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骨盆修復的最佳方法范文第1篇

【摘要】 目的 探討骨盆骨折病人的觀察與護理方法。 方法 通過對77例骨盆骨折病人病情的密切觀察，做好疼痛護理、心理護理、牽引的護理、基礎護理及各種并發癥的觀察與護理，指導康復鍛煉等措施。 結果 77例骨盆骨折病人預后較好。結論 骨盆骨折病人合并傷多，常伴有內臟損傷，通過嚴密觀察及精心護理就能有效地減輕病人的痛苦，挽救生命，降低死亡率和傷殘率。

【關鍵詞】 骨盆骨折;觀察;護理

骨盆骨折是骨科一種嚴重的創傷，除了局部腫脹、疼痛、功能障礙外，常伴有不同程度的休克，合并血管、神經、尿道、膀胱和女性生殖器的損傷等。病情變化迅速，病死率較高。因此一定要掌握正確的急救和病情觀察判斷，制定并實施行之有效的護理計劃和措施。

1 臨床資料

我病區從2008年1月至9月共收治77例骨盆骨折患者，年齡8～86歲，平均42.4歲，男性28例，女性49例，其中合并失血性休克7例，其他部位骨折2 1例，開放性軟組織傷21例，膀胱破裂2例，尿道斷裂3例，擠壓綜合征2例，腦外傷2例。入院后無死亡病例。根據骨盆骨折Tile分型，A型45例，均未手術：B型11例，手術4例;C型21例，全部手術治療。

2 觀察與護理

2.1 嚴密觀察病情 骨盆骨折的最主要死亡原因為失血性休克。骨盆為松質骨，本身出血較多，加以盆壁靜脈叢多且無靜脈瓣阻擋回流，以及中小動脈損傷，嚴重的骨盆骨折常伴有大量出血(1000ml以上)，病人可表現為輕度或重度休克，必須嚴密觀察病情變化，每小時測R、P、BP一次，嚴密觀察病人的面色、皮膚、粘膜變化。記錄尿量，觀察尿的顏色、性質，，及時發現異常，及時處理。有休克時首先迅速建立兩條靜脈通道，快速補液輸血，這在搶救失血性休克的病人中尤為重要。必要時給予氧氣吸入以保證充足的氧供應，及時做好電解質的測定以糾正電解質不平衡狀態。

2.2 疼痛的護理 搬運不當，過多翻身或過早活動下肢，使已骨折并失去穩定性的骨盆繼續錯位，增加損傷盆壁靜脈叢及盆腔血管的機會，且導致髂腰肌、臀肌收縮牽拉髂骨引起疼痛，故在搶救過程中全面評估疼痛的程度，盡量減少病人的搬動，避免引起疼痛性休克，運用談話等方法分散病人的注意力，并使病人掌握一些減輕疼痛的技巧及加強應對機制，疼痛難忍時遵醫囑給予止痛劑，以便能有效地控制疼痛，積極配合治療，以加快康復病程。

2.3 心理護理 一般骨盆骨折病情復雜，病人及家屬都要承受較重的心理負擔，病人大都存在恐懼、焦慮心理，鼓勵病人說出恐懼的原因，使其能夠區別現實與設想的顧慮對自身健康威脅的不同，并分析目前病情，讓患者正確面對現實，使病人心理上放心，解除思想顧慮，并告知家屬不要大聲訓斥病人或在病人面前表現出痛苦，以便使病人保持最佳的心理狀態配合治療及護理。

2.4 牽引的護理 本組患者C型21例全部予以手術治療，術前用1/5～1/3體重進行大重量牽引3～5天復位，牽引患者應嚴密觀察患肢血液循環及肢體活動情況，包括肢端皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動、毛細血管充盈等情況。若肢端皮膚顏色變深、溫度下降、足背動脈減弱，毛細血管充盈緩慢，被動活動引起劇痛，患者感覺肢體疼痛、麻木，說明發生血液循環障礙，應檢查牽引重量是否過大等，須及時報告醫生，對癥處理。牽引的重量應根據病情調節，不可隨意增減，并告知患者及家屬，不能擅自改變和重量。要始終維持牽引于正常狀態，保證牽引效果。長期臥床牽引，患者活動受限，生活自理能力下降，還會造成各種并發癥。護士應加強生活護理及心理疏導，預防各種并發癥。

2.5 做好基礎護理 每天早晚及餐后協助病人漱口，噴益口含漱液，有3例口腔潰瘍患者5天后潰瘍面愈合。病情基本穩定后，給予低脂、高維生素、高鐵、含水分多、清淡易消化的飲食，避免產氣多的食物，如：瘦肉、魚類、蝦、豆制品等。以利于骨折的修復和機體消耗的補充。對食欲不佳者，鼓勵少量多餐，以滿足機體的需要量。骨盆骨折因強迫和牽引術的治療，骨突處及受壓部位血液循環受阻易發生壓瘡，因此人院病人在不能保證有氣墊床時，應給予加厚棉褥，骶尾部給予貼康惠爾透明貼，每天溫水擦浴1次，做好個人衛生，保持床鋪清潔、干燥、平整。嚴格床旁交接班，檢查貼膜有無脫落及浸潤，教會病人自己按摩骶尾部，預防壓瘡的發生。每2h翻身一次，以免局部受壓時間過長，翻身變動要輕柔，保持平衡，移動患者時要囑患者與操作者密切配合，保持相互動力一致，且勿隨意搬動或變換患者的，以免骨折部位錯位、變形。

2.6 并發癥的觀察與護理 (1)膀胱及尿道損傷的觀察及護理：膀胱及尿道損傷是骨盆前環骨折常見的并發癥，當患者出現膀胱充盈，排尿困難，尿道口有血液滴出提示有尿道損傷。早期進行導尿并行留置導尿不僅有利于診斷，而且有利于損傷尿道的修復。對行膀胱造瘺與行留置導尿者術后保持導尿管通暢及造瘺口周圍皮膚和敷料干燥，引流管不可扭轉或折疊，以防止逆行感染。如出現引流不暢，用1/5000呋喃西林溶液沖洗，以防止血凝塊堵塞。一般術后14天拔除導尿管，同時保持會清潔干燥，特別是女性病人，每天會陰沖洗2次，男性病人每天消毒尿道外口1～2次，并鼓勵病人多飲水，預防泌尿系感染，本組2例膀胱破裂、3例尿道斷裂患者經泌尿外科會診，處理及時，護理得當，預后較好。(2)便秘：由于病人長期臥床，活動減少，腸蠕動減弱而發生便秘，因此應盡早說明預防便秘的重要性，發生便秘的原因及預防措施，指導和幫助病人適應床上排便，督促及時排便，養成良好的排便習慣。鼓勵病人床上活動，每天做收腹運動4～5次，每次3～5分鐘，經常用雙手食、中、無名指重疊順結腸走向在腹壁上做環形按摩，以刺激腸蠕動，利于排便，必要時給予緩瀉劑。(3)預防肺部感染：骨盆骨折病人臥床時間長，應鼓勵病人有效的咳嗽及咳痰，咳嗽是一種清除肺內痰液的反射性防衛動作。須向病人講明咳嗽的意義，指導協助病人進行有效咳嗽。對痰液粘稠不易咳出時可行霧化吸入2次/日，以稀釋痰液有利于痰液的引流和排出。

2.7 康復護理 傷后早期上肢活動鍛煉心肺功能，練習股四頭肌的收縮，踝關節的背伸和跖屈，足趾的伸曲等活動，并經常按摩局部肢體，以保持肌力，預防關節僵硬。術后盡早在床上進行髖、膝關節的屈伸活動，功能鍛煉應根據病人的總體情況，由被動運動過渡到主動運動，范圍可由小到大，由淺到深、由單關節到多關節、由床上到床下，先易后難，循序漸進。

3 體 會

骨盆骨折是指盆壁的一處或多處連續性中斷，骨盆骨折損傷時常合并嚴重的并發癥，如出血性創傷性休克，尿道損傷，膀胱破裂，腹膜后血腫，直腸破裂，神經損傷等。因此，對此類患者，護士要密切觀察病情變化，掌握搶救時機，救治生命;熟悉各種并發癥的癥狀，體征，熟練掌握各種護理技能，積極配合醫生的診療工作，細致做好治療及護理，及時調整護理措施，使患者早日康復。

骨盆修復的最佳方法范文第2篇

1資料

劉 ×，男，7歲，就診日期：1997年10月。主訴：左髖關節疼痛6個月。患兒于1997年3月不慎跌倒后左髖關節疼痛，4月于當地醫院拍骨盆X片、CT片確診：左股骨頭缺血性壞死。入院查體：跛行，左側“4”字試驗陽性，左側髖關節功能：直腿抬高95°，屈曲90°，外展30°，內收20°，內旋20°，外旋25°，后伸10°，總和185°。1997年6月骨盆X線片示：左側股骨頭骨骺呈扁平狀，密度增高，中間可見低密度灶，干骺端密度尚均勻，關節間隙尚可，髖臼邊緣密度增高。入院診斷：左側股骨頭缺血性壞死。于1997年10月～1998年1月、1998年4月～1998年8月、1999年5月～1999年7月3次住院治療。

2方法

住院采用中西醫綜合治療方案：①扶雙拐避免下肢負重，功能康復鍛煉。②活血化瘀中藥（活血健骨片，4片，3/d，口服）。③中草藥浴療1次/d，中草藥熏 1次/d。④金葡液注射，400 U，2 ml/次，股骨頭骨膜下注射，1次/周，7次為一療程，可連續注射。⑤下肢按摩，1次/d。⑥髖關節電腦中頻脈沖治療，1次/d。

3結果（圖1～圖4）

1999年7月查體：無跛行，左側“4”字試驗陰性，左側髖關節功能：直腿抬高95°，屈曲120°，外展40°，內收30°，內旋35°，外旋45°，后伸15°，總和275°。治療時間2年，股骨頭壞死癥狀消失，2008年患者上高中，學習生活正常。

4討論

小兒股骨頭缺血性壞死病治療目的在于減輕臨床癥狀、改善髖關節功能、預防病變進行性加重，使股骨頭能獲得良好的包容，獲得生物學塑形而恢復原有的形狀，防止股骨頭畸形，繼發退行性關節炎。

活血化瘀藥物的藥理共性是：①擴張血管，防止血液凝固或抑制血小板黏附和聚集，預防血栓形成。②增加纖維蛋白溶解活性，促進血栓溶解。③改善血液流變性的異常，防止血液“濃”、“黏”、“聚”的出現。④抑制血小板黏附作用、聚集作用、釋放作用。⑤可促進毛細血管的再生，激活成骨細胞的分化增殖，加速骨組織修復的作用[2]。

金葡液為金黃色葡萄球菌的代謝產物，其主要成分由蛋白質、多肽、18種氨基酸和凝固酶組成，經證實具有促進骨骼發育作用，是一種典型的超級抗原(SAg)，在免疫應答中能刺激人體中T細胞的增殖，使之產生大量細胞因子（如IFN、TNF、IL-1和IL-2等）和細胞毒，能促進組織有絲分裂，使堿性磷酸酶增加，毛細血管增生、擴張，從而改善供應及局部的軟組織新代謝。通過多種生物活分子，如酶和生長因子等協同作用，調節人體機能，使人體被“激發”處于最佳狀態，促進骨折區大量微血管增生，促進細胞周圍及本身血運增加，從而提供豐富的營養物質，激活骨細胞代謝，加速新骨形成[3]。臨床應用金葡液注射液治療兒童股骨頭缺血性壞死，因該藥含有的多種生物活性物質在注射后引發局部無菌性炎癥反應，而介導炎癥的主要細胞是巨噬細胞。巨噬細胞分泌的腫瘤生長因子(TNP)和炎癥中的成纖維生長因子(PGF)均是強有力的血管生長因子，能促進局部毛細血管生長，增加血流量，改善股骨頭缺血障礙和新骨的生成。

拄拐杖的目的是為了支持身體的平衡和髖關節活動，應用拐杖支持部分負重，減輕患髖的負荷，是減輕癥狀，延緩股骨頭結構損害的最好措施，為保護性負重，是最低限度的干預性治療。拐杖通過一個較長的杠桿力臂，拐杖著地時產生的推力可代替髖關節的壓力，降低股骨頭的負荷力。在股骨頭缺血性壞死的血供重建期（再生修復期），是防止股骨頭壓縮，發生蕈狀變形極為重要的和最有效的方法。

髖關節活動主要是“搖筋骨、動肢節以行氣血”，使心血管系統作出的支持反應，通過血液再分配，改善血流量，使活動的肌肉比“靜息”肌肉增加4～5倍血流量。髖關節反復活動，可促使缺血區側支循環形成，對促進股骨頭壞死病變修復、髖關節功能的恢復是一種有效的輔助治療方法。值得注意的是進行髖關節活動要患兒及家長耐心配合，主動進行髖關節內旋、外旋、內收、外展和屈曲運動等康復功能鍛煉，循序漸進，活動幅度由小到大，次數由少到多，時間由短到長，動靜結合。有助于改善血運和防止關節活動障礙，促進功能恢復。

通過減輕下肢負重，功能鍛煉，在中藥內服和外用的基礎上，加用股骨頭骨膜下注射金葡液等中西醫綜合治療，明顯縮短治療時間，加快了治愈時間，從而減少了股骨頭畸形和后期的退行性骨關節炎。

參考文獻

1劉利君，彭明惺.兒童股骨頭缺血性壞死的治療[J].臨 床小兒外科雜志，2004，3(5):376

2鄧愛民.兒童股骨頭缺血性壞死的早期診斷與處理[J].中華醫學研究雜志，2006，6(10)：1112-1114

骨盆修復的最佳方法范文第3篇

[關鍵詞] 腰椎間盤突出癥； 牽引； 骨痛散； 功能鍛煉

[中圖分類號] R247.9[文獻標識碼] B[文章編號] 1005-0515（2011）-08-001-02

自2006年以來，牽引、配合中藥“骨痛散”治療、功能鍛煉等方法治療腰椎間盤突出癥150例，療效滿意，方法簡單易推廣使用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組150例，男83例，女67例；年齡16-57歲，平均35歲；有明顯外傷史及腰部扭傷史90例，無明顯外傷史、癥狀緩慢進展者60例；病史最長15年，最短10h；普通X線片示腰椎椎體骨質增生91例，同時提示椎間病變55例，無異常發現59；例腰腿痛癥狀以左側為主87例，右側為主52例，雙側均有癥狀者6例，單純腰痛者9例。結合臨床癥狀、體征與X線、CT檢查確診突出部位分布如下：L4、5突出119例，L5-S1突出27例，L3、4突出2例，L4、5，L5-S1同時突出2例。治愈最短11天，最長40天，平均18天。

1.2 方法

1.2.1 骨盆牽引法 病人仰臥于硬板床上，床腳墊高20cm，使頭低腳高，這樣可借體重作為反牽引，骨盆處捆上固定帶，采用持續牽引，用具包括：骨盆牽引帶，繩、滑車、滑車固定架及重砣。每次牽引30min-1h，每日上、下午各牽引一次，重量應根據患者病情、體格和肌肉發達情況而定。以不使患者疼痛為標準，一般雙下肢每側重量約5-10kg一般患者在牽引最初幾天癥狀迅速減輕，第2周末達到應有療效，第3周為鞏固階段。若第1周癥狀無明顯減輕，則可將重量適當增大牽引重量為1/3-1/2體重；若仍無明顯好轉，則初步判斷牽引，無效停止牽引。每3周為一療程，每療程間隔5-6日，可進行2-3療程。為了鞏固療效，牽引后應臥床，同時配合做腰背肌功能鍛煉及理療。

1.2.2 中醫治療腰椎間盤突出 椎間盤突出癥是由于肝腎精血虧虛,筋脈失養，致使椎間盤彈性退化，修復減弱，纖維環破裂而突出致有瘀之癥。那么治療當以補養肝腎，活血舒筋為主結合兼癥施治。我多年自擬方用“骨痛一號”，“骨痛二號”，“骨痛三號”散劑組合治療由于椎間盤突出或膨出或骨刺引起的坐骨神經痛；單純性坐骨神經痛，取得了良好的臨床效果，主方藥為“骨痛一號”方，組成；狗脊20g:續斷20g、制杜仲20g、當歸10g，赤芍30g、元胡10g，白芷10g，乳香10g，沒藥10g，制川烏15g、木瓜10g、川牛膝20g；根據不同癥狀，當以辨癥施治。劇痛加“骨痛二號”，組成為血竭10g，炙山甲10g，地鱉蟲10g，全蟲10g等藥組成；以腎虛為主者加用“骨痛三號”，組成；熟地20g、枸杞20g，菟絲子20g，鹿角膠15g，山芋10g等藥構成上方臨癥組合共為粉末溫開水送服，日服二次每次10克，一月為一療程。無禁忌，特殊體質除外。中藥散劑適合此病各期服用，對麻木和疼痛癥狀治療效果突出。

1.2.3 休息與功能鍛煉 經上述治療疼痛漸緩解后(一般約需2-3周)囑患者進行加強腰背肌及腹肌鍛煉，多采用“拱橋式”和“飛燕式”鍛煉，以患者不感覺疲勞為度。嚴格臥硬板床：所有患者均臥硬板床休息，時間1-2個月。

2 結果 對150例腰椎間盤突出癥進行治療和觀察。治愈128例，占86%；有效14例，占9%；無效8例，占5%。總有效率為95%。結論：非手術治療可提高腰椎間盤突出癥的治愈率。療效標準：痊愈：治療后脊柱側彎矯正，生理曲度恢復，腰腿痛消失，感覺恢復正常，直腿抬高試驗陰性。

骨盆修復的最佳方法范文第4篇

[關鍵詞] 創傷； 救治； 口腔頜面部； 多發傷

[中圖分類號] R 782.4 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2015.03.001

[Abstract] Multiple trauma management requires the application of modern trauma care theories. Optimal treatment results can be achieved by reinforcing cooperation and stipulating a treatment plan together with other disciplines. Based on modern theories in trauma care and our understanding of the theoretical points， this paper analyzes the injury assessment strategies and methods in oral and maxillofacial multiple trauma management. Moreover， this paper discusses operating time and other influencing factors as well as proposed definitive surgical timing and indications in comprehensive management of oral and maxillofacial multiple trauma patients associated with injuries in other body parts. We hope that this paper can help stomato-logical physicians deepen their understanding of modern trauma care theories and improve their capacity and results in the treatment of oral and maxillofacial multiple trauma.

[Key words] trauma； treatment； oral and maxillofacial； multiple trauma

機體在單一機械致傷因素作用下，同時或相繼遭受2個或2個以上解剖部位的創傷稱為多發傷。由于高速交通工具的普及，多發傷的發生率在交通事故傷中高達65%。多發傷致傷能量大，傷情涉及多系統、多臟器和多個部位，具有傷情重、病情復雜、變化迅速、臨床診斷困難、需要多學科協同救治等特征，若處理不及時或處理不當將直接威脅患者的生命[1]。

筆者[2]曾對4 869例口腔頜面部創傷病例研究發現，多發傷1 524例，占全部創傷患者的31.3%。在口腔頜面部多發傷救治中，須遵循現代創傷救治理念，在生命救治和系統損傷救治的同時，對頜面部損傷準確診斷、及時救治。

1 現代創傷救治理念

1.1 黃金1小時原則和時效救治

黃金1小時（golden hour）救治理念來源于第一次世界大戰后的戰創傷救治總結。該理念的核心就是：在生存與死亡之間存在一個黃金1小時，如果患者傷情嚴重，醫務工作者或救護人員只有不到1 h的時間爭取患者生存；如果未得到及時的醫療干預，患者即使不是在那段時間內死亡，但是在那1 h內發生于患者體內的損傷改變已不可逆轉，患者可能在隨后的時間死于繼發性損傷[3]。

時效救治是軍隊戰時醫療保障的基本原則，是指按照戰傷救治的時效規律，在最佳救治時機采取最適宜的救治措施，以達到最佳救治效果的保障原則和工作方法。時效救治的基本內容是做到及時、適宜和高效救治。及時救治是指救治技術措施的實施越早越好，特別是患者的急救和確定性治療措施越早越好，在特殊環境條件下即使不能在最早時間實現，也必須盡最大的努力在最佳黃金時間段完成。在技術措施的運用上，必須判斷患者即時的首要需求，立即實施特定環境條件下的急救措施，在患者傷情變化的有限時間內采用急救技術措施。適宜救治是根據戰場特殊環境和批量患者的救治要求，分工、分階段、連續組織實施救治，在不同的地點和不同的時間段采取不同的救治措施。在批量患者到來、救治環境不穩定時，不允許開展各種復雜、精細、耗時的大型手術以及完善的專科治療，只能進行緊急救命、清創手術和抗休克處理，避免個體救治影響群體救治時效的現象發生。高效救治是以追求救治效率和最佳救治效果為主導，組織與部署救治力量、選擇與運用救治技術、選擇與把握后送時機、配置與使用救治器材，提高救治有效時機的利用率，使技術運用和時間利用達到最佳組合，達到最佳的救治效果。救治中要把患者特別是重患者得到救治的時間和救治時機作為組織救治工作的核心要素，把降低傷亡率作為全體衛生人員的共同追求目標，正確處理個體救治與群體救治的關系，力求在整體救治上達到最佳效果[4]。

1.2 高級創傷生命支持

高級創傷生命支持（advanced trauma life support，ATLS）是美國外科醫生學會創傷委員會根據循證醫學原則和最新研究成果制定的為了快速拯救創傷患者的救治指南。ATLS的創立和發展，促進了專業化的創傷急救模式的發展和轉變，其強調創傷救治的每一個環節，注重救治的系統性和整體性，縮短了救治時間，提高了救治效果[3]。

ATLS以迅速、正確、有效地處置傷情，最大限度的挽救患者生命為目的。其目標是使每個醫生，即使是基層醫療單位的醫生，也具備有效評估和處置多發傷患者的能力。ATLS培訓后的醫生，應該能夠在很短時間內正確評估創傷患者，做出診斷和鑒別診斷，識別并及時處理威脅生命的首要危害，并能在有限條件下使患者維持生命體征平穩，為后續轉運治療提供保障。ATLS培訓內容依據創傷后威脅患者生命的嚴重程度分為初期處置和延期或后期處置的項目。重大事故優先處理原則：當受傷患者和嚴重程度不超過醫務人員處理能力時，優先處理病情危重、多發創傷患者；當受傷患者和嚴重程度超出醫務人員處理能力時，優先處理耗時短、所需醫療人力與設備少的創傷患者。在重癥患者的急救中，確認初期救治原則：優先處理最危及患者生命的情況，不必因診斷不明確而延誤有效的救治，且病史在首次評估和診治中不是必須的。救治中依照首次評估、復蘇與急救、二次評估和專科治療的順序進行救治。專科手術救治原則是：救治生命第一，保存器官、肢體第二，維護功能第三。為使緊急情況下醫護人員能夠按照正確的順序及方法做出診斷和處置，不致誤診和延誤，ATLS依照ABCDE列出首次急救評估中優先救治程序。A：維持氣道與頸椎保護（airway maintenance with cervical protec-tion），B：呼吸與通氣支持（breathing with ventila-tion），C：循環與出血（circulation with heamorr-hage），D：功能殘疾和神經狀況（disability and neu-rological status），E：暴露與保暖（exposure/envi-ronment）。在二次評估中，依照AMPLE進行判定。A：過敏（allergies），M：藥物（medications cur-rently used），P：既往史/是否懷孕（past illnesses/pregnancy），L：傷前最后一次飲食情況（last meal），E：事故/環境對創傷的影響（events/enviroment related to the injury）。依照評估流程和救治順序，可使醫生對復雜創傷患者的傷情和處置進行迅速而全面的把握。ATLS的特點包括以下幾點。1）注重細節：如氣管插管中，既有明確的適應證和詳細步驟，還假設每個創傷患者都有頸椎受傷的可能，需在頸托保護下插管，避免加重可能存在的頸椎損傷。2）強調合作：其理念是即使只有一名醫生和一名護士，也是一個團隊，團隊中除了具備必須的知識和技能外，明確領導和協助分工非常重要。這樣可同時處置，提高效率，縮短搶救時間。3）規范程序：嚴格按照ABCDE的順序逐步搶救，一旦發現搶救措施未達到預期效果必須從頭重新救治，同時規定在主要救治措施完成前不能進入次要救治措施。這樣可使醫護人員在救治中隨時保持清晰的思路，減少反應時間。4）統一標準：救治人員之間可以快捷、準確地交流、配合與溝通。在戰創傷和極端復雜的災難環境中，統一標準不僅能節約時間，合理利用醫療資源，也可保證每個患者得到相同標準的治療，為后送和轉運贏得時間與機會[5-6]。

1.3 損傷控制外科

損傷控制外科（damage control surgery，DCS）是指先控制危及生命的原發性損傷，待機體內環境穩定、患者安全度過創傷急性反應期以后，再行二次確定性手術的治療方式。損傷控制外科概念1983年首先由美國Emory大學醫學院Harlan Stone等學者提出，認為在創傷早期施行簡單的外科手術進行損傷控制，可挽救原來認為不可挽救的危重患者[3]。

損傷控制含意是既控制原發損傷造成的出血、污染，又控制手術本身帶來的損傷，保存生命，為后續救治創造條件。損傷控制理念改變了嚴重創傷患者一定要在首次手術進行確定性手術的概念，更注重創傷后的臨時生命救護和控制病理生理改變。目前損傷控制外科從早期應用于腹部創傷逐步發展到其他外科，特別是在嚴重多發傷中的應用，有效降低了患者病死率。損傷控制外科是包含治療全過程的一種理念，絕非單純的針對控制創傷或病變而言，更非單純指手術處理，故應用“外科”一詞而不是“手術”。進一步的理解應該是既控制原發傷、病，又控制復蘇以及醫療操作對已經受損的機體的損傷。手術操作無疑應是有益于患者的一種手段，在經過準備、機體生理功能基本正常的情況下，手術可去除病變，修復組織。然而對已經受到傷、病嚴重打擊的患者，生理狀態已出現失衡的情況下，原認為是必須進行的操作，卻可能使已不平衡的生理狀態更加失衡，甚至使患者進入不可逆轉的損傷狀態。總之，損傷控制外科的含義是迅速控制復雜、危及傷病員生命的傷情，利于抗休克和復蘇，避免過多操作和過長手術時間增加損傷，減輕二次打擊，也就是既要控制原發損傷，又要控制后繼的（醫源性）損傷，但絕不是在手術中“適可而止”，而是在術前就有周密計劃。并非所有創傷患者均需實行損傷控制外科，實行損傷控制外科既要取決于創傷嚴重程度，又要預先作出判斷，依照損傷控制外科原則，方能取得重型創傷患者的理想救治效果[7-9]。

2 口腔頜面部多發傷救治

2.1 口腔頜面部多發傷救治中的緊急傷情評估

口腔頜面部多發傷患者不僅存在局部損傷，還伴發身體其他部位的損傷，常涉及多系統、多器官和多部位，需多學科聯合急診處置。為了做到早期處置和正確處置，救治過程中的傷情評估非常重要。多發傷創傷患者的傷情評估在初期急救和院前急救時已經開始實施，嚴重創傷所致的早期死亡大都發生在傷后30 min內，若能在傷后5～10 min 內給予救命性措施，傷后30 min內給予醫療急救，則18%～25%患者的生命可獲得挽救。由于多發傷搶救的緊迫性，救治中各個階段的評估均可能發生漏診。回顧性分析發現，入院時漏診或診斷延遲占8%～10%，尤其是從急診科直接送入ICU或手術室的患者中漏診可高達50%，死亡的多發傷患者中嚴重出血漏診率最高。存活患者中每例平均漏診1.3處損傷， 其中骨關節損傷約占75%。如果患者首先發現存在骨折，常增加其他損傷的漏診率。胸腹腔臟器損傷漏診也較多見，主要是肝、脾、腸道和血管損傷等，其中膈肌損傷漏診報道較多，可能與其漏診導致的嚴重后果有關，嚴重多發傷中66%的膈肌損傷不能及時診斷，其死亡率達7%～40%。漏診可發生于多發傷救治的各個環節，約15%發生在急診科、手術室或ICU緊急救治、初次評估時，25%發生在緊急救治后ICU或外科病房行二次評估時，50%是在外科病房進行第3次評估時。早期剖腹探查后仍有約40%患者發生漏診，此類患者并發癥發生率和死亡率分別達80%和15%。漏診的主要原因之一是醫生對多發傷的認識缺乏整體觀念，由于我國多數醫院未設立集中收治創傷患者的創傷外科病房，多發傷患者可能被骨科、神經外科或普通外科等專科收治， 專科醫生對本科損傷更為重視和熟悉， 常易忽視不明顯的非本專科損傷。一組肌肉骨骼創傷為主的多發傷救治報道中，患者收入矯形外科的漏診率為10%，收入其他急診內科及外科為16%，而收入口腔等科室的則高達46%。上述數據表明口腔頜面外科醫生在頜面部多發傷患者的救治中必須有機體全局觀念、系統救治觀念、重要器官評估觀念，否則伴發損傷的漏診、漏治的后果是致命的[10-11]。

在不影響頜面傷救治過程和救治結局的前提下，盡早確診是頜面部多發傷傷情評估的基本原則。如穩定性骨盆骨折不需緊急處理，可數天后攝片確診；不穩定性骨盆骨折則需要緊急控制出血和處理伴隨的盆腔臟器損傷，應緊急影像學評估處理；張力性氣胸甚至不能等待胸片檢查而須盡早穿刺減壓閉式引流。常用的系統評估方法有以下幾方面。1）根據致傷機制進行初步評估：詳細、全面地了解損傷機制有助于多發傷的傷情評估，如機動車中彈出、同車乘客有死亡、救出時間超出20 min、二樓以上的墜落傷、行人被機動車撞擊等都提示嚴重傷的可能；沒有系安全帶的司機和乘客易發生頭面部損傷、抵于方向盤常傷及胸腹部；兒童墜落常為顱腦傷等。2）通過影像學檢查進行精確評估：現代影像學的發展為多發傷救治奠定了堅實的基礎，恰當的運用影像學技術能從根本上降低延遲和漏診的風險，磁共振、CT、同位素掃描能將其他檢查漏掉的骨折發現率增加25%。3）采用CRASH PLAN系統規范評估：多發傷的損傷部位可能從頭到腳，查體和輔助檢查不可能做到面面俱到，應該進行突出重點的系統檢查。公認的系統檢診程序是“CRASH PLAN”，其中，C：cardiac，心臟及循環系統；R：respration，胸部及呼吸系統；A：abdomen，腹部；S：spinal，脊柱；H：head，頭部；P：pelvis，骨盆；L：limb，肢體；A：arteries，動脈；N：nerve，神經。按此順序不會遺漏重要部位，可以及早發現和確定可能存在的伴發損傷，減少漏診率。4）復蘇無效時要進行重點評估：沒有明顯外出血的患者，復蘇甚至剖腹手術后失血體征無明顯改善，患者仍有面色蒼白、大汗、心動過速、呼吸加快、脈壓縮小、低血壓和尿量減少等癥狀和體征，靜脈補液無反應和不能維持生命體征穩定時，提示有繼續失血的情況，通常應重點檢查胸部是否存在延遲性胸腔出血，有無心臟壓塞等；是否存在腹膜后血管、臟器損傷導致的血腫；肝、脾及胃腸道等出血是否已經得到有效控制；是否存在不穩定的骨盆骨折等。多發傷漏診和延遲診斷的因素復雜，沒有哪一項輔助檢查是完美的，多發傷早期救治中降低漏診率的關鍵是遵循標準化、高效率的傷情評估策略，包括致傷機制、影像學、CRASH PLAN、重點及動態評估[12-14]。

2.2 口腔頜面部多發傷患者的專科救治時機和影響

因素

依照ATLS原則，口腔頜面部損傷主要與維持呼吸道通暢相關，但是急救處置中快速氣管插管或氣管切開即可有效地保持呼吸道通暢，可以不需要頜面外科醫生參與。面頸部大血管損傷后發生的有生命威脅的出血需緊急救治，但是除頸動脈損傷外，常規的壓迫、鉗夾方法即可以基本有效地控制出血，也可以不需要頜面外科醫生參與。現代戰傷中更是如此，初期救治中危及生命的救治比和平時期的損傷救治更為緊迫，軍隊救護的外科策略更重要的是損傷控制而不是確定性修復。因此口腔頜面部損傷的診斷和救治常常在患者的生命體征和機體系統狀況穩定后的二次評估中才涉及，順序甚至排在肢體骨折處理之后，因此口腔頜面外科醫生在多發傷初期急救中的作用往往被忽視。特別是當口腔頜面外科醫生在重型多發傷患者救治中主動參與不夠時，更是如此。依照現代創傷救治理念，口腔頜面外科醫生應該、也能夠在多發傷救治中發揮重要作用。筆者曾主持和參與診治了1例車禍傷導致右側頸動脈破裂的患者，傷后頸部壓迫止血后立即送至醫院急診科，口腔科醫生會診后決定急診手術，抗休克同時1 h內進入手術室清創、探查，修補頸動脈破裂口（頸動脈1/2斷離），患者痊愈出院。

Perry等[15-16]認為，ATLS原則忽視了初期救治中頜面部損傷的救治，他認為重型多發傷的初期救治中，在考慮系統損傷整體救治的同時，也要對口腔頜面部進行局部處理。1）呼吸道的評價和處理：通過直接觀察呼吸狀況可做出明確判斷，也是最基本的判定方法。但是要注意牙齒脫落、口內義齒、口咽部出血、組織移位、血腫等對呼吸道的影響。患者也可發生突然的意料之外的嘔吐，會加重和造成梗阻。使用保護頸椎的頸托可能妨礙頜面部傷區處置并影響張口，在下頜骨骨折患者可能對呼吸道的通暢有潛在威脅，應予重視。2）頜面部致命性出血：頜面部損傷時很少發生危及生命的、難以處置的出血。出血發生率為1.25%～11%，主要血管是頜內動脈及其分支，出血部位常在口鼻腔處，難以采用填塞、壓迫和血管結扎方法處置。如果患者同時發生雙側的頜內動脈出血，可能是致命的，需緊急救治。傳統的治療方法是采用雙側頸外動脈結扎止血，但是由于顱底Willis環的側支循環，難以有效控制出血。同時在損傷狀況下，也不便進行雙側頸部手術。因此超選擇性血管栓塞技術已成為重要的選擇方法，該方法可同時發現并進行多處出血血管的栓塞，并且可以重復應用。3）致盲性損傷的評估：因眼球、視覺通路損傷造成患者失明是非常嚴重的損傷狀況，影響患者的生存質量，應在初期救治中充分重視。盡管在ATLS的初期救治原則中未直接涉及相關檢查，但在頜面部初期處置中，應迅速判明是否存在因頜面部骨折錯位造成眶尖區視神經挫傷的情況。4）損傷控制外科原則的應用：初期救治中為確保生命救治的優先，減少重傷患者的麻醉時間，利于系統損傷狀況的恢復，不可能進行面部骨折的確定性手術治療，應分階段進行處置。生命緊急救治階段，側重保持呼吸道通暢、控制威脅生命的出血和視力保存；系統狀況穩定后的傷后數小時，可以對嚴重開放性、污染性傷口清創處理；面部挫裂傷、部分單純面骨骨折，可在傷后24 h內進行處理；復雜的面骨骨折的確定性專科手術，可以延遲24 h以上甚至數周以后，待其他系統損傷或重要臟器損傷得到有效救治后再考慮實施[6]。

2.3 多發傷救治中口腔頜面傷專科確定性手術適應

證

目前的觀點認為，在面骨骨折的專科處理中，確定性的骨折復位內固定手術應在患者全身狀況穩定后盡早實施，方可獲得理想的面形框架、容貌和口頜功能恢復。多發傷患者復雜面骨骨折專科確定性手術的時間，應在患者全身狀況穩定，其他重要臟器損傷得到有效治療后盡早進行。但目前的臨床實踐中，對于伴發多系統損傷的頜面傷患者，面骨骨折的專科處置往往受到延誤，錯過了最佳的治療時機，影響治療效果。筆者[2]曾對4所大型綜合性醫院口腔科收治的4 869例口腔頜面部創傷患者進行回顧性臨床研究，發現伴發其他傷共1 524例，占全部創傷患者的31.3%，占面骨骨折患者的45.3%。伴發傷中最多的是顱腦傷，包括顱骨骨折、腦挫傷、顱內血腫等，共570例，占其中的37.4%，其次是肢體損傷，包括各種類型的肢體骨折，共545例，占其中的35.8%，其他部位傷依次為胸部、眼、脊柱和腹部。胸部損傷主要為肋骨骨折和肺挫傷，眼損傷主要為眼球挫傷、裂傷和視神經挫傷，脊柱損傷主要為錐體骨折和脫位，腹部損傷多為腹部臟器挫傷。面骨骨折的手術時機經與伴發損傷相關科室會診后確定，其中74%的伴發顱腦傷患者，在傷后28 d內行面骨骨折手術治療；伴發肢體損傷的患者，分別有19.8%、17.1%、19.2%、13.7%、20.0%在傷后6 h、傷后3～7 d、傷后7～14 d、傷后14～28 d和傷后28 d后不同時間段行面骨骨折手術治療；39.6%的胸部伴發傷和45.5%的腹部伴發傷患者，均在傷后28 d后行面骨骨折手術治療；伴有頸椎損傷的患者，76.9%在傷后28 d后行面骨骨折確定性手術；76.2%的伴發眼損傷患者于傷后7 d內進行了面骨骨折手術治療。面骨骨折手術延誤的原因是：1）急診科、骨科等其他專科醫生對面骨骨折早期處置的重要性認識不足；2）患者對面骨骨折救治的重要性認識不足；3）不在同一解剖區域，難以同時手術；4）患者傷情過重（如重型顱腦傷、胸腹腔臟器損傷）；5）患者不宜搬動（如頸椎損傷）；6）多學科協作不夠。

多發傷的救治需要多學科間的密切合作，共同制定救治方案，確定各損傷部位的手術時間和順序。但臨床救治中，顱腦和眼損傷與頜面部同在一個解剖區域，腦外科、眼科與頜面外科有學科合作的基礎，易于共同合作、共同救治，而部分視神經挫傷是因面中部骨折錯位造成，早期骨折段手術復位也利于眼損傷恢復。但骨科、胸外科、腹部外科醫生對頜面部損傷認識不足，常忽視頜面部損傷早期救治的重要性，易造成治療延誤。為此需在系統損傷救治的同時明確口腔頜面部損傷專科確定性手術適應證，盡早實施確定性的專科治療，減少因手術延誤造成的損害。筆者研究認為，專科手術時機和適應證是：1）危及生命的頸部大血管（頸總動靜脈、頸內外動靜脈）破裂、出血，初期急救時須行修復或結扎止血；2）需急診手術的中型顱腦傷患者，在顱腦傷手術的同時進行面骨骨折的復位固定或顱面骨缺損的Ⅰ期修復重建；3）初期救治時非手術的中型和輕型顱腦傷患者，在患者顱腦傷情穩定后，傷后1～3周內進行面骨骨折的確定性手術；4）面神經損傷盡可能初期清創時行吻合修復，否則應在患者全身狀況穩定后盡早進行修復手術；5）骨科等其他系統損傷急診手術的同時，可以進行頜面傷的確定性手術；6）眼損傷患者可在全身狀況穩定后盡早與眼科同時手術。總之，在患者呼吸系統、循環系統等全身狀況穩定的情況下，大部分頜面多發傷可以同期或早期進行專科處理，但需要有明確的專科確定性手術標準和多學科間的合作。

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骨盆修復的最佳方法范文第5篇

關鍵詞：強直性脊柱炎；疼痛；疾病轉歸

目前對強直性脊柱炎患者治療的原則主要是早期給予規范、程序化的非手術治療可以控制炎癥，緩解疼痛癥狀，維持正常姿勢和最佳功能訪置，防止畸形。根據我科既往研究，腰背肌松解術可有效緩解強直性脊柱炎患者臨床癥狀并可阻止病情進展[1]，但其機理不明，臨床療效有差別。本課題似將行腰背肌松解術的強直性脊柱炎患者行病理及免疫組化檢查，根據病理結合臨床及影像學檢查進一步分級，并同疼痛緩解程度及預后轉歸（術后骨化進程）相關聯，為臨床上提供準確強直性脊柱炎干預時機及指導預后治療，更進一步對腰背肌松解術緩解強直性脊柱炎的機制進行探討。以下是詳細報道。

1資料和方法

1.1臨床資料 我院在2009年11月～2013年4月期間，隨機選擇40例不同時期（疾病嚴重程度不同）強直性脊柱炎患者行腰肌松解手術，其中男22例，女18例，患者的年齡在45～68歲之間，平均年齡為（55.6±3.2）歲。手術前對患者進行腰椎正側位X片、骨盆平片、腰椎MRI檢查、風濕3項、HLA-B27等。

1.2方法

局部侵潤麻醉成功后，沿脊柱正中，于腰2棘突水平切開皮膚下2cm，沿著棘上韌帶，剝離兩側椎旁肌，直至顯露兩側的關節突外緣，切取小部分關節囊及滑膜組織送病理后，常規放置引流，縫合切口，術后第2天下地活動，觀察臨床療效。并患者進行X線片的檢查。

1.3觀察指標 患者疼痛緩解程度；愚者病理結果并嘗試按臨床+影像學+病理將患者分級（疾病嚴重程度）；觀察BATH強直性脊柱炎病情活動性指數（BASDAI）評分；BATH強直性脊柱炎功能指數（BASFI）；BATH強直性脊柱炎測量指數（BASMI）；BATH強直性脊柱炎健康綜合指數（BAS-G）評分，得出綜合評分。

1.4治療效果評價 根據病理大致分為3級，I級；早期滑膜炎；II級中期軟骨破壞；III級晚期：關節強直。根據術后疼痛緩解程度及疾病轉歸行相關性研究。

1.5統計學的方法 對所有的數據都采用SPSS10.0統計軟件進行分析[2]。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示[3]。組間數據采用t檢驗，計數資料采用X2檢驗。差異顯著，具有統計學意義（P

2結果

在對患者進行手術之后，I級患者有30例，占75.0%；II級患者有8例，20.0%；III級患者有2例，占5.0%。與手術之前相比，差異顯著，具有統計學意義（P

況見以下表1。

3討論

強直性脊柱炎是一種多種因素共同參與的慢性炎癥性疾病，其確切的發病機制仍不明確，目前尚無根冶辦法。強直性脊柱炎早期以滑膜炎及關節旁骨髓炎為主，晚期出現軟昏內骨形成，滑膜關節纖維化或骨橋形成。按照紐約或羅馬診斷標準，來確診強直性脊柱炎，大部病人己到中晚期，骨質結構早己破壞，己錯過了最佳治療時期[4]。如果在沒出現骨質改變不能明確診斷為強直性脊柱炎的，一般情況下西醫是不能按強直性脊柱炎治療，但如不積極冶療，出現骨質破壞將使冶療更因難，對患者傷害更嚴重[5]。

我科早在1993年就開始了強直性脊柱炎治療，尤其外科干預（腰背肌松解術） 緩解強直性脊柱炎有豐富經驗，且技術量雄厚，有熟練手術經驗。臨床上提供準確強直柱脊柱炎干預時機及指導預后治療，具有良好的社會和經濟效益[6]。對強直性脊柱炎患者進行腰肌松解手術，能夠有效緩解患者的疼痛情況。患者的疾病得到了有效的患者，在臨床上具有非常好的治療效果，提高了患者的生活質量，改善了患者的病情，值得在臨床上進行推廣和使用。

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