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第一章總則

第一條新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。根據國家七部委《關于加快推進新型農村合作醫療試點工作的通知》（衛農衛發[**]13號）和《關于完善新型農村合作醫療統籌補償辦法的指導意見》（衛農衛發[**]253號）《**縣新型農村合作醫療實施辦法》等文件精神，結合我鄉實際，制定本實施辦法。

第二條建立新型農村合作醫療制度的指導思想是：以黨的**精神和三個代表重要思想為指導，全面貫徹落實科學發展觀，幫助農民抵御重大疾病風險，緩解農民因病致貧、因病返貧問題，提高農民健康水平。

第三條**年度我鄉實施新型農村合作醫療制度的目標是：覆蓋全鄉6個行政村，各村農業人口參合率原則上不低于90％。

第四條實施新型農村合作醫療制度應遵循以下原則：

1、縣級統籌原則。縣政府對全縣的新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）實行統一制度規范，基金統一籌集，統籌使用。采取農民個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。

2、農民自愿原則。農民以家庭為單位，按照戶籍所在地自愿參加新農合（以下簡稱參合）遵守有關規章制度、協議，履行繳費義務并享受新農合補償。

3、以收定支，保障適度，量入為出、收支平衡，實現可持續運行。

4、建立定期公示制度，實行公平、公正、公開，提高新農合運行的透明度。

第五條政府將新農合納入經濟社會發展總體規劃，作為農村社會保障體系和全面建設小康社會的重要內容。

第二章管理機構與職責

第六條鄉成立鄉新型農村合作醫療管理委員會。鄉長為主任，分管鄉長為副主任，財政、農經、民政、衛生等單位負責同志和農民代表為成員。下設辦公室，辦公室統一設在鄉人民政府，分管鄉長兼任辦公室主任。落實辦公經費和配備必要的辦公用具，落實1-2名專（兼）職工作人員，并將名單按要求報縣合管會備案。其主要職責：

1、負責宣傳新農合政策規定和實施辦法，組織發動農民積極參合；

2、在農民自愿的前提下，由鄉政府負責收取農民繳納的參合費用，鄉財政所負責具體業務工作，并及時將收繳的資金存入新農合基金專用賬戶；

3、負責向農民發放《**縣新型農村合作醫療就診證》等相關資料；

4、負責參合人員基礎資料收集、檔案建立、統計報表的編報工作；

5、協助辦理參合人員醫療費用補償，負責本轄區內參合農民補償情況的公示，并向各村提供相關信息，協助對定點醫療機構醫療服務的監管工作；

6、收集反饋農民對實施新農合的意見和建議；

7、指導村民委員會和村級新農合管理小組做好新農合日常相關管理和監督工作。

第七條村級成立新農合管理小組，選定一名村干為協管員。在縣、鄉新農合管理委員會的指導幫助下，協助做好宣傳工作，引導、動員、組織農民自覺參合，收取農民自籌資金，協助簽訂參合協議，收集、公示新農合相關信息，協助縣、鄉合管會對相關情況的調查。

第三章參合者的權利和義務

第八條本鄉范圍內農業戶口的農村常住居民均可參合。

第九條參合者享有下列權利：

1、享受本辦法規定范圍內的醫藥費用補償；

2、對新農合管理有知情、建議和監督等權利；

3、享受定點醫療機構提供安全、有效、便捷、經濟的醫療服務。

第十條參合者應履行下列義務:

1、按規定及時足額以戶為單位繳納參合資金；

2、自覺遵守本辦法及新農合各項規章制度；

3、服從新農合經辦機構的管理；

4、妥善保管《就診證》、《慢性病就診卡》、繳費票據等相關證件和資料，不得轉借和涂改；

5、對參合診療等相關情況有如實告知的義務。

第四章基金籌集與管理

第十一條新農合資金籌集由中央財政補助、省及地方財政配套、農民個人繳納等三部分組成。每人每年中央財政補助20元、省財政配套15元、縣財政配套5元、農民繳納10元，合計50元。

鄉政府、村委會在集體經濟和財力許可的情況下，應對新農合給予適當扶持。縣新農合基金專戶接受事業、企業單位、民間組織和個人捐贈款項。

第十二條農民以戶為單位參合，一年一籌資，當年有效啟動前繳費，中途不入也不退，家庭成員選擇性參合無效。

第十三條五保戶、低保戶二女結扎戶、參合個人繳費部分，由鄉民政辦、財政所統籌解決。

第十四條參合農民于每年11月底前繳納下一年度的參合費用，收取農民參合資金時需開具財政部門統一印制的專用票據，對已參合農戶，在其原有的合作醫療就診證上標明繳款金額和家庭賬戶金，并加蓋鄉合醫辦業務章后有效。家庭成員有變動的，在變更欄注明相關信息，并報縣合醫局核準，對新增的參合農戶，由鄉集中統一辦理，對已參合農戶若下年度不再參合，由鄉合醫辦負責收回《就診證》并交縣合醫局注銷。參合農民繳納參合費用后，從繳費次年1月1日起至12月31日享受新農合待遇，鼓勵即將分娩的預產期在下一年度的孕產婦提前為未出生的新生兒繳納參合資金。

第十五條鄉財政所應建立收費票據領取、使用、繳銷手續，并建立過渡戶臺賬，按規定將參合農民繳納的合作醫療資金集中繳存縣財政專戶。鄉合醫辦負責分村、組造冊，核實后上報參合農民電子花名冊。

第十六條新農合基金實行全縣統一管理，收支兩條線。縣財政部門設立新農合基金專戶，管理基金的收入和支出。縣合醫局在國有商業銀行設立支出專戶，任何單位和個人不得擠占和挪用新農合基金。鄉收繳的參合資金必須按時轉存縣新農合基金專戶。

第五章基金分配和使用

第十七條基金分配

1、建立風險基金。根據省財政廳、省衛生廳《關于建立新型農村合作醫療風險基金的通知》（財社[2004]1235號），為提高新農合抗風險能力，平抑風險隱患，確保基金平穩、健康、良性運行，按全縣年度籌集基金的10％提取風險金，由省財政廳專用帳戶管理。風險基金達到規定的規模后不再繼續提取。

2、建立大病統籌基金。用于支付參合農民因大病住院的醫療費用補償，慢性病的門診藥費補償和定點分娩的定額補償。

3、設立家庭帳戶。由農民每人每年繳納的10元資金中劃出5元，返回家庭帳戶。由家庭成員共同使用，可用于參合農民在鄉內門診醫藥費用的支出和住院費用的自付部分，也可用于住院醫療費用，可以滾存和繼承，但不得提取現金或沖抵下年度參合金。不得以代金券形式發放和使用家庭帳戶資金。

第十八條補償標準

1、住院醫療費用包括符合《**省新型農村合作醫療基本用藥目錄》的藥品費、手術費、材料費、住院費、治療費、護理費、檢查費等，補償標準按同級醫療機構只設一個補償比例，起付線以下自付（詳見下表）。同一參合者在同一參合年度二次以上住院不再另設起付線（并實行差額扣除），同年度內最高補償限額累計為2.6萬元。五保戶、低保戶住院采取零起付予以補償。

醫院類別

鄉鎮級

縣級

縣外及縣以上

起付線

100

300

500

補償比例

65％

50％

40％

每人每年累計最高補償額為2.6萬元，即補償封頂線。

對參合農民在縣個的醫療機構住院治療的，設定保底補償比（實際補償比），定點醫療機構保底補償比為20％，非定點醫療機構為15％。即在按照補償方案測算后，農民實際補償所得金額與醫療費用之比高于保底補償比，按照實際情況給予補償；若低于保底補償比則按照保底補償比給予補償。

2、慢性病門診藥費（指治療本慢性病的藥品費用）實行比例限額補償。本辦法所稱慢性病是指：1、高血壓Ⅱ期以上；2、心臟病伴心衰Ⅱ級以上；3、肝硬化失代償；4、飲食控制無效的糖尿病；5、經專科醫院確診的精神病；6結核病；7、再障；8、風濕類疾病（系統性紅斑狼瘡、硬皮病、自身免疫性功能障礙、類風濕致關節畸形、強直性脊柱炎）；9甲亢；10、器官移植術后的抗排異治療；11、慢性阻塞性肺氣腫；12、慢性肺心病。上述慢性病經縣新農合醫療專家組評審認定后，縣合醫局列入補償對象，發放《慢性病就診卡》，個人持卡在定點醫療機構就診發生的門診藥費按藥費的30％予以補償，最高補償額為2000無。

3、對各種惡性腫瘤門診放（化）療、腎衰透析門診病人按住院補償執行。

4、對入項肺結核參合患者憑縣疾控中心出具的診斷證明箱關材料，待療程全部結束后，定額補償200元。

5、住院分娩定額補償。參加新農合且符合計劃生育政策的育齡婦女，在取得母嬰保健技術服務執業許可證的定點醫療機構住院分娩，憑準生證和出生醫學證明，可享受定額補償，非剖官產（包括自然分娩、鉗夾、鍘切、胎頭吸引、產前產后子癇等）補助標準為每例200元，剖宮產每例400元。并發癥和合并癥住院治療納入住院補償。孕產婦住院分娩要先執行項目的定額補償政策，再由新農合基金按規定補償，累計所得補償不得超過基實際醫藥費用。

6、參合農民急診在門診檢查后隨即住院，當日門診檢查和住院治療費用納入住院醫藥費用當中。在住院期間因病情需要，到上級醫院進行檢查，其發生的檢查費用按在檢查醫院級別對應的補償比例計算，并列入補償范圍。

第十九條下列情況不屬于補償范圍：

（一）服務類項目：

掛號費、病歷工本費、出診費、院外會診費、自請特別護理費、特殊醫療服務費、各種賬單工本費等。

（二）非疾病治療項目類：

1、各種美容非功能性整容、矯形手術等，如重瞼術、隆乳術、割狐臭、矯形口吃、斜視、屈光不正、視力矯正、雀斑、粉刺、疣、痤瘡、色素沉著與脫發（含斑禿）、白發、脫痣、鞍鼻等；

2、各種預防、保健性的診療項目，如各種疫苗、預防接種、疾病普查普治、婚前體檢、旅游體驗、職業體檢、出境體檢等。

（三）設備及醫用材料類：

眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器、健腦器、皮（鋼）背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、賢托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅（或疾車）、畸形鞋墊、藥枕、熱敷袋、壓脈帶、輸液網、提睪帶、疝氣帶、護膝帶等器具。

（四）治療項目類：

1、前列腺敷生微波（射頻）治療、麻醉手術后鎮痛新技術（如鎮痛泵、止痛床）等診療項目；

2、鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤磁牙等診療項目；

3、各種不育不孕癥、性功能障礙的診療項目；

4、各地科研、教學、臨床驗證性的診療項目。

（五）醫療服務設施類：

1、就（轉）診交通費、急救車費、空調費、嬰兒保溫箱費以及水、電氣等費；

2、陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、中藥加工費、膳食費；

3、一次性生活物品費用；

4、住院床位費鄉（鎮）衛生院每床日高于10元部分，縣級醫院每床日高于15元部分，縣外最高不超過30元，重癥監護病床每床日高于60元部分。

（六）其他：

1、打架斗毆、自殺、自殘、犯罪行為、酗酒、戒毒、性傳播疾病、封建迷信或邪教活動等人為因素等造成的傷害；

2、出國及出境期間所發生的一切醫療費用；

3、因不接受預防接種所致疾病醫療費用；

4、交通事故、醫療事故以及其他責任事故引發的診療項目；

5、《**省新型農村合作醫療基本用藥目錄》外藥品費用和省物價部門規定不可收費的項目。

第二十條支付部分費用的檢查、診療、材料類項目（自付以外部分納住院統籌補償范圍）：

1、核磁共振成像裝置(MRI)、X─射線計算機體層攝影裝置（CT）、彩色B超、直接數字化攝影機攝片（DR）、24小時動態心電圖等自付40％；

2、體外震波碎石自付40％；

3、心臟起博器、人工關節、各種支架等材料國產自付50％，進口產品自付80％。

各類型鋼板、鈦板、髓內釘、顱骨替代品、各類型螺釘、脊柱釘棒系統、人工股骨頭、半髖、全髖、人工晶體、疝補片、吻合器、特殊導管材料國產自付40％，進口產品自付80％；

4、未盡部分參照《**省新型農村合作醫療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍》（皖衛農[**]128號）文件執行。

第六章補償報賬手續

第二十一條新農合用藥報銷范圍按照**省衛生廳編制的《**省新型農村合作醫療基本用藥目錄》執行。

第二十二條住院實行“統籌賬戶、醫院核報、統一結算、便民利民”的原則，各定點醫療機構確定專人辦理核算報賬業務，逐步實行微機網絡化管理。

1、參合農民在本縣定點醫療機構發生的住院費用和住院分娩費用采取先行預付，出院時與定點醫療機構直接結算的方式補償。參合農民辦理出院手續時，憑就診證、身份證或戶口簿、出院小結、專用處方、費用發票、費用清單到合作醫療費用結算窗口辦理補償手續，定點醫療機構當場進行審核并兌現補償金；

2、定點醫療機構于每月10日前，將上月出院參合對象的報銷材料及補償的電子報表經鄉合醫辦審核后報縣合醫局，縣合醫局對上報材料進行復核，于次月將復核結果通知定點醫療機構，并撥付補償金。經復核，對不符合新農合政策規定的補償費用，縣合醫局不予支付，該費用由定點醫療機構承擔；

3、縣外務工參合者及縣外就醫住院患者，在當地醫保機構或新農合經辦機構確定的定點醫療機構住院且符合本辦法規定補償范圍內的，在住院治療期間應電話告知鄉合醫辦或縣合醫局備案登記。出院后1個月之內，憑身份證或戶口簿、就診證、財政或稅務部門監制的醫療機構專用收據、費用清單、出院小結、定點醫療機構證明等材料辦理補償手續；

4縣外務工者及縣外就醫者，在申請補償時由戶籍所在地合醫辦先行登記核實后，到縣合醫局辦理結算兌付手續；

5參加新農合又同時參加商業保險的，必須提供保險參保單據及住院發票、費用清單、出院小結等材料的復印件，加蓋保險部門印章，方可予以補償，累計補償所得不得超過總醫藥費用。

第二十三條慢性病門診醫藥費用補償，僅限于門診的藥品費用。用藥必須在基本藥品目錄的范圍內。結算辦法是：由參合者先用現金墊付藥品費用，憑身份證或戶口簿、《慢性病就診卡》、《就診證》、專用處方或費用清單、費用發票、病歷等材料于每年6月或11月底，由當地合醫辦先行審核簽字，再到縣合醫局辦理補償手續。

第二十四條家庭賬戶按屬地管理原則，可以在定點醫療機構使用，也可以在村衛生室使用，使用后由定點醫療機構或村衛生室為參合農民先行墊付結算，并在《就診證》中核銷其家庭賬戶金，由病人或家屬簽字認可。

第二十五條鄉合醫辦以及定點醫療機構與縣合醫局之間要定期對賬，切實做到票據齊全，手續完備，賬賬相符、賬實相符。

第七章醫療服務和就診管理

第二十六條患者住院實行定點醫療制度。由縣合醫局經篩選后擇優確定，實行動態管理。縣合醫局與定點醫療機構簽訂醫療服務協議，明確雙方責任、義務、權益和違約處罰，以控制費用，提高服務質量。

第二十七條參合農民應遵守新家合名項規章制度。住院持《就診證》自主選擇縣內定點醫療機構。任何人不得將本戶《新型農村合作醫療就診證》或本人的《慢性病就診卡》轉借他人使用，不得授意醫護人員作假，不得私自涂改醫藥費收據、病歷、處方等。

第二十八條定點醫療機構對參合住院者要查驗證件、核對電子花名冊身份證或戶口簿，實行首診負責制，要因病施治，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、規范收費，嚴格控制自費藥品費用的比例，縣級醫療機構住院病人自費藥品平均比例不超過15％，鄉（鎮）醫療機構不超過10％。病人出院時確需帶藥鞏固治療的，帶藥劑量不得超過3天，慢性病不得超過7天。各定點醫療機構要公開收費項目和標準。定點醫療機構對參合患者的詳細費用清單或新農合專用處方，應交患者或其親屬簽名認可，否則，縣合醫局有權拒付醫療費用。

對慢性病門診病人的用藥，一律使用由縣合醫局統一監制印發的新農合專用雙聯處方。處方第一聯由醫療機構留存，第二聯由患者保管作為補償憑證。

第二十九條實行轉診制度，確需轉往縣級（含縣級）以上醫院診治者，須經定點醫療機構填寫轉診轉院審批表，并加蓋公章。

危重病人可先行轉診，但在7個有效工作日內需補辦轉診手續。

第三十條各定點醫療機構必須建立健全各項規章制度，科學控制醫療費用，努力改善服務態度，提高醫療服務能力，做到小病不出鄉，大病不出縣，為參合農民提供價廉、便捷、優質醫療服務。

第八章監督、評價與指導

第三十一條鄉合管會每年召開一次有農民代表參加的新農合管理專題會議；每年進行一次分村公示新農合資金籌集情況，并公示參合農民醫療費用報銷情況，以便接受農民監督和查詢。