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牙科手術(shù)范文第1篇

[關(guān)鍵詞] 心胸外科手術(shù)； 壓瘡防范； 表格

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-7210（2013）10（c）-0168-02

手術(shù)患者術(shù)中不能自主翻身，手術(shù)也可導(dǎo)致身體局部組織持續(xù)受壓，較易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。既往報(bào)道顯示[1-2]，術(shù)中壓瘡發(fā)生率為3%～5%，其中，心胸外科手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、患者體溫波動(dòng)大，且采取肋間隙入路常需保持側(cè)臥位，壓瘡發(fā)生率更高，壓瘡防范是手術(shù)室護(hù)士工作重點(diǎn)之一[3]。目前對于手術(shù)患者壓瘡評估和防范多憑手術(shù)室護(hù)士經(jīng)驗(yàn)，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）手術(shù)室于2012年自制了手術(shù)室壓瘡防范記錄表，主要目的為規(guī)范手術(shù)室壓瘡的評估和防范，而對于表格的使用是否可有效降低心胸外科手術(shù)壓瘡的發(fā)生率尚無研究，故本研究旨在分析使用我院自制的手術(shù)室壓瘡防范記錄表在心胸外科手術(shù)壓瘡防范中的作用。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究已通過我院倫理委員會審查，選取2012年7～12月我院心胸外科手術(shù)患者380例，年齡18～65歲，平均（41.2±7.4）歲；男206例，女174例；體重45～66 kg，平均（53±3.6）kg。所有患者術(shù)前均無低蛋白血癥、糖尿病，無皮膚破損和病變，無藥物依賴和藥物濫用史，體重指數(shù)（BMI）為20～24 kg/m2。將入選患者分為A、B兩組，每組190例，其中，平臥位正中入路90例，側(cè)臥位肋間隙入路100例。A、B兩組患者的年齡、姓名、體重等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。A組患者按照手術(shù)室壓瘡防范記錄表進(jìn)行壓瘡評估與防范，B組患者不使用手術(shù)室壓瘡防范記錄表。我院心胸外科專業(yè)組手術(shù)護(hù)士共18人，年齡24～46歲，平均（34.4±4.1）歲；女16人，男2人；職稱情況：護(hù)士2人，護(hù)師8人，主管護(hù)師8人；年資3～25年，平均（10.2±3.3）年；將我院心胸外科專業(yè)組手術(shù)護(hù)士隨機(jī)安排在A組或B組，兩組護(hù)士的年資、職稱等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)室壓瘡防范記錄表的制定

手術(shù)室壓瘡防范記錄表由手術(shù)基本信息、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估、壓瘡防范措施和術(shù)后壓瘡評估4個(gè)部分組成。

1.2.1 手術(shù)基本信息 包括患者病室床號、姓名、性別、住院號、年齡、體重、手術(shù)名稱、手術(shù)、手術(shù)間號、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、實(shí)際手術(shù)時(shí)間。

1.2.2 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估 包括壓瘡發(fā)生的各種高危因素：年齡≥65歲、術(shù)前生命體征不穩(wěn)定、術(shù)中體溫或血壓可能降低、極度消瘦、皮膚水腫、皮膚原發(fā)傷、術(shù)前長期臥床等。

1.2.3 壓瘡防范措施 根據(jù)壓瘡發(fā)生的高危因素，提供多種可有效預(yù)防壓瘡的干預(yù)措施：①按照手術(shù)安置原則和流程安置；②選擇合適的墊減輕接觸面壓力；③受壓部位皮膚保護(hù)；④床單位平整清潔，避免潮濕；⑤體溫監(jiān)測與管理；⑥保障組織有效灌注，維護(hù)術(shù)中血壓，合理液體輸注；⑦其他措施如避免術(shù)者對患者加壓、加強(qiáng)術(shù)中觀察、盡力縮短歇性解除局部壓迫等。

1.2.4 術(shù)后壓瘡評估 術(shù)后判斷是否有壓瘡發(fā)生，如有發(fā)生則詳細(xì)記錄發(fā)生部位、壓瘡級別及面積。

1.3 方法

術(shù)前1 d各巡回護(hù)士對手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前訪視。① A組：訪視時(shí)攜帶手術(shù)室壓瘡防范記錄表，根據(jù)表格內(nèi)容逐項(xiàng)評估患者發(fā)生壓瘡的高危因素，并制定壓瘡防范計(jì)劃，術(shù)中根據(jù)表格規(guī)定的壓瘡防范計(jì)劃采取壓瘡防范措施，并詳細(xì)填寫表格，術(shù)畢根據(jù)表格進(jìn)行皮膚壓瘡評估，所有發(fā)生壓瘡病例均作為不良事件進(jìn)行匯報(bào)，并對原因進(jìn)行分析，總結(jié)和學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。② B組：訪視時(shí)不攜帶手術(shù)室壓瘡防范記錄表，術(shù)前對手術(shù)室壓瘡防范記錄表的具體內(nèi)容不知曉，術(shù)中也不使用該表格，所有壓瘡防范措施均根據(jù)巡回護(hù)士自身工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，術(shù)畢進(jìn)行皮膚壓瘡評估。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

壓瘡分期參考NPUAP/EPUAP《2009壓瘡快速參考指南》，即分為6期：Ⅰ期表現(xiàn)為完整皮膚局部壓之不褪色的紅斑；Ⅱ期表現(xiàn)為部分真皮受損，表淺潰瘍、水皰或淤紫；Ⅲ期表現(xiàn)為全層皮膚缺失可見皮下脂肪層；Ⅳ期表現(xiàn)為全層皮膚缺失累及骨組織、筋膜和肌肉組織；無法分級：潰瘍完全覆蓋傷口無法判斷潰瘍深度；可疑深部受損：完整皮膚呈褐紫色或出現(xiàn)血性水皰，疼痛、硬結(jié)、潮濕、皮溫升高等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組中出現(xiàn)壓瘡1例，側(cè)臥位，Ⅰ期壓瘡，發(fā)生率為0.53%；B組出現(xiàn)壓瘡8例，其中，平臥位1例，Ⅰ期壓瘡；側(cè)臥位7例，Ⅰ期壓瘡4例，Ⅱ期壓瘡3例，發(fā)生率為4.21%。B組壓瘡總發(fā)生率高于A組（χ2=5.58，P = 0.018），B組側(cè)臥位壓瘡發(fā)生率高于A組（χ2=4.69，P = 0.030）。見表1。

3 討論

壓瘡原指由于局部組織受壓后血液循環(huán)障礙，組織持續(xù)缺血缺氧性壞死[4]，現(xiàn)更新為由于壓力、摩擦力或剪切力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷[5]。壓瘡定義的范圍增大，發(fā)生率較高。心胸外科手術(shù)難度較大、時(shí)間較長、多取側(cè)臥位，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)更高[6]。而一旦發(fā)生壓瘡，不僅使患者病情變復(fù)雜，延長住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用，也增加護(hù)士工作量，甚至引起醫(yī)療糾紛。壓瘡的愈合緩慢，護(hù)理不當(dāng)容易導(dǎo)致局部組織壞疽、骨髓炎、全身感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。因此，壓瘡的預(yù)防意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于治療。

壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表（RAS）中Braden量表被認(rèn)為是目前較理想的壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表[8]，并被廣泛應(yīng)用。但由于此表格對外科手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測效度低[9]，不適合手術(shù)室使用。當(dāng)前針對手術(shù)室的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防仍無權(quán)威的量表可供使用，通常僅憑手術(shù)室護(hù)士的工作經(jīng)驗(yàn)，使得手術(shù)室壓瘡防范缺乏規(guī)范，效果不理想，尤其是年輕護(hù)士，工作經(jīng)驗(yàn)不足，壓瘡危險(xiǎn)因素了解不多，對壓瘡的防范措施不熟悉，進(jìn)一步增加了手術(shù)壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。針對這種現(xiàn)狀我院于2012年制定了手術(shù)室壓瘡防范記錄表。

本研究中，A組使用手術(shù)室壓瘡防范記錄表后壓瘡發(fā)生率顯著降低，尤其是側(cè)臥位手術(shù)壓瘡的發(fā)生率明顯下降。通過手術(shù)室壓瘡防范記錄表對心胸外科手術(shù)中壓瘡高發(fā)因素進(jìn)行系統(tǒng)性評估并規(guī)范性預(yù)防，有效防止壓瘡的發(fā)生。本表設(shè)計(jì)簡潔明了，易于掌握和使用，手術(shù)壓瘡發(fā)生的高危因素和防范措施均明確列舉在表格中，即使是經(jīng)驗(yàn)不足的年輕護(hù)理人員也可以通過學(xué)習(xí)本表格，對壓瘡進(jìn)行有效的評估和干預(yù)。而且表格還設(shè)計(jì)術(shù)后評估環(huán)節(jié)，既有利于手術(shù)室護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，又有利于階段性的統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)出更優(yōu)方案，突破了對手術(shù)患者壓瘡評估和防范僅憑手術(shù)室護(hù)士個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的局限，提出明確的參考標(biāo)準(zhǔn)和防范規(guī)范，從而有效降低心胸外科手術(shù)患者的壓瘡發(fā)生率。

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牙科手術(shù)范文第2篇

氬氣刀是對生物組織進(jìn)行切割、凝血二者兼用的手術(shù)設(shè)備，近年來，由于它止血效果好、速度快，特別是用于腔鏡手術(shù)時(shí)效果顯著，對彌漫性滲血更能顯示它的優(yōu)勢。我院自2009年開始使用氬氣刀，用于外科手術(shù)，現(xiàn)將其使用及體會介紹如下：

1 臨床資料

我院使用德國制造,型號為APC-300氬氣刀。50例患者中：男性29例.女21例；年齡31-65歲.平均48歲。其中肝膽病人31例.胃腸道病人17例.胸科病人2例。這其中用于腔鏡手術(shù)29例。

2 使用方法

2.1 氬氣刀的組成:氬氣刀由主機(jī)、氬氣瓶、手術(shù)器、中性電極、腳踏開關(guān)、臺車部件組成。

2.2 操作方法

2.2.1 連接減壓閥、氬氣瓶、信號線和腳踏開關(guān)；連接負(fù)極板和高頻電纜，負(fù)極板要粘貼在病人肌肉豐厚的部位；接好氬氣手柄及無菌過濾器。

2.2.2 連接電源插頭，并打開機(jī)器電源開關(guān)；打開氬氣瓶閥門，檢查氣瓶充氣量，備好一個(gè)充滿的替換氣瓶。

2.2.3 把功能設(shè)置調(diào)整到所需要的模式，調(diào)節(jié)適合的電凝切割流量；接Pur（沖洗）鍵，用氬氣沖洗電極。

2.2.4 啟動(dòng)APC、踏壓腳踏開關(guān)或手動(dòng)開關(guān)；把電極置入工作區(qū)操作即可。

2.2.5 操作使用完畢，關(guān)閉所有設(shè)備開關(guān)，整理并清潔所有物品，設(shè)備歸位，臺上手術(shù)器等滅菌備用。

2.3 注意事項(xiàng)

2.3.1 對裝有心臟起搏器的病人使用前，應(yīng)向心臟病專家請教。

2.3.2 當(dāng)把APC用于體腔內(nèi)時(shí)，要絕對保證體腔內(nèi)的氣體壓力不過分上升；在腹腔鏡使用時(shí)，不要將氬氣流量設(shè)定過高，以防止氬氣進(jìn)入開放血管引起氣栓，并預(yù)防皮下氣腫。

2.3.3 用于呼吸系統(tǒng)手術(shù)時(shí)，避免氬氣與氧氣或其他可燃?xì)怏w混合，氬等離子氣體的高溫有可能使可燃物料起燃；在氣管、支氣管系統(tǒng)使用時(shí)，達(dá)到幾秒種以上，請為病人吸氧，避免病人窒息。既:輪流使用它們。

2.3.4 在內(nèi)窺鏡檢查中，在啟動(dòng)APC之前或操作中，一定要在直視下見到APC 電極末端，才能啟動(dòng)APC。

2.3.5 操作時(shí)，注意連接好高頻電纜，如果不是高頻電纜而是某個(gè)器械在CUT/COAG(切割/電凝)插座上，一旦使用腳踏開關(guān)將會啟動(dòng)該器械。

2.3.6 APC-300及其附件在清洗消毒滅菌時(shí)，不可使用可燃性或易爆制劑，如果一定要用時(shí)，必須在完全揮發(fā)后才能對APC-300及高頻電外科設(shè)備通電。

3 討論

外科手術(shù)中，創(chuàng)面出血，影響解剖層次，特別是組織炎癥、水腫、充血的病人，手術(shù)中出血過多，影響手術(shù)操作，增加了手術(shù)難度，加大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。用高頻電切及電凝，雖然有較好的凝血能力，但凝血時(shí)產(chǎn)生的高溫，易造成組織損傷，產(chǎn)生的煙霧也會影響術(shù)者操作。同時(shí)，形成的焦痂粘連在電極刀頭上，影響止血效果也延長了手術(shù)的時(shí)間。氬氣是一種性能穩(wěn)定，無毒無味，對人體無害的惰性氣體，當(dāng)氬氣刀的高頻電壓輸出電極凝血電流時(shí)，氬氣從電極根部噴孔噴出，在電極和出血?jiǎng)?chuàng)面之間形成氬氣流柱，在高頻高壓作用下，產(chǎn)生大量的氬氣離子。由于氬氣離子具有極好的導(dǎo)電性，使電極輸出凝血電流持續(xù)傳遞到出血?jiǎng)?chuàng)面，使其均勻凝血，產(chǎn)生較好的凝血效果。無論對點(diǎn)狀出血或者是大面積的出血，都均有非常好的止血效果。特別是棘手的大面積彌漫性滲血，氬氣刀更能突顯出它的優(yōu)勢。

和一般的高頻電刀相比，它的功效是凝血快而且均勻有效、熱損傷度小、止血效果可靠，具有無煙.無味.安全.創(chuàng)面愈合快等優(yōu)點(diǎn)[1]；而且大大降低了肌肉的顫動(dòng);手術(shù)后病人反應(yīng)較輕，減少了引流量，縮短了病人的恢復(fù)時(shí)間。所以，氬氣刀很值得在臨床手術(shù)中推廣應(yīng)用。

缺點(diǎn)：使用成本比高頻電刀高，氬氣更換不方便（目前我院需要自濟(jì)南充氬氣）。

牙科手術(shù)范文第3篇

【關(guān)鍵詞】婦科疾病高血壓護(hù)理老年

人口老齡化已成為一個(gè)重要的世界性社會問題，隨著社會經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，老年病人接受各種手術(shù)逐漸增多，其中一部分病人還有不同程度的高血壓，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)護(hù)理作為圍手術(shù)期治療的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也應(yīng)順應(yīng)此發(fā)展趨勢。本文總結(jié)了2011年～2012年6月49例婦科老年高血壓病人的手術(shù)護(hù)理體會，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

我院從2011年～2012年6月，接受60歲以上老年婦女婦科手術(shù)49例，年齡較大者為85歲，平均年齡71歲，其中子宮脫垂21例，子宮肌瘤9例，子宮內(nèi)膜癌11例，卵巢癌6例，其他2例。根據(jù)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，血壓SBP>140mmHg和DBP>90mmHg即診斷為高血壓。入院時(shí)輕度高血壓29例，中度高血壓17例，重度高血壓3例，入院前治療的40例，未治療的9例。

1.2手術(shù)方式

均為擇期手術(shù)，術(shù)式分別為經(jīng)腹或陰式全子宮切除術(shù)、經(jīng)腹全子宮加雙附件切除術(shù)和淋巴清掃術(shù)、腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)卵巢癌根治術(shù)、剖腹探查切除病灶術(shù)。

1.3結(jié)果 本組病人經(jīng)過精心護(hù)理與指導(dǎo)，49例病人圍手術(shù)期血壓控制穩(wěn)定，無心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1資料收集 入院正確測量和記錄血壓，對有高血壓病史或疑似高血壓病人，詢問高血壓起病時(shí)間，近期有無服藥史，服藥后效果；對初患高血壓病人予以高血壓知識相關(guān)宣教，完善檢查，了解身體器管功能情況。

2.1.2心理護(hù)理 老年病人術(shù)前均有不同程度緊張和恐懼，包括對手術(shù)的效果、安全及費(fèi)用等多方面的顧慮，而病人情緒是影響血壓波動(dòng)的一個(gè)因素。護(hù)理應(yīng)避免情緒波動(dòng)，耐心做好解釋工作，講解高血壓相關(guān)知識，指導(dǎo)病人要堅(jiān)持服藥，保持心情舒暢，鼓勵(lì)家人多探視、關(guān)心，使病人積極配合。

2.1.3使用降壓藥的護(hù)理 高血壓治療方案請心內(nèi)科醫(yī)生會診后制訂，但執(zhí)行治療方案對病人血壓的監(jiān)測必不可少，護(hù)士應(yīng)掌握血壓變化情況，注意降壓藥物的不良反應(yīng)，不能使血壓驟降和波動(dòng)幅度過大，收縮壓以控制在140～150mmHg，舒張壓控制在60～70mmHg為宜，為醫(yī)生制訂個(gè)體化治療方案提供依據(jù)。用藥期間監(jiān)測血壓并記錄，有異常報(bào)告醫(yī)生。

2.1.4休息及睡眠 保持環(huán)境安靜舒適，保證合理的休息及睡眠，必要時(shí)術(shù)前晚予以安定5mg口服。

2.1.5術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3天進(jìn)行陰道沖洗，術(shù)前2天流質(zhì)飲食，手術(shù)前一日晚、次日晨清潔灌腸。術(shù)晨病人未行床上活動(dòng)前進(jìn)行血壓測量，如有服降壓藥，半小時(shí)后復(fù)測血壓，有異常報(bào)告醫(yī)生。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理 根據(jù)麻醉和手術(shù)方案決定術(shù)后臥位。麻醉清醒前，去枕平臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，清醒后半臥位，降低腹部傷口的張力同時(shí)可使腹腔引流局限。術(shù)后密切觀察傷口有無流血及陰道出血情況，同時(shí)注意觀察引流的量，顏色并及時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.2.2密切觀察生命體征變化 心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心電圖、呼吸、血壓、血氧飽和度情況，注意觀察神志變化，備好搶救物品和藥品。隨時(shí)向醫(yī)生報(bào)告病情變化，按醫(yī)囑控制好血壓，血壓不能過高或過低，過高易引起腦血管意外，血壓過低，易引發(fā)腦梗死。根據(jù)術(shù)中失血情況給予輸液、補(bǔ)充血容量并控制輸液速度。必要時(shí)輸血以穩(wěn)定血壓，同時(shí)調(diào)整降壓藥物，防止因血壓過低、血流緩慢而發(fā)生腦梗死。

2.2.3疼痛護(hù)理 疼痛可引起機(jī)體各系統(tǒng)功能紊亂，疼痛會使病人煩躁，加上很多人因術(shù)前緊張，未能充分睡眠，必然導(dǎo)致術(shù)后血壓再次上升，所以高血壓病人術(shù)后止痛很重要，如按壓止痛泵效果不明顯，應(yīng)遵囑用止痛針，如肌注杜冷丁針。

2.2.4術(shù)后便秘預(yù)防 因術(shù)前后病人禁飲食，術(shù)后臥床，活動(dòng)減少，故常易出現(xiàn)便秘，而便秘會影響病人的血壓，所以術(shù)后要及時(shí)處理與預(yù)防便秘。鼓勵(lì)早期床上翻身，促進(jìn)腸蠕動(dòng)盡早恢復(fù)，指導(dǎo)病人清淡易消化的高蛋白、高維生素飲食，多飲水，多吃蔬菜水果。必要時(shí)服用一些緩瀉劑。本組病人無出現(xiàn)便秘癥狀，有利控制血壓的穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥發(fā)生。

2.3出院健康指導(dǎo) 遵醫(yī)囑按時(shí)服用降壓藥，控制血壓的穩(wěn)定。服用藥物的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)以配合治療等事項(xiàng)。指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，適當(dāng)鍛煉身體，注意預(yù)防各種感染，保持切口清潔干燥，保持會陰清潔，1月后門診復(fù)查，發(fā)放高血壓防治和婦科術(shù)后康復(fù)知識為內(nèi)容的健康教育冊子，鼓勵(lì)調(diào)整心態(tài)，增強(qiáng)康復(fù)信心。

3體會

高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、高脂血癥等是腦梗死發(fā)病的危險(xiǎn)因素，血壓過低、血流緩慢易引發(fā)腦梗死[1]，控制血壓，保持血壓的平穩(wěn)是預(yù)防腦血管意外的重要手段。婦科疾病并老年高血壓病人手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，通過全面評估病人，了解其健康需求，重視健康教育，正確指導(dǎo)術(shù)后活動(dòng)，預(yù)防術(shù)后便秘，消除病人的思想顧慮，減輕心理壓力，排除各種影響因素，可以有效地避免老年婦科疾病合并高血壓病病人圍手術(shù)期各種并發(fā)癥的發(fā)生，使病人早日康復(fù)。

牙科手術(shù)范文第4篇

關(guān)鍵詞：H.264；視頻壓縮；網(wǎng)絡(luò)授課系統(tǒng)

中圖分類號：GP37 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1673－1573（2012）01－0115-04

一、引言

網(wǎng)絡(luò)授課系統(tǒng)是集計(jì)算機(jī)技術(shù)、多媒體技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等多學(xué)科為一體的融合產(chǎn)物，為用戶提供了時(shí)間地點(diǎn)可分散、資源可共享的交互式學(xué)習(xí)方式，突破了傳統(tǒng)教學(xué)模式的“束縛”[1]。這種教學(xué)方式有助于提高學(xué)生的獨(dú)立探索和協(xié)同工作能力。網(wǎng)絡(luò)授課系統(tǒng)在今后的教學(xué)中必將作為一種全新的手段而被廣泛應(yīng)用，但當(dāng)前其仍然存在著一些不足：視頻數(shù)據(jù)流對網(wǎng)絡(luò)帶寬及實(shí)時(shí)性要求很高，而網(wǎng)絡(luò)的傳輸速率往往達(dá)不到要求，例如，對于分辨率為1 024×768、幀率為30fps的條件下，傳輸碼率要求為（1 024×768×3）×30×8≈540Mbps，并且還要傳輸控制命令、交流信息以及傳輸頭信息等，應(yīng)用以前的視頻壓縮算法達(dá)到的效果不是令人十分滿意，如果為了降低帶寬而采用了太大的壓縮比又會導(dǎo)致圖像的質(zhì)量不能滿足教學(xué)需求，而壓縮標(biāo)準(zhǔn)的出現(xiàn)很好地解決了這一問題。

以往的H.261、MPEG-2和MPEG-4等壓縮標(biāo)準(zhǔn)在網(wǎng)絡(luò)授課系統(tǒng)的視頻編碼中已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用。而由“國際電聯(lián)（ITU-T）”和“國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）”共同組建的聯(lián)合視頻組（JVT）公布的H.264標(biāo)準(zhǔn)，不僅具有良好的帶寬適應(yīng)性，還具有非常高的視頻壓縮率。在同等圖像質(zhì)量的條件下，H.264的壓縮比是MPEG-4的1.5倍～2倍，是H.263的大約1倍。在校園網(wǎng)傳輸所占的帶寬中，MPEG-1在25幀/s傳輸時(shí)需500kps帶寬，MPEG-4在25幀/s傳輸時(shí)需256kps帶寬，而H.264在25幀/s傳輸時(shí)只需125kps帶寬[2]。總之，應(yīng)用H.264標(biāo)準(zhǔn)不僅具有較大的壓縮比、降低了帶寬，同時(shí)仍具有流暢的高清晰畫面。

二、H.264視頻壓縮技術(shù)簡介

相對于以前的視頻編碼標(biāo)準(zhǔn)，H.264具有更高的編碼效率，更清晰的視頻畫面，更好的網(wǎng)絡(luò)適應(yīng)能力及容錯(cuò)功能等。它不僅包含一個(gè)規(guī)定視頻編碼算法的視頻編碼層（VCL，Video Coding Layer），還包括了一個(gè)規(guī)定網(wǎng)絡(luò)傳輸規(guī)范的網(wǎng)絡(luò)抽取層（NAL，Network Abatraction Layer）。VCL采取的編碼框架仍是傳統(tǒng)的混合編碼框架，但它采用多種新技術(shù)所產(chǎn)生的累積效果使編碼效率有了很大的提高。NAL主要是用來提供視頻數(shù)據(jù)的頭部信息，以適應(yīng)各種媒體的傳輸、存儲和支持VCL層的數(shù)據(jù)在不同網(wǎng)絡(luò)中的應(yīng)用，從而實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)友好性的任務(wù)。

H.264中采用了多種新的幀內(nèi)預(yù)測方法、可變尺寸塊的運(yùn)動(dòng)補(bǔ)償技術(shù)、多參考幀的運(yùn)動(dòng)補(bǔ)償技術(shù)、4×4整數(shù)變換技術(shù)、新的環(huán)路濾波技術(shù)、熵編碼等，這些技術(shù)使其在具有高壓縮比的同時(shí)還擁有高質(zhì)量和流暢的圖像。

（一）幀內(nèi)編碼

為了提高編碼效率，能夠更好地消除圖像的空間冗余，H.264的幀內(nèi)編碼采用幀內(nèi)預(yù)測模式。其原理主要依據(jù)圖像相鄰宏塊間的相關(guān)性，先通過己編碼的宏塊（尤其是當(dāng)前宏塊左邊和上邊的相鄰宏塊）來預(yù)測當(dāng)前宏塊得到預(yù)測值，如圖1所示（大寫字母代表鄰近已經(jīng)解碼重構(gòu)的參考像素，小寫字母表示待預(yù)測像素），然后將當(dāng)前宏塊與預(yù)測值作差，最后將差值進(jìn)行變換編碼。預(yù)測分為8×8色度塊、16×16亮度塊和4×4亮度塊三種模式。

4×4亮度塊幀內(nèi)預(yù)測模式包括：模式0（垂直預(yù)測），當(dāng)A、B、C、D在圖像內(nèi)，a、e、i、m像素的預(yù)測值為A；模式1（水平預(yù)測），當(dāng)J、K、L、M在圖像之內(nèi)，a、b、c、d 像素的預(yù)測值為J；模式2（DC系數(shù)預(yù)測），當(dāng)左邊和上邊像素都在圖像內(nèi)，是A、B、C、D、J、K、L、M這8個(gè)像素值的平均值。當(dāng)左邊和上邊像素只有一邊在圖像內(nèi)時(shí)，預(yù)測值為那一邊四像素的均值。當(dāng)左邊和上邊像素都不在圖像內(nèi)時(shí)，每個(gè)像素的預(yù)測值均為128；模式3和4是對角線方向，方向分別是朝向左下和右下；模式5、6、7和8分別是豎直偏右、水平偏下、豎直偏左和水平偏上方向上的預(yù)測。

8×8色度信號塊的預(yù)測模式包括：DC模式，當(dāng)A、B、J、K都不在幀內(nèi)時(shí)，有a=b=e=f=128；水平模式，當(dāng)只有J和K在幀內(nèi)時(shí)，a=b=（J+2）/4，e=f=（K+2）/4；垂直模式，當(dāng)只有A和B在幀內(nèi)，a=e=（A+2）/4，b=f=（B+2）/4；平面模式（Plane），當(dāng)A、B、J、K都在幀內(nèi)時(shí)，a=（A+J+2）/4，b=（B+2）/4，e=（K+2）/4，f=（B+K+2）/4。

當(dāng)圖像包含少量信息時(shí)，H.264采用16×l6亮度塊的幀內(nèi)預(yù)測，這種預(yù)測方式也分垂直模式、水平模式、DC模式、平面模式（Plane）四種。

（二）幀間編碼

1. 不同塊大小的幀間預(yù)測。H.264標(biāo)準(zhǔn)中進(jìn)行幀間預(yù)測的每個(gè)16×l6宏塊可分為8×16，16×8，8×8，8×4，4×8，4×4的小塊進(jìn)行編碼（見圖2）。這種靈活細(xì)致的劃分，更容易接近圖像中實(shí)際運(yùn)動(dòng)對象的形狀，大大提高了運(yùn)動(dòng)估計(jì)的精確度，從而對運(yùn)動(dòng)細(xì)節(jié)的處理和視覺效果的提高有很大的幫助。

2. 高精度的運(yùn)動(dòng)估計(jì)算法。H.264的運(yùn)動(dòng)估計(jì)可以達(dá)到1/4、1/8像素，它主要是通過插值來獲得像素值。其中1/2像素預(yù)測值由一個(gè)6抽頭濾波得到，1/4像素的預(yù)測值則由相鄰的整數(shù)像素和1/2像素的均值得出。因?yàn)?/8像素精度需采用大量的插值濾波器，且計(jì)算復(fù)雜度大大增加，故一般不考慮1/8像素精度運(yùn)動(dòng)矢量。

（三）多參考幀技術(shù)

H.264使用最多5個(gè)參考幀進(jìn)行幀間預(yù)測。與使用一個(gè)參考幀相比，使用5幀參考幀會節(jié)省約5%~10%的數(shù)據(jù)。P幀和B幀的參考圖像存儲在不同的緩沖區(qū)中，分為前向預(yù)測參考幀緩沖區(qū)和后向預(yù)測參考幀緩沖區(qū)，對其的存取和釋放采用的是先進(jìn)先出的模式。處理過程為：在參考幀緩沖區(qū)內(nèi)選取一個(gè)或多個(gè)預(yù)測信息，然后對預(yù)測信息作平均，已完成編碼的圖像存儲在參考幀緩沖區(qū)內(nèi)，最后將這些得到的多假設(shè)信息用作參考[3]。

多參考幀的使用不僅提高了編碼壓縮的效率，而且顯著增強(qiáng)了圖像傳輸?shù)娜蒎e(cuò)性，有效抑制了錯(cuò)誤的擴(kuò)散。但由于必須為增加的參考幀提供更多的內(nèi)存空間和增加索引值，這也就增加了系統(tǒng)在存儲和時(shí)間方面的開銷。

（四）熵編碼

H.264提供了兩種熵編碼模式：統(tǒng)一的變長編碼（UVLC）和基于內(nèi)容的自適應(yīng)二值算術(shù)編碼（CABAC）[4]。UVLC更為簡單，但效率低下且位率較高；CABAC效率很高，允許給每個(gè)字符分配非整數(shù)個(gè)比特，但實(shí)現(xiàn)較為復(fù)雜。兩者相比，在相同圖像質(zhì)量下編碼視頻信號使用CABAC將會使比特率降低10%～15%[5]。

三、網(wǎng)絡(luò)授課系統(tǒng)

網(wǎng)絡(luò)授課系統(tǒng)是一種利用網(wǎng)絡(luò)及多媒體技術(shù)，可以模擬課堂環(huán)境的新型教學(xué)模式，具有強(qiáng)大的教學(xué)能力和便捷的操作能力。此外，在校園內(nèi)開展網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，將極大地豐富網(wǎng)上教學(xué)資源。這些將更大限度地發(fā)揮計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)資源在教學(xué)中的作用，對蓬勃發(fā)展的網(wǎng)絡(luò)教育來說具有積極的推動(dòng)作用，是智能化校園必備的新型教學(xué)系統(tǒng)。

（一）系統(tǒng)設(shè)計(jì)

目前流行的多媒體網(wǎng)絡(luò)授課系統(tǒng)，根據(jù)設(shè)計(jì)原理和實(shí)現(xiàn)方式的不同可分為三類：純軟件方式、純硬件方式、軟硬件結(jié)合方式[6]。純軟件方式是指全部用軟件來實(shí)現(xiàn)的網(wǎng)絡(luò)授課系統(tǒng)。純硬件方式是指在電腦中安裝一塊帶有CPU的多媒體智能網(wǎng)卡，該網(wǎng)卡自行完成系統(tǒng)的控制處理任務(wù)，多媒體信號和控制信號都是由這專門的網(wǎng)卡獨(dú)立傳輸。軟硬件結(jié)合方式是通過在電腦中安裝一塊無CPU多媒體網(wǎng)卡，專門用于音視頻的傳輸，但鍵盤、鼠標(biāo)產(chǎn)生的控制處理任務(wù)都由軟件完成。軟硬混合模式綜合了純軟件和純硬件兩者的優(yōu)點(diǎn)，故選擇軟硬件結(jié)合方式進(jìn)行開發(fā)。

本文設(shè)計(jì)的網(wǎng)絡(luò)授課系統(tǒng)具有課程直播、互動(dòng)交流、網(wǎng)絡(luò)課件制作、COD課件點(diǎn)播、網(wǎng)絡(luò)考試、網(wǎng)絡(luò)簽到、點(diǎn)名和網(wǎng)絡(luò)答疑、批改作業(yè)的系統(tǒng)功能（見圖3）。互動(dòng)交流是指在授課過程中教師和學(xué)生之間可以進(jìn)行文字和聲音的交流。網(wǎng)絡(luò)考試是從題庫中隨機(jī)抽取各類型試題組成試卷。網(wǎng)絡(luò)簽到、點(diǎn)名可以檢查學(xué)生到課情況。網(wǎng)絡(luò)答疑、批改作業(yè)，學(xué)生可以將問題或作業(yè)提交給教師，教師將答復(fù)回復(fù)給學(xué)生。課程直播將教師的多媒體課件、講解實(shí)況和環(huán)境實(shí)況組合在一起，進(jìn)行同步的壓縮。系統(tǒng)將采集的視頻和聲音數(shù)據(jù)進(jìn)行壓縮后，對學(xué)生機(jī)進(jìn)行實(shí)時(shí)傳輸，從而達(dá)到實(shí)時(shí)多媒體通信的目的。因?yàn)榻處煓C(jī)的屏幕信息與教師的影像、聲音是同步傳輸?shù)模詫W(xué)生不僅可以看到教師的屏幕信息，而且可以看到聽到教師的面容、聲音。網(wǎng)絡(luò)課件制作是在直播過程中將壓縮的復(fù)合流錄制成一個(gè)文件，或分別錄制成多個(gè)文件，生成可編輯的視頻教學(xué)課件并存儲到服務(wù)器。課件點(diǎn)播COD（Courseware-On-Demand）是以同步播放的形式，將視頻、音頻等存放在服務(wù)器上的文件通過網(wǎng)絡(luò)傳送給學(xué)生，實(shí)現(xiàn)一個(gè)虛擬的網(wǎng)絡(luò)教室。本文以課程直播為例介紹H.264在授課系統(tǒng)中的應(yīng)用。

（二）課程直播

在教學(xué)中面授是非常重要的，但由于教師和教室的限制，使接受面授的學(xué)生受到限制。課程直播很好地解決了這一問題，它將主播教室的教學(xué)情景（包括教師的影像、聲音、教師機(jī)屏幕、計(jì)算機(jī)操作過程與鼠標(biāo)運(yùn)動(dòng)軌跡等）實(shí)時(shí)地向?qū)W生接收端進(jìn)行發(fā)送。教學(xué)過程中主播教室與任意接收端還可以進(jìn)行實(shí)時(shí)語音、文字交互，很好地模擬了上課環(huán)境。

經(jīng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，教師機(jī)屏幕的幀率為5fps~10fps時(shí)，即可滿足教學(xué)需求。由于課程視頻有它自身的特點(diǎn)，相鄰兩幀圖像往往只有小局部的差異，所以它們之間的相關(guān)性很高；教師機(jī)屏幕在一段時(shí)間內(nèi)可能不變，講課過程中有時(shí)也需要重復(fù)播放以前的幀。針對這些特性，利用H.264幀間編碼對不同塊大小的幀間預(yù)測和高精度的運(yùn)動(dòng)估計(jì)算法去除圖像幀間的相關(guān)性，使視頻壓縮，只需保存更小的運(yùn)動(dòng)矢量和殘差數(shù)據(jù)，這就在更大程度上降低了碼率，從而保證了畫面的清晰流暢；在教師機(jī)屏幕不變時(shí)，則利用H.264技術(shù)并不發(fā)送屏幕信息；多參考幀技術(shù)的應(yīng)用，在重復(fù)播放以前幀時(shí)，可以很好地提高編碼效率。

課程直播模塊包括以下幾部分，如圖4所示。將教師機(jī)屏幕圖像、教師影像和聲音采集后實(shí)時(shí)編碼成流，并將文件流發(fā)送到服務(wù)器，然后服務(wù)器將得到的文件流通過校園網(wǎng)發(fā)送給學(xué)生端，文件流在學(xué)生端進(jìn)行實(shí)時(shí)解碼、播放[2]。

采用H.264音視頻編解碼技術(shù)，對原始的音視頻信號進(jìn)行壓縮編碼并轉(zhuǎn)化為適合網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)膹?fù)合流，經(jīng)測試，視頻流暢且清晰。

四、結(jié)束語

本系統(tǒng)采用H.264視頻壓縮，有效地改善了網(wǎng)絡(luò)授課系統(tǒng)在視頻處理方面的性能。H.264的高壓縮比、高質(zhì)量圖像以及很好的網(wǎng)絡(luò)適應(yīng)性為網(wǎng)絡(luò)授課系統(tǒng)應(yīng)用提供了廣闊的平臺，使網(wǎng)絡(luò)教學(xué)更加生動(dòng)。雖然H.264的視頻解壓縮技術(shù)應(yīng)用在網(wǎng)絡(luò)授課系統(tǒng)中表現(xiàn)出了許多優(yōu)點(diǎn)，但也存在一些問題需要解決：如隨著教學(xué)規(guī)模的不斷擴(kuò)大，如何使教學(xué)系統(tǒng)支持更多的用戶同時(shí)在線學(xué)習(xí)，將成為網(wǎng)絡(luò)授課系統(tǒng)的一個(gè)關(guān)鍵問題，為此我們將繼續(xù)探索，不斷改進(jìn)。

參考文獻(xiàn)：

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［2］盧靜，周兵.多路嵌入式H.264視頻服務(wù)器的設(shè)計(jì)［J］.微計(jì)算機(jī)信息，2007，（35）.

［3］齊琳琳，向建勇.H.264視頻壓縮關(guān)鍵技術(shù)及其應(yīng)用前景［J］.電子科技，2005，（10）.

［4］曾文獻(xiàn)，李子會.三維視頻編碼技術(shù)研究［J］.硅谷，2011，（22）.

牙科手術(shù)范文第5篇

一、教學(xué)過程

恨據(jù)TIMSS 1999錄像報(bào)告分析，澳大利亞的課堂活動(dòng)主要有公共活動(dòng)和個(gè)人活動(dòng)兩種形式，公共活動(dòng)指教師或?qū)W生(一個(gè)或多個(gè))在課堂教學(xué)中表達(dá)自己對某一問題的看法；個(gè)人活動(dòng)指學(xué)生獨(dú)自活動(dòng)或多人進(jìn)行小組活動(dòng)，教師在教室巡回走動(dòng)，對學(xué)生個(gè)別指導(dǎo)或與學(xué)生討論問題，下面根據(jù)這兩仲課堂活動(dòng)同頤這節(jié)課的主要教學(xué)過程。

公共活動(dòng)：教師給出9個(gè)簡單計(jì)算問題，要求學(xué)生迅速寫出結(jié)果，教師念完題目后，在黑板上給出了答案，并針對學(xué)生出現(xiàn)的錯(cuò)誤作出分析，之后教師以講故事的形式提出一個(gè)新問題：一塊巧克力餅干中至少應(yīng)該有3片巧克力在里面，這才是正常的，如果烤6塊餅干，那么需要多少片巧克力才能保證每塊餅干中至少有3片巧克力?現(xiàn)在做一個(gè)模擬實(shí)驗(yàn)，使用骰子來模擬巧克力，骰子上面的數(shù)字為餅干中的巧克力片數(shù)，接下來，教師給學(xué)生分發(fā)學(xué)習(xí)單和骰子，

個(gè)人活動(dòng)：學(xué)生兩人一組開始操作，一人滾動(dòng)骰子，另一人在學(xué)習(xí)單中的“餅干”上記錄數(shù)字，教師提醒學(xué)生動(dòng)作快些，不要忘記得到的巧克力總教要保證每塊餅干中至少有3片巧克力，

公共活動(dòng)：各小組計(jì)并6塊餅干上的數(shù)字之和，教師把這些結(jié)果寫在黑板上，依次是：25，27，22，36，25，29，26，33，43，教師要求學(xué)生恨據(jù)這些數(shù)據(jù)，列一個(gè)頻數(shù)分布表，

個(gè)人活動(dòng)：當(dāng)學(xué)生獨(dú)立列頻數(shù)分布表時(shí)，教師在黑板上列出下面的表1，要求學(xué)生填寫相應(yīng)內(nèi)容。

公共活動(dòng)：教師讀出表中的欄目，學(xué)生填與數(shù)據(jù)，最后得到頻數(shù)為14，數(shù)據(jù)總和為428，然后，教師要求學(xué)生求出表示集中趨勢的三個(gè)數(shù)：平均數(shù)、中位數(shù)和眾數(shù)，

個(gè)人活動(dòng)：學(xué)生獨(dú)自在自己的本子上計(jì)算平均數(shù)、中位數(shù)和眾數(shù)，教師詢問學(xué)生是否有困難，