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第一章總則

第一條未參加我市城鎮(zhèn)各種形式基本醫(yī)療保險的下列人員，均可依據本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

（一）各類中、小學校（包括小學、初中、高中、職業(yè)高中、學制在兩年以上的民辦中專及職業(yè)技能學校）的在校學生（含本市農村戶籍和非本市戶籍的在籍學生，不含參加新型農村合作醫(yī)療的學生），具有我市城鎮(zhèn)戶籍的嬰幼兒（不含出生28天以內的新生兒）、學齡前兒童及18周歲以下的非在校未成年人（以下簡稱未成年人）；

（二）具有我市城鎮(zhèn)戶籍的其他非從業(yè)居民。

第二條為進一步完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度，擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，結合我市實際，制定本辦法。

第三條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度應堅持以下原則：

（一）堅持個人繳費與財政補助相結合的原則；

（二）堅持以收定支、收支平衡的原則；

（三）堅持權利和義務相對等的原則；

（四）堅持低費率、廣覆蓋的原則；

（五）堅持保住院、保大病的原則。

第四條市勞動和社會保障行政部門主管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，市醫(yī)療保險經辦機構具體承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務。

第五條各鎮(zhèn)政府和市財政、人事、教育、民政、殘聯(lián)、統(tǒng)計、衛(wèi)生、藥監(jiān)、公安、審計等部門，應當按照法定職責，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關工作。

第六條各鎮(zhèn)政府所屬的勞動保障事務所和社區(qū)勞動保障工作站負責轄區(qū)內城鎮(zhèn)居民參保的登記、信息采集、證卡發(fā)放和政策宣傳、咨詢等服務工作。

第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員享有下列權利：

（一）享受本辦法規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇；

（二）享有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的知情權、建議權和監(jiān)督權等權利。

第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員承擔以下義務：

（一）及時、足額繳納參保費用；

（二）遵守醫(yī)療保險有關規(guī)定和定點醫(yī)院有關規(guī)章制度；

第二章城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費和補助

第九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費標準為：

1、未成年人。每人每年繳納130元，其中，個人繳納30元，政府補助100元；低保家庭及重度殘疾未成年人，個人繳納20元，政府補助110元。

2、成年居民。每人每年繳納430元，其中，個人繳納230元，政府補助200元；低保居民、重度殘疾居民及低收入家庭60周歲以上的老年居民個人繳納30元，政府補助400元。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金征繳數額隨本市經濟、社會事業(yè)發(fā)展和醫(yī)療費用水平的變化，適時調整。

第十條城鎮(zhèn)居民參保繳費后，在基本醫(yī)療保險待遇享受期內，退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，個人繳納的基本醫(yī)療保險費不予退還。

城鎮(zhèn)居民參保繳費后，不在基本醫(yī)療保險待遇享受期內，出國定居、參軍、升學（大學）、戶籍遷出本市及死亡的，退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，當年個人繳納的基本醫(yī)療保險費予以退還。

第三章城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇

第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不計算繳費年限，不建立個人帳戶，只享受住院和規(guī)定的特殊慢性病門診醫(yī)療保險待遇。暫不享受異地安置待遇。

第十二條參保居民可以持醫(yī)療保險經辦機構統(tǒng)一制發(fā)的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》到定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

參保人員患病住院發(fā)生的醫(yī)療費用報銷范圍按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用藥目錄、診療項目管理和醫(yī)療服務設施范圍等規(guī)定執(zhí)行。

第十三條參保居民因病情需要或本市醫(yī)療機構診療水平限制，需轉往外地治療的，其管理辦法及費用支付標準應按照《*市基本醫(yī)療保險轉診轉院管理規(guī)定》執(zhí)行。

第十四條參保居民患惡性腫瘤門診放化療、器官組織移植術后門診服抗排異藥物治療和需長期進行門診透析的相關費用，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

第十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用設立起付標準。在一個年度內，參保居民在定點醫(yī)療機構住院起付標準為：三級醫(yī)院每次300元、二級醫(yī)院每次200元，二級以下醫(yī)院每次100元，由個人自付。

中小學生按上述標準每檔降低50元執(zhí)行。

第十六條在一個年度內，參保居民累計發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的起付標準以上3萬元以下的醫(yī)療費用，按下列比例支付：

（一）中小學生：統(tǒng)籌基金支付80%，個人自負20%；

（二）其他居民：統(tǒng)籌基金支付65%，個人自負35%。

（三）參保居民在住院治療中使用乙類藥品的，先由本人自負20%，再按上述比例支付。

（四）心臟彩超、核磁共振、CT和ECT、體外震波碎石治療機、基本醫(yī)療保險規(guī)定單項費用100元以上項目的住院特殊檢查、特殊治療的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付50%，個人自負50%。

（五）參保居民患惡性腫瘤門診放化療、器官組織移植術后門診服抗排異藥物治療和需長期進行門診透析的符合規(guī)定的合理醫(yī)療費用,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付60%，個人自付40%。

第十七條參保人員發(fā)生下列醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予負擔：

（一）在非定點醫(yī)療機構住院的，但急診除外；

（二）在國外或者港、澳、臺地區(qū)治療的；

（三）打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒及違法犯罪的；

（四）交通事故、醫(yī)療事故或其它責任事故造成傷害的；

（五）生育和整形、美容的；

（六）意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用；

（七）其他不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的。

第四章城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理和基金監(jiān)督

第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理和基金監(jiān)督辦法參照《*市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》執(zhí)行。

第十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行單獨核算，單獨管理。

第二十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市財政補助資金列入財政預算。由于參保人數不足或突發(fā)重大疫情疾病造成醫(yī)療保險基金收不抵支時，由市財政承擔。

第五章法律責任

第二十一條參保居民有下列行為之一的，由市勞動和社會保障部門責令退還違規(guī)費用，并視情節(jié)輕重給予通報批評、暫停醫(yī)療保險待遇；構成犯罪的，移交司法機關追究法律責任：

（一）將本人《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》轉借他人使用的；

（二）用他人《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》冒名就醫(yī)的；

（三）私自涂改處方、費用單據，虛報冒領醫(yī)療保險基金的；

（四）利用《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》在定點醫(yī)療機構開出藥品進行非法倒賣的；

（五）其他騙取醫(yī)療保險待遇或者騙取醫(yī)療保險基金支出的行為。

第二十二條定點醫(yī)療機構有下列行為之一的，除追回已發(fā)生的違規(guī)費用，由市勞動和社會保障部門視情節(jié)輕重給予通報批評、限期整改、暫停定點資格及依法進行處罰。情節(jié)嚴重的，取消其醫(yī)療保險定點資格：

（一）為參保人員提供與所患疾病無關的檢查、治療和服務的；

（二）不按照規(guī)定開藥、搭車開藥或串換藥品的；

（三）無正當理由拒收參保患者住院治療的；

（四）不執(zhí)行藥品及醫(yī)療收費價格規(guī)定，擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費的；

（五）將非參保對象的醫(yī)療費或將非醫(yī)療保險支付范圍的費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍，騙取醫(yī)療保險基金的；

（六）采取掛床住院、分解住院等手段騙取醫(yī)療保險基金的；

（七）偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)療保險基金的；

（八）其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定騙取醫(yī)療保險基金的行為。

第二十三條社會保險經辦機構工作人員有下列情況之一的，由市勞動和社會保障行政主管部門責令改正，并給予行政處分；構成犯罪的，移交司法機關追究法律責任；

（一）貪污、挪用、騙取醫(yī)療保險基金的；

（二）違反規(guī)定審批和支付醫(yī)療保險待遇的；

（三）違反基金使用管理規(guī)定，造成基金損失的；

（四）利用職權和工作之便索賄、徇私舞弊、損公肥私的。

第二十四條市勞動和社會保障行政主管部門工作人員有下列情況之一的，由其上級主管部門或者監(jiān)察機關給予行政處分；構成犯罪的，移交司法機關追究法律責任：

（一）對舉報的違法行為不及時查處的；

（二）利用職權和工作之便索賄受賄、徇私舞弊的。

第六章附則

第二十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按年繳納。

每年1—10月的1—20日為基本醫(yī)療保險的繳費期，次年1月1日至12月31日為待遇享受期（在啟動當年繳費期內參保的，自繳費次月起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇）。

在繳納基本醫(yī)療保險費的同時應當一次性繳納大額醫(yī)療費用補助資金,參加大額醫(yī)療費用補助保險，享受大額醫(yī)療費用補助待遇。大額醫(yī)療費用補助資金未成年人每人每年80元，其他參保居民每人每年144元。大額醫(yī)療費用補助保險具體的支付標準及管理辦法按《*市人民政府關于印發(fā)*市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助管理暫行辦法的通知》的相關規(guī)定執(zhí)行。未成年人附加三萬元以內的意外傷害保險。

第二十六條2009年1月1日以后參保的人員，從本辦法施行之日起開始補繳基本醫(yī)療保險費，全額由參保人員承擔。補繳期間發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。

新生落戶嬰兒、與單位解除勞動關系的人員等新產生的城鎮(zhèn)居民在當年參保繳費的，次年享受基本醫(yī)療保險待遇，否則自產生之日起開始補繳醫(yī)療保險費，全額由參保人員承擔。補繳期間發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十七條參保居民每年應按規(guī)定時間辦理續(xù)保繳費手續(xù)。參保后中斷繳費的，應在下一年度繳費期內辦理續(xù)保手續(xù)，續(xù)保時必須補交中斷期費用，全額由居民承擔，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。欠費人員不得以新參保人員身份參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第二十八條參保居民具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的資格，可轉入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險，并按《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》及《*市靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險暫行辦法》的相關規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條各類學校的在校學生，由所在學校統(tǒng)一組織到醫(yī)療保險經辦機構辦理參保繳費手續(xù)。

符合參保條件的嬰幼兒、學齡前兒童、非在校未成年人及其他非從業(yè)居民以戶為單位，到戶籍所在社區(qū)的勞動保障事務所（站）辦理參保手續(xù)，并到指定銀行繳納基本醫(yī)療保險費。

享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障金的家庭成員及低收入家庭60周歲以上老年人參保時，還應提供民政部門的低保身份證明或低收入證明，并在每年年初進行身份確認。

重度殘疾居民參保時，還須提供殘聯(lián)部門確認的重度殘疾證明材料。

第三十條本辦法自之日起施行。

第三十一條本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。