未來(lái)內(nèi)地的合作伙伴，我們希望他們同樣持有正確的理念。如果他們的條件與我們的要求不符，我們寧愿放棄合作?！?/p>

故鄉(xiāng)的元宵范文第4篇

【關(guān)鍵詞】彈撥樂(lè)器;情操;教育改革;古箏選修課;傳統(tǒng)教學(xué)模式

1. 學(xué)校古箏選修課的重要性

箏是我國(guó)古老的民族樂(lè)器,它外型典雅,聲音優(yōu)雅高潔,細(xì)致綿長(zhǎng),是我國(guó)傳統(tǒng)民族樂(lè)器的重要組成部分。據(jù)史料記載,箏在春秋、戰(zhàn)國(guó)時(shí)期就在民間廣為流傳,到現(xiàn)在已經(jīng)有兩千五百多年的歷史。在彈奏古箏的時(shí)候,可以將彈撥者的心性陶冶,培養(yǎng)多元化的個(gè)人修養(yǎng)。古人典籍《樂(lè)記》篇中就說(shuō):“樂(lè)者,本于人心之感于物也。”南朝的鐘嶸也說(shuō):“氣之動(dòng)物,物之感人,故搖蕩性情,形之者舞詠?！?在另一方面,我國(guó)教育的指導(dǎo)思想依舊是全面素質(zhì)教育,而音樂(lè)教育正是全面素質(zhì)教育的重要組成部分,對(duì)于首選的古箏課更是可以讓學(xué)生培養(yǎng)出較高的文化品位、和諧的個(gè)性、人文精神和創(chuàng)造品質(zhì)等。在學(xué)習(xí)古箏的過(guò)程中,將古箏的歷史,古箏的演奏技巧、古箏的理論知識(shí)以及音樂(lè)的基本常識(shí)同時(shí)結(jié)合起來(lái),能加強(qiáng)藝術(shù)修養(yǎng),提高人文素質(zhì),拓寬知識(shí)層面,甚至對(duì)于學(xué)生的整個(gè)人生觀,價(jià)值觀都有著或多或少的影響。

2.高等師范院校古箏選修課的現(xiàn)狀

如今古箏選修課已經(jīng)成為高等師范院校非音樂(lè)專業(yè)的選修課,為的是培養(yǎng)學(xué)生清靜幽雅的心性,提高美的認(rèn)知,進(jìn)而提升整體的綜合素質(zhì)修養(yǎng)。然而在我所調(diào)查的一些高等師范院校中古箏選修課教學(xué)卻存在著一些問(wèn)題。

首先,學(xué)校無(wú)法提供一個(gè)專業(yè)的古箏學(xué)習(xí)場(chǎng)所,也無(wú)法提供相關(guān)的教學(xué)設(shè)備。在上課的時(shí)候,古箏的數(shù)量有限,有時(shí)候課堂上幾十個(gè)人只能圍繞幾臺(tái)古箏,然后只能看老師示范,不能親自去練習(xí),使得教學(xué)質(zhì)量無(wú)法提高。

其次,由于音樂(lè)師資的嚴(yán)重缺乏,講授古箏選修課的教師大多是由講授古箏主修課的教師擔(dān)任。很多教師只重視主修課的教學(xué)從不探討選修課的教學(xué)形式和授課方式,沿用講授主修課的形式來(lái)進(jìn)行選修課的教學(xué),缺乏針對(duì)性。一些古箏教師的培養(yǎng)目標(biāo)也不明確,古箏選修課既不要培養(yǎng)古箏演奏員,也無(wú)需將學(xué)生都培養(yǎng)成古箏教師,應(yīng)該在教學(xué)中有的放矢。

第三,古箏演奏技巧和古箏理論知識(shí)結(jié)合不緊密,很多學(xué)生只知道“勾、托、抹”等技巧,而不知古箏的歷史發(fā)展,流派,古箏名曲的創(chuàng)作背景等理論知識(shí),成為一個(gè)個(gè)機(jī)械彈琴者。

第四,老師在課本選定中,用的都是古箏專業(yè)的教科書(shū),理論知識(shí)太強(qiáng),讓學(xué)生覺(jué)得枯燥無(wú)味,提不起興趣。

3.分析成因

首先,對(duì)于整個(gè)大環(huán)境來(lái)說(shuō),學(xué)校對(duì)于古箏選修課不夠重視,認(rèn)為選修課不是專業(yè)課,不能意識(shí)到學(xué)習(xí)古箏與培養(yǎng)學(xué)生綜合修養(yǎng)與多元化能力相掛鉤。學(xué)校認(rèn)為只要將選修課內(nèi)容讓老師講完就行,不能與新課程標(biāo)準(zhǔn)的要求與實(shí)際課程相結(jié)合,使教學(xué)模式落后。

其次,老師無(wú)法認(rèn)識(shí)到自身教的課程對(duì)學(xué)生個(gè)人修養(yǎng)的重要性,只是認(rèn)為完成教學(xué)內(nèi)容就可以了,而忽視了在課堂中學(xué)生藝術(shù)修養(yǎng),道德情操,文化內(nèi)涵等方面的培養(yǎng)。加上學(xué)校學(xué)生兩方面的不重視,使老師自身教學(xué)興致也提不起來(lái)。

第三,學(xué)生主題沒(méi)有一個(gè)端正的心態(tài),認(rèn)為選修課只要敷衍過(guò)去就行,認(rèn)識(shí)不到古箏學(xué)習(xí)對(duì)于自身的修養(yǎng)的重要性。古箏選修課不只是一門(mén)樂(lè)器的學(xué)習(xí)的過(guò)程,也是提升個(gè)人的氣質(zhì)和文化內(nèi)涵的過(guò)程。

4.對(duì)于古箏選修課現(xiàn)狀的設(shè)想及具體實(shí)踐

首先我認(rèn)為學(xué)校應(yīng)該意識(shí)到古箏選修課的重要性,面對(duì)高等師范學(xué)校的學(xué)生,他們以后是一個(gè)個(gè)面對(duì)學(xué)生的“人師”,作為老師的自己,需要加強(qiáng)個(gè)人的綜合修養(yǎng)和文化內(nèi)涵。對(duì)于一門(mén)能夠提升個(gè)人素養(yǎng)的選修課,必然要重視起來(lái)。學(xué)校應(yīng)該投入資金去完善硬件設(shè)施上的缺陷,讓學(xué)生能夠有更好的條件去完成這門(mén)課程。

其次,音樂(lè)老師不應(yīng)該單純地為學(xué)生講解古箏專業(yè)知識(shí),而是在課堂中融合其他教育形式進(jìn)行教育,告訴學(xué)生為什么要學(xué)習(xí)這門(mén)課程,怎么樣去學(xué)習(xí)這門(mén)課程,讓學(xué)生去端正心態(tài),然后更好的實(shí)現(xiàn)教育內(nèi)容的講解。

第三,老師要在實(shí)際教學(xué)過(guò)程中,讓學(xué)生真正的去掌握古箏,而不是理論的灌輸。在上課過(guò)程中,要讓學(xué)生多接觸古箏,在打節(jié)奏視唱、找準(zhǔn)音區(qū)、雙手分解練習(xí)以及合理安排指法指序等方面去著重練習(xí),“百聞不如一見(jiàn)”,讓學(xué)生在實(shí)際過(guò)程中去彈撥,而不是憑空的理論講解。在教學(xué)中,通過(guò)多種教學(xué)形式來(lái)完善,比如說(shuō)以集體課為主,輔以小組課、個(gè)別公開(kāi)課,以及觀摩會(huì)、演奏會(huì)等。

第四,老師可以在多媒體設(shè)備上多播放一些有關(guān)于古箏演奏的視頻。比如我在課堂中經(jīng)常播放一些我國(guó)著名古箏演奏家演奏的視頻,《高山流水》,《漁舟唱晚》等。因?yàn)槲乙粋€(gè)人的水平總是有限的,我需要借助一些教學(xué)視頻輔助我的教學(xué)內(nèi)容,而且學(xué)生在觀看視頻的時(shí)候提高了學(xué)習(xí)的興趣,側(cè)面提高了教學(xué)質(zhì)量。

第五,由于琴得彈奏與人的感情是相通的,必須融入感情才能將樂(lè)曲的感情內(nèi)容表現(xiàn)出來(lái),達(dá)到“人琴合一”的效果。我在講解每個(gè)樂(lè)曲的時(shí)候,都會(huì)把樂(lè)曲的創(chuàng)作背景、風(fēng)格流派給學(xué)生講解,告訴他們要融入什么樣的感情,不能只是單純的彈奏樂(lè)曲,而是注重音樂(lè)的表現(xiàn)力。

總結(jié)

隨著箏藝事業(yè)的蓬勃發(fā)展,高等師范院校的學(xué)生學(xué)習(xí)古箏的人數(shù)與日俱增, 隨之出現(xiàn)的問(wèn)題也會(huì)不斷增加。因此如何改變傳統(tǒng)古箏的教學(xué)方法,加強(qiáng)對(duì)學(xué)生綜合藝術(shù)修養(yǎng),全面促進(jìn)學(xué)生的智育發(fā)展,塑造全面發(fā)展、適應(yīng)社會(huì)需求的高等師范院校的人才已經(jīng)是我們音樂(lè)教育工作者越來(lái)越值得考慮的問(wèn)題。

【參考文獻(xiàn)】

[1]張彤 高校古箏選修課教學(xué)需要重視的幾個(gè)基礎(chǔ)知識(shí)[J]藝術(shù)教育2006,(04)

[2]對(duì)高職高專音樂(lè)藝術(shù)素質(zhì)教育的思考 時(shí)茜 科技創(chuàng)新導(dǎo)報(bào)2007年第28期

故鄉(xiāng)的元宵范文第5篇

[關(guān)鍵詞] 肱骨遠(yuǎn)端全骺分離;療效;兒童

[中圖分類號(hào)] R68[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)06-116-03

Curative Efficacy of Child Distal Humeral Epiphysiolysis and Its Related Factors

WU Cong

The Second Affiliated Hospital of Northern Sichuan Medical College,Mianyang 621000,China

[Abstract] Objective To observe the curative efficacy of child distal humeral epiphysiolysis and its relevant factors. Methods A retrospective analysis was made of the data of 50 cases of child distal humeral epiphysiolysis in our hospital from 2000 to 2008,and the assessment of its curative efficacy was made by using Li Rensheng et al’s standards. Results In 12 cases of the manual reduction and plaster external fixation,the excellent rate was 66.7% and the elbow varus incidence was 42%,with the elbow varus maximum reaching 20°. In 10 cases of the closed reduction and Kirschner wire fixation,the excellent rate was 90% and the elbow varus incidence was 30%,with the elbow varus reaching 12°. In 28 cases of the open reduction and surgery,the excellent rate was 96.4% and the incidence of elbow varus was 11%,with the elbow varus maximum reaching only 10°.Conclusion The open reduction and Kirschner wire fixation for child distal humeral epiphysiolysis can reach the anatomic reduction,decrease the elbow varus occurrence,and maximize the recovery of the function of the involved limb.

[Key words] Distal humeral epiphysiolysis;Curative efficacy;Children

兒童肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離是發(fā)生在幼兒發(fā)育階段的一種特殊類型髁上骨折,多發(fā)生于3歲以下兒童,居兒童肱骨遠(yuǎn)端骨折首位(67.71%)[1],由于幼兒肘部骨骼多未骨化,誤診率極高。治療不當(dāng)可繼發(fā)肘內(nèi)外翻畸形和肘關(guān)節(jié)屈伸功能障礙。本院自2000年7月～2008年5月共收治50例肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離患兒,現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

50例中,男38例,女12例;年齡6個(gè)月～9歲,平均5歲;摔傷45例,交通傷3例,高處墜落傷2例。按Salter-Harris分型,Ⅰ型12例,Ⅱ型38例。

1.2治療方法

1.2.1手法復(fù)位石膏外固定本組患兒12例,以左側(cè)為例,患肢外展80°,兩名助手分別握住患肢上臂和前臂,進(jìn)行伸直對(duì)拉牽引,醫(yī)生雙手環(huán)抱肘部,用左手掌大魚(yú)際扣住骨折近端的橈側(cè),雙手用力按壓骨折片后,用雙手拇指頂住骨折遠(yuǎn)端的后側(cè),其余四指擠壓骨折近端的前側(cè),在雙手拇指推頂?shù)耐瑫r(shí),另一助手在持續(xù)牽引下逐漸屈肘90°,當(dāng)拇指推頂達(dá)到高峰時(shí),骨折復(fù)位。屈曲肘關(guān)節(jié)135°,前臂旋后位三角肌懸吊,石膏托固定。固定后密切觀察傷肢血液循環(huán)及石膏松緊度,做手指屈伸活動(dòng)。傷后3d、2周、4周復(fù)查X線。4周后拆除石膏進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。

1.2.2閉合復(fù)位克氏針固定本組10例。全麻或臂叢麻醉下進(jìn)行。復(fù)位方法同上,攝片確定后,助手將1枚直徑1.5mm的鋼針自肱骨外上髁最高點(diǎn)下方0.5cm處經(jīng)皮插入遠(yuǎn)折端骨質(zhì),向內(nèi)上方呈45°角進(jìn)針直突破近折端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)為止。自肱骨內(nèi)上髁稍下方插入克氏針,向外上進(jìn)針,突破近折端外側(cè)皮質(zhì)。透視下證實(shí)遠(yuǎn)折端無(wú)尺偏移位,鋼針固定部位準(zhǔn)確后,將鋼針剪短打彎留于皮外,敷料包扎針尾。石膏托固定于屈肘90°,前臂旋前位,頸腕帶懸吊患肢。術(shù)后鼓勵(lì)患兒主動(dòng)握拳活動(dòng)。7～10d后拍X線片復(fù)查1次,3周后拍X線片示骨折愈合后拔除內(nèi)固定鋼針,解除石膏托外固定鼓勵(lì)患兒主動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)。

1.2.3切開(kāi)復(fù)位克氏針固定本組28例,全麻或臂叢麻醉,選用肘外側(cè)、肘內(nèi)側(cè)或者肘內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路,顯露骨骺分離部位,顯露過(guò)程中盡量避免鈍性剝離,以免日后創(chuàng)面滲血血腫機(jī)化。同時(shí)應(yīng)盡量少剝離骨骺及干骨端軟組織,以免影響骨骺及骺板血運(yùn)。清除骨折端之間的淤血、碎骨片、嵌插的軟組織,以手指捏住骨折遠(yuǎn)端,將肘關(guān)節(jié)屈曲旋前,分離的骨骺即可復(fù)位。復(fù)位時(shí)以手指感覺(jué)骨端的前、后、內(nèi)、外側(cè)的連續(xù)線比較順滑,無(wú)間隙、臺(tái)階,遠(yuǎn)端整體有前傾的角度即可。選用細(xì)克氏針“順行”穿針交叉固定,自肱骨內(nèi)上髁、外上髁處穿入,達(dá)肱骨近端骨皮質(zhì)。檢查骨折端穩(wěn)定,沖洗、閉合切口。術(shù)后屈肘90°前臂旋前位石膏固定2周,拆除石膏,順序漸進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。拍片復(fù)查骨折愈合則拔除克氏針,繼續(xù)功能鍛煉。

2結(jié)果

全部病例50例,隨訪6個(gè)月～8年,平均40個(gè)月。骨折愈合時(shí)間3～6周,平均4.6周。據(jù)李稔生等[2]療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu):肘屈伸受限10°以內(nèi),肘內(nèi)翻5°以內(nèi);良:肘屈伸受限11°～20°,肘內(nèi)翻6°～10°;尚可:肘屈伸受限21°～30°,肘內(nèi)翻11°～15°;差:肘屈伸受限30°以上,肘內(nèi)翻15°以上,結(jié)果見(jiàn)表1。

手法復(fù)位石膏外固定組12例,優(yōu)良率66.7%,肘內(nèi)翻畸形5例,發(fā)生率41.6%,肘內(nèi)翻最大達(dá)20°;閉合復(fù)位克氏針固定組10例,優(yōu)良率90%,肘內(nèi)翻3例,發(fā)生率30.0%,其中1例肘內(nèi)翻12°;切開(kāi)復(fù)位手術(shù)組28例,優(yōu)良率為96.4%,肘內(nèi)翻3例,發(fā)生率10.7%,肘內(nèi)翻最大僅10°。無(wú)論保守與手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)基本正常。

3討論

肱骨遠(yuǎn)端全骺分離的治療目前存在爭(zhēng)議。傳統(tǒng)的經(jīng)典做法是手法復(fù)位外固定[3,4]。當(dāng)骺分離伴向內(nèi)側(cè)移位時(shí),其內(nèi)側(cè)仍有部分骨膜未全斷裂,理論上可利用這些軟組織進(jìn)行復(fù)位。實(shí)際上肱骨遠(yuǎn)端全骺分離在X線上只能見(jiàn)到很薄骨折片,所以在透視下很難看清。兒童軟組織嬌嫩、骨骼標(biāo)志觸摸不清楚,而且骨折位于關(guān)節(jié)部位,加上患兒欠配合,故手法整復(fù)難度較大,反復(fù)多次的手法整復(fù)加重了軟組織、神經(jīng)、血管、骨骺分離的斷面損傷,骨化性肌炎發(fā)生率升高,且導(dǎo)致骨生長(zhǎng)阻滯的可能性[5]。手法整復(fù)很難達(dá)到解剖復(fù)位,骨端的成角以及骨骺分離斷面間的淤血、碎屑、軟組織必然成為日后骨骺發(fā)育畸形的基礎(chǔ)。吉士俊[6]認(rèn)為骨橋形成的病理學(xué)基礎(chǔ)為纖維組織形成、血管侵入、骺板血運(yùn)屏障破壞。即使復(fù)位成功,如何能維持復(fù)位狀態(tài)?部分學(xué)者認(rèn)為復(fù)位后屈肘135°能有效地防止再移位,但本組治療未達(dá)到預(yù)期目標(biāo),發(fā)生肘內(nèi)翻率達(dá)41.6%,文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)50%。復(fù)位后位置不易穩(wěn)定是導(dǎo)致肘內(nèi)翻發(fā)生的重要因素。究其原因有以下幾個(gè)方面:①嬰幼兒皮下脂肪組織多,肢體外固定時(shí)夾板壓墊或石膏塑形多被松軟的脂肪組織所緩沖而外固定失敗。②其骨折多為尺側(cè)移位型,外側(cè)骨膜已斷,內(nèi)側(cè)骨膜完整,骨折復(fù)位后存在向內(nèi)側(cè)移位的骨膜彈性因素。③Salter II型骨折,其干骺端內(nèi)側(cè)三角骨塊的存在是造成骨折復(fù)位后不能保持解剖復(fù)位或橈偏、橈側(cè)嵌插的骨性阻礙因素。④患兒年齡小,好動(dòng),不配合治療,致使需要經(jīng)常調(diào)整的外固定不能保持有效性。

采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療,不失為外科治療的有效手段,能有效地維持復(fù)位狀態(tài)。本組閉合復(fù)位克氏針固定治療組療效明顯優(yōu)于非手術(shù)組。但在臨床工作中閉合復(fù)位的成功率較低,本組發(fā)生肘內(nèi)翻率仍高達(dá)30.0%。究其原因主要為閉合復(fù)位不佳,或穿針過(guò)程中發(fā)生再移位。

對(duì)于本病的治療,筆者主張切開(kāi)復(fù)位固定。肱骨遠(yuǎn)端全骺分離是骨骺骨折,復(fù)位要求達(dá)到解剖對(duì)位,以免造成發(fā)育障礙和肘內(nèi)翻畸形。手術(shù)治療能夠解剖復(fù)位,利于肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉,只要在手術(shù)過(guò)程中注意保護(hù)骨骺端的血運(yùn),可以得到骨骺的良好愈合,不影響其生長(zhǎng)發(fā)育。鋼針直徑1.5mm其穿越骺板的中央,只占據(jù)骺板的很少容積,即使產(chǎn)生了從骺板到干骺端的局部限制,對(duì)整個(gè)骺板的生長(zhǎng)潛力的影響是很少的,甚至完全沒(méi)有影響[7]。此類骨折發(fā)病年齡小,愈合時(shí)間快,手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行(24～48h之內(nèi))。手術(shù)入路采用肘外側(cè)、肘內(nèi)側(cè)或者肘內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路足可顯露清楚,避免后側(cè)入路切開(kāi)肱三頭肌腱影響日后功能鍛煉。骨骺復(fù)位過(guò)程中要輕柔操作,順勢(shì)牽引,不可粗暴操作,不可用器械撬撥骨骺,以免引起骺板的損傷致發(fā)育障礙。遠(yuǎn)端的骨膜等軟組織盡量少剝離,以免加重出血,破壞骨骺血運(yùn)。注意維持肱骨的攜帶角與前傾角。選用細(xì)克氏針固定,穿針時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲旋前,自肱骨內(nèi)上髁、外上髁處穿入,注意避免尺、橈神經(jīng)損傷。術(shù)后早期、正確的功能鍛煉也是必要的。

引發(fā)肘內(nèi)翻畸形主要包括兩方面的因素:一個(gè)是骨折本身移位造成的,特別是尺偏、旋轉(zhuǎn)移位,本組病例中,閉合復(fù)位骨折未能解剖對(duì)位的5例病例,全部出現(xiàn)了不同程度的肘內(nèi)翻畸形。另外一個(gè)因素就是骨骺損傷及血供障礙后造成的發(fā)育失恒,這是臨床上解剖復(fù)位仍出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形的原因。所以手術(shù)治療時(shí),選用的克氏針直徑以1.5mm為宜,以免加重骨骺的醫(yī)源性損傷。臨床結(jié)果表明,肱骨遠(yuǎn)端全骺分離造成的肘關(guān)節(jié)功能障礙與肱骨髁上骨折一樣,與骨折是否解剖對(duì)位沒(méi)有直接的因果關(guān)系,筆者認(rèn)為其功能障礙的產(chǎn)生與以下因素有關(guān):①反復(fù)多次復(fù)位,造成骨折周圍軟組織損傷加重,出血增多,瘢痕化嚴(yán)重,甚至出現(xiàn)骨化性肌炎。②外固定時(shí)間長(zhǎng),手術(shù)后不能及時(shí)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉以及鍛煉不當(dāng)。一般4周即可進(jìn)行主、被動(dòng)肘關(guān)節(jié)功能鍛煉,動(dòng)作輕柔,循序漸進(jìn),禁止粗暴操作而產(chǎn)生反作用。③手術(shù)實(shí)施過(guò)晚,局部出血過(guò)多且引流不徹底或?qū)λ毫严破鸬墓悄たp合不認(rèn)真,使骨化廣泛。④手術(shù)選用后側(cè)入路破壞了肱三頭肌的連續(xù)性。

[參考文獻(xiàn)]

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[4] Oh CW, Park BC, Ihn JC, et a1. Fracture separation of the distal humeral epiphysis in children younger then the old[J]. Journal of Pediatrlcs,2000,20(2):173-176.

[5] 曹豫江,李明,張德文,等. 切開(kāi)復(fù)位克氏針固定治療兒童嚴(yán)重型肱骨髁上骨折181例報(bào)道[J]. 重慶醫(yī)學(xué),2007,36(9):793.

[6] 吉士俊. 骨骺骺板損傷的病理生理[J]. 中華小兒外科雜志,1996,17(3):184-185.