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在此之前,我進行了學前調查,關于12÷5,有不少孩子都是按照二年級學習的有余數除法的方法進行計算的,商2余2。仔細想來,孩子沒有錯啊,他們在用已有的知識解決問題。而今天的學習中,12÷5卻要得2.4了。我想必須和孩子說清兩個問題:一是為什么要這樣算,二是為什么可以這樣算。
一、用好情境,體會新知的價值
當學生說出自己的算法:
先讓學生觀察第一種算法:這樣算,對嗎?
學生:對的。
師:是的,這是我們以前學過的有余數的除法,不過,再結合題目中的問題,你覺得合適嗎?
學生:不合適,我去過超市,蘋果的單價怎么能說每千克2元余2元呢?
師:是的,這時,就需要我們將余下的2元繼續除下去。
……
當孩子的已有知識與新知發生矛盾時,不是簡單否定孩子已有的知識,而是結合情境,讓學生在解決實際問題的過程中,發現舊知的局限性,從而體會新知的價值。這樣學生就會在心理上作好同化與順應的準備,主動進行建構。
二、建立聯系,實現同化學習
當學生已探索了12÷5的計算方法,追問:就豎式計算而言,為什么我們以前只能算到商2余2,而今天我們卻可以將余數添0繼續除了呢?
生:因為我們以前沒有學過小數,所以算到余2就沒辦法再算下去了,而現在我們學習了小數,就可以根據小數的性質,添0繼續除。
師:也就是說,以前我們所認識的計數單位最小就是?
生:個!
師:而現在,我們還認識了比個還小的計數單位?
生:0.1!
師:當我們將余數2添0后,就變成了20個什么?
生:20個0.1了。
師:如果十分位上還有余數呢?
生:可以添0變成多少個0.01來算。
師:如果再有余數呢?
生:再添0繼續除。一直除下去,因為我們所能知道計數單位可以無限小。
……
在這一段的教學中,如果僅僅是讓學生通過比較發現“以前的除法是如果有余數,就用余數表示;而現在遇到有余數,要添0繼續除”。就會使以前的除法與現在的除法完全斷裂,使得小數除法這一新知在原有的數學認知結構中無法找到與之有密切聯系的適當知識,這時學生必須對原有數學認知結構進行改組,使之與新知識內容相適應,從而把它納入進去,構成順應學習。
事實上,今天所要學習的新知識小數除法,與認知結構已有的適當知識整數除法,本身就存在著固有的“非人為和實質性”的聯系,它們只是存在于不同的學習情境中,前者發生在認識了小數之后,而后者發生在認識小數之前。通過教師的引導,學生就能夠將兩者原有的聯系認識出來,建立起來,也就建立了“非人為和實質性”的聯系。這就是新知識在學生的認知結構中找到了生長點和固定點。這樣,當新的教學內容小數除法輸入以后,學生并不是消極地接受它們,而是利用已有的數學認知結構(與整數除法計算、計數單位等知識相關)對新知識內容進行改造,使新內容納入到原有的認知結構中,實現同化學習,與此同時,使原有認知結構得到分化和擴充。
教學反思
一、充分用好教材資源
1.引起學生對生活經驗的聯想
教材提供的情境常常源于學生的生活經驗,當它從生活中被抽象出來時,我們還要讓它還原到學生的生活中去,從而調動學生的經驗。如在這節課中,當教師引導學生“再結合題目中的問題,你覺得合適嗎?”學生想到了自己在超市的經歷,這樣很容易就會意識到已有知識對解決這個實際問題所存在的局限性。
2.情境不僅為了引入
教材提供的情境通常不是僅僅為了教學的引入,它在為形成概念、理解算理等方面發揮著重要的作用。比如今天這節課中,它能很好地幫助學生理解有余數的計算本身沒有錯,但卻不能解決這個實際問題了,學生自然而然產生了對新知學習的欲望。
二、為學生創造有意義的學習條件
1.激活學生認知結構中的“適當知識”
所謂適當知識,是指學生認知結構中已有的,與新知識存在某種聯系的那些知識。比如這節課中,對“單價”的理解、關于“計數單位”的知識、已掌握的整數除法的計算方法等都是與小數除法相聯系的適當知識。這些知識,有的可以是學生自覺激活的,有的要靠教師的引導來激活。
2.幫助學生建立“非人為和實質性的聯系”
要實現數學的有意義學習,要有在新舊知識間建立非人為和實質性聯系的傾向和愿望。數學新舊知識的這種非人為和實質性聯系,不是新知識在認知結構里登記一下就能自動建立的,必須要由學習者通過主動積極的思想活動努力去建構這種聯系,有意義學習才能發生。比如在這節課里,教師的一個追問“就豎式計算而言,為什么我們以前只能算到商2余2,而今天我們卻可以將余數添0繼續除了呢?”就引發了學生建立“非人為和實質性的聯系”的傾向。
【關鍵詞】 紫杉醇;順鉑;同步放化療;老年食管癌
Paclitaxel and cisplatin concurrent with radiotherapy and chemotherapy for elderly esophageal cancer
WU Chun-hua.Zhumadian town center People’s Hospital,Henan 463000,China
【Abstract】 Objective To explore the simultaneous release of paclitaxel and cisplatin chemotherapy in elderly esophageal carcinoma patients. Methods Retrospective analysis from June 2004 to June 2010 application of paclitaxel and cisplatin chemotherapy and Radiotherapy Treatment of 45 cases of older patients. Results All patients completed the first one course of chemotherapy, 3 patients did not complete the first two cycles of chemotherapy, due to:1 patient during treatment chest CT examinations showed lung metastasis, 2 patients refused; 8 patients with 2 cycles of chemotherapy reduction was mainly due to the blood system of grade Ⅲ toxicity, acute radiation esophagitis, and 1 before 2 cycles of chemotherapy reviewed serum creatinine higher than the upper limit of normal light, change the chemotherapy drugs cisplatin and carboplatin IV 1 d administration. Completion of radiation treatment planning of patients with a total of 41 cases. Conclusion Paclitaxel and cisplatin concurrent chemotherapy and radiotherapy in older patients is safe and effective.
【Key words】 Paclitaxel; Cisplatin; Concurrent chemoradiotherapy; Elderly esophageal cancer
食管癌是我國的常見惡性腫瘤之一,其中20%以上為老年患者。為了探討老年食管癌同步放化療的療效和安全性,作者于2004年6月至2010年6月應用紫杉醇聯合順鉑化療與放療同步治療老年食管癌患者45例,總結分析如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 本組為2004年6月至2010年6月本科收治的45例局限期老年食管癌患者,所有患者均為食管鱗癌,KPS均≥70分。主要合并疾?。焊哐獕翰?0例、慢性肺病10例、冠心病3例、糖尿病6例、甲狀腺功能低下2例。
1.2 納入標準 病理學證實的Ⅰ~Ⅳ期局限期非手術食管癌初治患者;年齡≥70歲,卡氏評分(KPS)≥70;預計生存期≥6個月;無嚴重的主要臟器功能障礙,血常規、肝、腎功能及心臟功能基本正常;對治療方案知情同意。
1.3 治療前分期 頭顱CT,腹盆腔B超或CT檢查排除其他重要臟器轉移。食管吞鋇攝片或透視確定食管腫瘤部位和長度。臨床分期采用UICC1997年食管癌國際TNM分期標準:T1期,腔內腫塊或輕度管壁增厚(≤5 mm);T2期,管壁增厚(5~10 mm),無外侵;T3期,管壁增厚(≥10 mm),無外侵;T4期,管壁增厚伴外侵。胸部CT上胸內淋巴結最大直徑≥10 mm被判斷N1,腹主動脈旁淋巴結最大直徑≥10 mm被判斷為轉移,鎖骨上轉移淋巴結需經細胞學證實,浸潤支氣管(T4)需經氣管鏡活檢證實。
1.4 放化療 放療:食管原發灶采用6MV X射線前后野(第1~4周)或兩側野照射(第5~7周),照射范圍為吞鋇透視下食管病變上下各擴4~5 cm,寬度參考CT掃描,病變左右各外擴1 cm,鎖骨上有轉移淋巴結者另設照射野,2.0Gy,1次/d,每周5 d,腫瘤劑量60Gy。食管癌放射治療劑量未作肺密度校正;化療方案:放療第1周給予紫杉醇135 mg/m.2,第1天,順鉑20 mg/m.2,第1~3天,在放療第4周重復第2個療程。劑量調整:治療期間出現Ⅱ級以上血液系統毒性,以及Ⅲ級或Ⅲ級以上的食管炎反應或體重較治療前減輕10%,放療暫停對癥處理直到毒副反應減輕。若出現Ⅲ級或Ⅲ級以上的血液系統毒性,第2個療程化療藥物減量30%,對于Ⅰ級以上的腎損害,第2個療程順鉑不用。
1.5 觀察指標 近期療效:放化療結束1個月后復查CT和食管吞鋇攝片進行評價。評價標準:完全緩解(CR)為食管吞鋇攝片未見腫瘤征象;部分緩解(PR)為食管吞鋇攝片提示可見腫瘤最大單徑縮小30%以上,且無新病灶出現;疾病進展(PD)為影像學檢查提示腫瘤最大單徑增大≥20%或出現新病灶;所有其他疾病歸為疾病穩定(SD);副反應:治療期間每周記錄KPS、血常規,并記錄早期毒副反應。
2 結果
2.1 治療情況 全部患者均完成第1個療程化療,3例患者未完成第2個療程化療,原因為:1例因治療期間胸部CT檢查提示肺轉移,2例拒絕;8例患者第2個療程化療減量,主要原因是Ⅲ級以上的血液系統毒性反應、急性放射性食管炎,1例第2個療程化療前復查血肌酐值輕度高于正常值上限,改化療藥物順鉑為卡鉑1 d靜脈給藥。完成放療計劃的患者共41例。
2.2 毒副反應 Ⅲ級以上毒副反應主要發生在血液系統、脫發以及放射性食管炎,急性毒副反應均可控制,無治療相關的死亡。7例患者在治療期間出現38.5℃的發熱反應,經檢查白細胞正常范圍,血培養陰性,胸部CT未見肺部感染征象及其他的系統感染征象,X線鋇餐造影排除食管瘺,給予抗生素和激素治療3~10 d,體溫均下降在37.5℃以下。
2.3 近期療效 41例患者可評估近期療效,影像學完全緩解率為6例,部分緩解率為8例,疾病穩定率24例,疾病進展率3例;41例患者放療結束時復查胃鏡+活檢,病理陰性率50%,病理殘存率50%,其中18%的患者病理提示僅見異型細胞。
2.4 生存情況 本組45例患者發生急性治療相關的毒副反應情況率94%。死亡36例,31例死于腫瘤的復發或轉移,2例死于腦血管意外,2例死于心血管意外,1例死于呼吸衰竭)。生存時間4~96個月,9例患者存活,3例患者生存時間均超過3年,6例患者生存時間超過5年。無瘤生存時間0~96個月,3、5年無瘤生存率分別為36%、19%。
3 討論
食管癌是我國的常見惡性腫瘤之一,其中20%以上為老年患者[1,2]。老年患者的組織器官均發生不同的退行性病變或器質性改變,機體的應激能力和抵抗力下降,以及常合并高血壓、糖尿病、心肺疾病等,老年食管癌患者臨床多采用單純的放療或化療,但70歲以上老年食管癌患者采用單純放療的5年生存率較低,單純化療的生存率更低。近年來食管癌采用根治性同步放、化療比單純放療具有生存優勢[3]。
紫杉醇通過阻止微蛋白的形成,抑制微管解聚,使有絲分裂停滯在G2/M期,而順鉑為細胞周期非特異性藥物,與細胞DNA交聯,使DNA損傷不能修復,紫杉醇與順鉑均具有放射增敏性,紫杉醇單用或與順鉑聯合治療復發或晚期食管癌患者的有效率為40%以上[4,5]。采用紫杉醇與順鉑同步放、化療,目的在于提高局控率的同時減少遠處轉移,治療失敗的主要原因是食管病變持續存在或局部區域復發以及遠處轉移。本組應用紫杉醇聯合順鉑同步放、化療治療老年食管癌45例,盡管大多患者伴有內科合病癥,仍有41例患者完成了整個同步放、化療方案,且3例患者生存時間超過3年,6例患者生存時間均超過5年,最長生存時間達到96個月,3、5年生存率分別為36%、19%。表明紫杉醇與順鉑同步化療聯合放療治療老年食管癌患者是安全、有效的。
參考文獻
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文章編號:1004-7484(2014)-02-0685-01
筆者通過采用紫杉醇聯合順鉑、5-氟尿嘧啶(5-FU)、亞葉酸鈣化療并同步放療治療晚期食管癌120例,臨床效果良好,現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2009年5月至2013年5月我科收治的食管癌患者120例,均經胃鏡檢查及病理檢查示:食管癌,按1997年國際抗癌聯盟(UICC)食管癌國際TNM分期標準為Ⅲa-Ⅳ期。其中男72例,女48例,年齡36-79歲,平均年齡55.2歲。進食梗阻感101例,進食困難者19例,癥狀持續1-9個月不等。上段食管癌23例,中段食管癌63例,食管下段癌34例;輕度貧血66例,中度貧血34例,重度貧血20;卡氏評分均>60分。將所有患者隨機分為單純放療組(RT組)和同步放化療組(RT+C組)各60例,其中2組患者的性別、年齡、卡氏評分、癌癥部位、發生癥狀的時間及TNM分期比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 治療方法 單純放療組(RT組)單純采用SL-15直線加速器10mVX線行放療。①食管上段癌:采用兩前斜野等中心照射,兩前斜野寬為4.5-5cm,野長為14-15cm,機架角約為60°,30°楔形板,90°等劑量曲線,對于腫瘤較大或有鎖骨上淋巴結轉移的患者,均采用鎖骨上加縱膈聯合照射野,前、后對穿照射36GY后,再行病變區域CT掃描,根據腫瘤縮小情況再采用分野的照射技術。②食管中、下段癌:先采用前、后對穿照射36GY后,行病變區域CT掃描,再根據腫瘤縮小情況,采用一前、兩后斜野中心照射,兩前、后野寬約為6cm,野長約為14cm,機架角約130°,根治放療總吸收劑量(DT)為60-70GY/6-7周,姑息放療總DT為50GY/5周。同步放化療組(RT+C組)在上述放療基礎上,同步行紫杉醇135-175mg/m2每3周1次靜脈滴注,每次靜脈滴注時間≥3h,并且化療第1天:順鉑20mg靜脈滴注,每天1次,連續第1-5天應用;5-FU500mg/m2,每次靜脈滴注時間≥3h,連續第1-5天應用;亞葉酸鈣針100mg,靜脈滴注,連續第1-5天應用;同時常規予以止吐藥物、保護胃黏膜、適當水化、及保護白細胞藥物等治療。
1.3 觀察指標及療效判定標準 治療過程中詳細觀察患者生命體征、臨床癥狀、體征的變化和胃腸道不良反應,每周一化驗血常規監測骨髓抑制情況,治療前后復查肝、腎功能、心電圖、胸部CT,并記錄腫瘤大小進行比較,治療結束后3個月評價療效和不良反應。同時參照實體瘤近期療效評價標準分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)、進展(PD),以CR+PR計算總有效率。化療不良反應評價參照世界衛生組織(WHO)抗腫瘤藥物急性及亞急性不良反應分級標準[1]分為0-Ⅳ級。
1.4 統計學方法 采用SPSS11.0軟件對數據進行統計分析。計數資料以率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。P
2 結 果
單純放療組(RT組)CR18例,其中鱗癌13例,腺癌5例;PR30例,其中鱗癌21例,腺癌9例;SD8例,腺癌6例,鱗腺混合癌2例;PD4例,腺癌3例,未分化癌1例。同步放化療組(RT+C組)CR38例,其中鱗癌25例,腺癌13例;PR20例,其中鱗癌16例,腺癌4例;SD2例,腺癌1例,鱗腺混合癌1例。RT+C組近期CR率、總有效率分別為60%、100%,高于RT組的36%、80%,差異均有統計學意義(P
3 討 論
在我國食管癌的病死率僅次于肺癌、肝癌、胃癌,位列第四[1]。本病好發于中老年人,男性多于女性,目前研究顯示其發生與下列因素有關:亞硝胺、真菌、營養不良、維生素缺乏、微量元素缺乏、吸煙、飲酒、不良飲食習慣等有關;病理類型分型為:鱗癌>腺癌>鱗腺混合癌>未分化癌。目前,早期食管癌以手術為主,術后給予放化療主,晚期食管癌喪失手術時機,此時同步放化療治療能提高晚期食管癌患者生存率。本文結果顯示,RT+C組近期CR率、總有效率分別為76%、100%,高于RT組的28%、61%,差異均有統計學意義(P
【摘要】 目的 探討放療同時順鉑增敏化療治療晚期宮頸癌的療效及臨床意義。方法 同期對比分析經放療加順鉑增敏化療20例和單純放療18例晚期宮頸癌患者近期療效及急性不良反應。結果 完全緩解率(CR):加增敏化療組70%,單純放療組50%。總有效率(CR+PR):加增敏化療組95.00%,單純放療組83.33%。輕中度腹瀉發生率:單放組38.89%,增敏化療組35.00%;尿路刺激癥狀發生率:單放組16.67%,增敏化療組20.00%;Ⅰ、Ⅱ度骨髓抑制發生率:單放組50.00%,增敏化療組55.00%。結論 放療同時順鉑增敏化療治療晚期宮頸癌近期療效好,急性不良反應差異無顯著性。
【關鍵詞】 宮頸癌;放射治療;化療
宮頸癌是最常見的女性生殖道惡性腫瘤,占女性生殖系統惡性腫瘤的半數以上,它嚴重威脅婦女的健康和生命。宮頸癌的首選療法是手術和放療,療效肯定?;熓侨硇灾委煼椒ǎm用于治療晚期病例。近年來,在治療宮頸癌中化療已成為有效的輔助治療,既可用于晚期病例或與手術、放療聯合應用,也可用于治療復發癌?;瘜W藥物能直接作用于腫瘤,有些藥物還能增強放療的生物效應[1]。筆者對2005年11月-2007年9月收治的晚期宮頸癌患者采用放療同時順鉑增敏化療的方法,進行隨機對照研究,觀察順鉑增敏放射治療晚期宮頸癌的近期療效及急性不良反應。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2005年11月-2007年9月我院共放射治療初診的晚期宮頸癌38例,治療前均經病理證實,隨機分為兩組,增敏化療組:20例,年齡36~69歲,中位年齡53歲。單純放療組:18例,年齡39~71歲,中位年齡55歲。兩組Karnofsky評分均在80分以上。臨床分期按國際婦產科聯合會(FIGO)標準分期。兩組臨床資料情況見表1。表1 增敏化療組與單純放療組臨床資料情況
1.2 治療方法 采用6MV直線加速器X線體外照射,先行全盆腔野對穿照射,上界在L5上緣,下界在閉孔下緣,側界為真骨盆外1cm,劑量DT 30~35Gy,然后中線擋鉛(寬4cm)對穿照射,劑量DT 15~25Gy,常規放療,2 Gy/F,5F/W,總劑量DT 45~55Gy。
腔內放療采用60Go近距離遙控后裝機,視腫瘤消退情況在體外照射開始2~3周進行,腔內放療當日停外照射1次,腔內照射每周1次,A點劑量為5~6 Gy/F,共計6~8次,A點總劑量30~42 Gy,治療時陰道填塞紗布盡量使施源器位于中平面以減少直腸和膀胱的受量。
增敏化療組在放療同時給予順鉑(PDD)30~40mg靜滴,每周末1次,直到放療結束。
1.3 近期療效及毒性反應評價 觀察兩組治療后腫瘤消退情況、腫瘤局部控制率及并發癥發生情況。放療后2個月依據婦科檢查及超聲結果評價近期療效,按WHO實體腫瘤療效評價標準分為:完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無變化(NC)和病情進展(PD)。治療中每周檢查血常規1~2次,并記錄消化道反應情況。毒性反應采用WHO 1981年統一分級標準,分為0度(無反應)、Ⅰ度(輕度反應)、Ⅱ度(中度可耐受)、Ⅲ度(重度不可耐受)、Ⅳ度(有嚴重并發癥)。
1.4 統計學方法 采用SPSS12.0統計分析軟件,χ2檢驗。
2 結果
2.1 近期療效 單純放療組腫瘤完全緩解率(CR)為50.00%(9/18),部分緩解率(PR)為33.33%(6/18),總有效率(CR+PR)為83.33%(15/18);增敏化療組CR為70.00%(14/20),PR為25.00%(5/20),CR+PR為95.00%(19/20),兩組完全緩解率、總有效率相比差異有顯著性(P
2.2 急性毒副反應 治療期間的毒副反應主要表現為消化道反應、尿路刺激癥狀及骨髓抑制,經積極對癥治療后不影響治療進行,兩組均無Ⅲ度以上毒副反應發生。輕中度腹瀉發生率:單放組為38.89%(7/18),增敏化療組為35.00%(7/20);尿路刺激癥狀發生率:單放組為16.67%(3/18),增敏化療組為20.00%(4/20);Ⅰ、Ⅱ度骨髓抑制發生率:單放組為50.00%(9/18),增敏化療組為55.00%(11/20)。統計學處理結果P>0.05,兩組差異無顯著性。
3 討論
根治性放療可用于各期宮頸癌根治性治療。用于早期宮頸癌治療的效果與手術治療效果相似,中、晚期放療效果則明顯優于手術治療的效果,但單純放療的療效仍不理想,Ⅲ期和Ⅳ期5年生存率分別為66.8%和18.6%[2]。放療增敏劑的研究是增加局部腫瘤控制,提高治愈率的重要途徑。許多試驗和臨床研究發現,順鉑不僅具有化療藥物之細胞毒作用,且有放射增敏效應,尤其是對乏氧腫瘤細胞[3~5]。有報道顯示,順鉑可以與細胞內的DNA結合形成鏈間或鏈內交聯,干擾DNA功能的發揮。放射線也可影響DNA,使DNA斷裂,干擾細胞內生化代謝過程。
另有臨床試驗結果顯示,以放射治療為主的宮頸癌患者,以順鉑為基礎的化療與放療同時進行,能明顯提高宮頸癌患者的生存率,降低病死率30%~50%。宮頸癌化療最有效及最常用的藥物是順鉑,該藥用于復發病例治療的總有效率為20%~30%,完全緩解率10%。而增敏化療以順鉑每周1次給藥的方法較受推崇。
本研究結果顯示,順鉑對宮頸癌具有一定的放射增敏作用,配合放療可增加療效,不良反應可以耐受。但因觀察時間短,長期療效有待進一步觀察。
參考文獻
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