前言：想要寫出一篇令人眼前一亮的文章嗎？我們特意為您整理了5篇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式范文，相信會(huì)為您的寫作帶來(lái)幫助，發(fā)現(xiàn)更多的寫作思路和靈感。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式范文第1篇

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn)公司；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；管理模式

Abstract：Establishing and perfecting the medical insurance is a development plan which is related with the national economy and social welfare and it has very important significance in promoting social development. At present，the target of universal medical insurance has been basically realized. The management model of commercial insurance companies’participating in social medical insurance has become one of the development models for the next phase. Meanwhile，his development model is faced with some predicaments due to the influence of various factors. This paper mainly analyzes the theoretical basis of commercial insurance companies’participating in social medical insurance management，management model of commercial insurance companies participating in social medical insurance in typical areas，and puts forward corresponding promotion measures.

Key Words：commercial insurance companies，social medical insurance，management model

中圖分類號(hào)：F840.625 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1674-2265（2013）11-0076-04

收稿日期：2013-10-15

基金項(xiàng)目：本文得到江蘇省高校優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)工程資助項(xiàng)目審計(jì)科學(xué)與技術(shù)預(yù)研究課題（YSXKKT14）、江蘇省高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)研究基地金融風(fēng)險(xiǎn)管理研究中心（蘇教社政[2010]9號(hào)）資助。

作者簡(jiǎn)介：張杰（1984-），湖南湘潭人，助理研究員，經(jīng)濟(jì)學(xué)碩士，南京審計(jì)學(xué)院金融學(xué)院教師，研究方向?yàn)樨?cái)務(wù)與金融創(chuàng)新。

一、我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

近年來(lái)，隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及改革開放的深入，建立并完善醫(yī)療保險(xiǎn)成為關(guān)乎國(guó)計(jì)民生的發(fā)展計(jì)劃，對(duì)于保障我國(guó)居民的生活穩(wěn)定、促進(jìn)社會(huì)發(fā)展有著十分重要的意義。

目前，我國(guó)很多地區(qū)開始進(jìn)行商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的有關(guān)實(shí)踐，就現(xiàn)階段來(lái)看，在全國(guó)范圍內(nèi)已經(jīng)形成4種具有代表性的保險(xiǎn)運(yùn)作形式，包括湛江模式、新鄉(xiāng)模式、江陰模式以及廈門模式。

（一）湛江模式

為了提高基本醫(yī)療保障體系的覆蓋率，2008年7月，湛江市政府文件，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合合并為“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”，在該種運(yùn)作體系中，由政府與人保健康同時(shí)參與運(yùn)作，這就基本實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、公務(wù)員的統(tǒng)一參保，覆蓋人群已經(jīng)超過(guò)湛江市人口的85%。湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的是一種“個(gè)人繳費(fèi)聯(lián)合政府補(bǔ)貼”的形式，其保險(xiǎn)基金包括家庭賬戶和統(tǒng)籌賬戶兩個(gè)部分，統(tǒng)籌賬戶中部分支付業(yè)務(wù)由人保健康進(jìn)行管理。其繳費(fèi)的30%用于直接購(gòu)買大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)，其余的70%則用于購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)。考慮到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制具有風(fēng)險(xiǎn)控制的特征，因此，其保險(xiǎn)限額也提升至2萬(wàn)元。根據(jù)湛江市參保檔次進(jìn)行計(jì)算，居民每年只需要繳納20—50元的費(fèi)用，社保局就可以提取其中的6—15元來(lái)購(gòu)買人保健康的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。湛江模式有效地提升了公共服務(wù)和行政效率水平，讓有限的醫(yī)療資源得到最大限度的應(yīng)用，基本實(shí)現(xiàn)公司、社保部門、定點(diǎn)醫(yī)院之間的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，因此，湛江模式也是商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的成功典范。

（二）新鄉(xiāng)模式

新鄉(xiāng)模式于2004年4月正式啟動(dòng)，該種模式由新鄉(xiāng)政府與中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司合作完成，市政府設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療小組，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)部醫(yī)療的宣傳、組織領(lǐng)導(dǎo)以及發(fā)動(dòng)工作。中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司則負(fù)責(zé)基金的運(yùn)營(yíng)和管理，包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金清單的審核、醫(yī)療專用賬卡的建立、支付手續(xù)的編審、補(bǔ)助的審核、基金的管理等，并為各個(gè)縣、市、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)提供補(bǔ)助支付窗口，為居民提供相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。其運(yùn)行模式為：政府出資委托保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)醫(yī)療基金管理和支付的業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)公司則負(fù)責(zé)案件審核、理賠和支付服務(wù)。這種直接利用保險(xiǎn)公司管理平臺(tái)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的模式降低了政府經(jīng)營(yíng)管理的成本，減輕了政府辦公機(jī)構(gòu)的壓力，縮短了案件的審核時(shí)間，改善了結(jié)算工作流程，減輕了居民的負(fù)擔(dān)。該種模式已經(jīng)得到了當(dāng)?shù)卣途用竦恼J(rèn)可，截止到2012年底，新鄉(xiāng)市新農(nóng)合參保率已經(jīng)超過(guò)99%，取得了良好的效益。

（三）江陰模式

江陰模式最早源于2001年，在當(dāng)時(shí)，江陰市政府就在全市范圍內(nèi)啟動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，建立了一種政府推動(dòng)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)作、行政部門監(jiān)控、覆蓋城鄉(xiāng)的農(nóng)村醫(yī)療保障體系，承保方為太平洋人壽保險(xiǎn)公司江陰分公司，制度實(shí)施當(dāng)年，參保覆蓋率已經(jīng)超過(guò)85%。該種模式的運(yùn)作思路為：商業(yè)保險(xiǎn)公司與政府部門簽訂契約，其中，商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的運(yùn)營(yíng)，政府部門則負(fù)責(zé)整個(gè)醫(yī)療基金的征收，并對(duì)醫(yī)療制度各個(gè)當(dāng)事者進(jìn)行規(guī)范和監(jiān)管。實(shí)際上，這種制度的本質(zhì)就是新型農(nóng)村醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)公司的一種受托管理模式。該種模式的基金實(shí)行的是一種兩條線收支和管理的模式，保險(xiǎn)公司可以充分地發(fā)揮出其專業(yè)優(yōu)勢(shì)，對(duì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行科學(xué)的測(cè)算，并成立業(yè)務(wù)管理中心，對(duì)整個(gè)基金的運(yùn)作實(shí)施全面的領(lǐng)導(dǎo)。整個(gè)基金的運(yùn)作模式實(shí)施的是一種“單獨(dú)立戶、封閉運(yùn)作、專款專用”的形式，保險(xiǎn)公司不享受基金收益，也不需要承擔(dān)基金風(fēng)險(xiǎn)，其管理費(fèi)用也主要由財(cái)政支付。

就現(xiàn)階段來(lái)看，江陰模式參保對(duì)象已經(jīng)擴(kuò)大至外來(lái)務(wù)工人員，保障功能也由醫(yī)療保障全面擴(kuò)大至健康保障，同時(shí)，保險(xiǎn)公司也以農(nóng)民的需求為出發(fā)點(diǎn)，實(shí)施門診補(bǔ)償和返還制度，完善了關(guān)于大病的補(bǔ)償制度。在這種模式下，保險(xiǎn)公司的管理水平也得到了全面的提升，硬件設(shè)施和軟件功能得到了不斷的完善，居民滿意度得到有效的提高。

（四）廈門模式

廈門是全國(guó)范圍內(nèi)首次實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合的醫(yī)療保障模式的城市。早在1997年，廈門市政府就出臺(tái)了《廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)試行規(guī)定》，商業(yè)保險(xiǎn)部分由太平洋人壽保險(xiǎn)公司廈門分公司承保。廈門模式的職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以一種“集體參保”的模式實(shí)行，超出的部分由太平洋人壽保險(xiǎn)公司承擔(dān)，保險(xiǎn)公司則根據(jù)“社會(huì)化管理及商業(yè)化運(yùn)作”的方式實(shí)施保障。具體的方式為：太平洋人壽保險(xiǎn)公司廈門分公司負(fù)責(zé)商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)部分，職工醫(yī)療保險(xiǎn)中心為投保人，為居民參保，居民醫(yī)療花費(fèi)在4萬(wàn)元以內(nèi)，由專項(xiàng)資金負(fù)責(zé)，超過(guò)4萬(wàn)元以上則由商業(yè)保險(xiǎn)公司支付90%、個(gè)人支付10%。實(shí)質(zhì)上，廈門模式實(shí)行的是一種“征、管、監(jiān)”三權(quán)分離的運(yùn)作模式，保險(xiǎn)資金由政府部門征收和籌集，在勞動(dòng)部門、衛(wèi)生局和社會(huì)保障局的監(jiān)督下，保險(xiǎn)公司為居民提供一種第三方的管理服務(wù)，這就在很大程度上提升了保險(xiǎn)資金的利用效率。在近年來(lái)全民醫(yī)保工作的推進(jìn)下，為了提供更加完善的服務(wù)，保險(xiǎn)公司也不斷地加強(qiáng)信息化服務(wù)體系的建設(shè)，目前，已經(jīng)全面實(shí)行網(wǎng)上審核報(bào)銷流程，理賠時(shí)間也大幅縮短，取得了良好的成效。

二、幾種典型商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的比較

湛江模式、新鄉(xiāng)模式、江陰模式以及廈門模式之所以取得巨大的成功，究其根本原因，是這幾種模式將政府和市場(chǎng)主體的優(yōu)勢(shì)充分地發(fā)揮出來(lái)，這不僅可以降低政府的成本、提高基金安全性，也能夠提高居民的滿意度，下面就綜合幾種模式的特征進(jìn)行深入分析。

（一）商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)類別的劃分

1. 商業(yè)保險(xiǎn)參與城鎮(zhèn)居民新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)。在以上幾種模式之中，廈門模式的覆蓋面更加廣泛，而江陰模式與新鄉(xiāng)模式的運(yùn)作效果更加顯著，這兩種模式的差別不大，均為政府主導(dǎo)監(jiān)督和檢查，保險(xiǎn)公司提供服務(wù)，在這兩種模式下，保險(xiǎn)公司并不需要承擔(dān)虧損的風(fēng)險(xiǎn)。其實(shí)質(zhì)就是由政府購(gòu)買保險(xiǎn)公司服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)為居民提供專業(yè)的一種過(guò)程，與傳統(tǒng)的模式相比，這種新型模式具有一種顯而易見的優(yōu)勢(shì)。湛江模式即將居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合合并運(yùn)行的模式，保險(xiǎn)公司同時(shí)參與到整個(gè)運(yùn)作過(guò)程中，這就實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、公務(wù)員、城鎮(zhèn)職工統(tǒng)一參保的目標(biāo)。湛江模式是繼廈門模式后又一個(gè)成功的運(yùn)營(yíng)模式。

2. 商業(yè)保險(xiǎn)公司參與基本醫(yī)療和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。廈門模式與湛江模式是一種典型的通過(guò)基金管理進(jìn)行運(yùn)作的模式，兩者相比而言有一些不同。在廈門模式中，商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)，從1997年起，廈門市就在不同的居民中推廣了這種保險(xiǎn)模式，到2012年底，廈門市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充保險(xiǎn)已經(jīng)全部由平安保險(xiǎn)廈門分公司承擔(dān)。在湛江模式中，已經(jīng)建立了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，大額醫(yī)療補(bǔ)助為輔的一種全民醫(yī)療保障體系，人保公司湛江分公司同時(shí)參與基本醫(yī)療和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)。

（二）商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方式的劃分

1. 基金管理型。基金管理型也稱之為委托管理型，該種模式即政府將保險(xiǎn)業(yè)務(wù)委托至保險(xiǎn)公司，與保險(xiǎn)公司簽訂協(xié)議，由保險(xiǎn)公司為居民提供服務(wù)。在基金管理模式下，保險(xiǎn)公司不需要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，只要按照政府部門的規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷、結(jié)算、審核即可，保險(xiǎn)基金的透支風(fēng)險(xiǎn)和基金赤字均由政府承擔(dān)。新鄉(xiāng)模式、湛江模式均屬于基金管理型。

2. 保險(xiǎn)合同型。保險(xiǎn)合同型也稱之為社會(huì)再保險(xiǎn)型，即政府使用籌集的資金為參保人投保的一種形式，在賠付比例、保險(xiǎn)責(zé)任以及賠付限額協(xié)商完成后，政府與保險(xiǎn)公司簽訂正式協(xié)議，保險(xiǎn)公司即可按照協(xié)議規(guī)定為投保人提供服務(wù)，在這種模式下，基金的透支風(fēng)險(xiǎn)需要由保險(xiǎn)公司自行承擔(dān)。江陰模式就是典型的保險(xiǎn)合同型。

3. 混合型。混合型的方式是一種介于保險(xiǎn)合同與基金管理方式之間的新型模式，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)保險(xiǎn)基金的運(yùn)作，并收取一些費(fèi)用，在這種模式下，基金的風(fēng)險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司和政府按照相應(yīng)的比例進(jìn)行分?jǐn)偅ｋU(xiǎn)公司與地方政府共同承擔(dān)基金的投資風(fēng)險(xiǎn)。廈門模式就是典型的混合型模式。

三、我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的設(shè)計(jì)

結(jié)合國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)可以得出，使用保險(xiǎn)合同合作形式承辦大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，使用基金管理合作形式來(lái)承辦居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一種理想的保險(xiǎn)機(jī)制。

（一）保險(xiǎn)合同型承辦大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)

1. 政府需要承擔(dān)的責(zé)任。首先，為了全面推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的模式，政府必須建立有效的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，同時(shí)要完善保險(xiǎn)公司的準(zhǔn)入和退出機(jī)制。良好的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制能夠促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)的發(fā)展，也能夠提升保險(xiǎn)公司的危機(jī)感和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，這樣才能夠?yàn)榫用裉峁└油晟频姆?wù)。此外，政府部門也要加強(qiáng)與保險(xiǎn)公司的協(xié)商和溝通，明確好雙方的責(zé)任以及保費(fèi)的數(shù)額，并劃分好社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的具體保障范圍。在范圍的劃分方面，可以借鑒湛江模式和廈門模式，但是具體的金額則要根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平，由政府部門和保險(xiǎn)公司共同商定。在委托的過(guò)程中，政府要發(fā)揮主導(dǎo)地位，維護(hù)好參保的政策，保持好財(cái)政專戶管理體制。

2. 政府要為保險(xiǎn)公司的承保做好后續(xù)的宣傳工作。如果保險(xiǎn)公司只需要承擔(dān)大病醫(yī)療保險(xiǎn)，政府可以為其提供專項(xiàng)服務(wù)窗口和工作人員；如果保險(xiǎn)公司醫(yī)療保險(xiǎn)基金，政府可以為其提供統(tǒng)一的辦公場(chǎng)所。同時(shí)，政府在平時(shí)的工作過(guò)程中也要幫助保險(xiǎn)公司做好宣傳工作，幫助保險(xiǎn)公司拓展業(yè)務(wù)。此外，政府還要建立一種信息管理披露制度，將商業(yè)保險(xiǎn)的賬目公開，同時(shí)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建立一種統(tǒng)一的測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，這樣既可提升保險(xiǎn)的透明度，也能夠提高保險(xiǎn)公司的服務(wù)質(zhì)量。

3. 保險(xiǎn)公司需要承擔(dān)的責(zé)任。在與政府進(jìn)行合作的過(guò)程中，保險(xiǎn)公司需要派出專業(yè)的服務(wù)人員辦理相關(guān)的業(yè)務(wù)，為居民答疑解惑，糾正醫(yī)療服務(wù)方的不法行為，同時(shí)也要發(fā)揮對(duì)醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)權(quán)，選擇適宜的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。就現(xiàn)階段來(lái)看，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)包括三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾種，保險(xiǎn)公司可以根據(jù)實(shí)際情況與不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，這樣就可以為居民提供一種優(yōu)質(zhì)便捷、價(jià)格合理的服務(wù)。

（二）基金管理模式參與城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種典型的福利事業(yè)，因此，該種保險(xiǎn)不適宜由保險(xiǎn)公司來(lái)承保，加上基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有強(qiáng)制性的特征，保險(xiǎn)公司也難以達(dá)到這種要求，將基金管理模式應(yīng)用在其中就能夠很好地解決這一問(wèn)題，這種模式具體運(yùn)行的注意事項(xiàng)包括：

1. 政府需要承擔(dān)的責(zé)任。在該種模式中，政府要建立完善的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和保險(xiǎn)公司準(zhǔn)入、退出機(jī)制。目前我國(guó)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司數(shù)量很少，考慮到以后的發(fā)展，政府必須鼓勵(lì)更多的公司進(jìn)入這一市場(chǎng)中，將選擇的權(quán)利交給居民。同時(shí)，政府也要建立完善的信息管理制度，擬定好管理費(fèi)用。

2. 保險(xiǎn)公司需要承擔(dān)的責(zé)任。在基金管理模式中，保險(xiǎn)公司僅需要負(fù)責(zé)支付和案件審核服務(wù)，在基金安全方面，保險(xiǎn)公司需要進(jìn)行詳細(xì)的測(cè)算，定期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告基金的變動(dòng)情況，這樣就能夠幫助政府及時(shí)地調(diào)整相關(guān)的政策。

四、促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理配套政策研究

（一）保險(xiǎn)公司參與的積極性

目前，國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)制定了一系列的措施來(lái)促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，但是我國(guó)相關(guān)的政策還不夠完善，為此，在下一階段可以制定如下的措施：

1. 采取稅收激勵(lì)政策。政府可以降低商業(yè)保險(xiǎn)公司營(yíng)業(yè)稅的稅率，對(duì)于承辦的社會(huì)保險(xiǎn)部分可以免征營(yíng)業(yè)稅，為了鼓勵(lì)企業(yè)為員工購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，可以對(duì)企業(yè)采取稅費(fèi)優(yōu)惠的方式，提高企業(yè)主動(dòng)參保的積極性，也能夠保證企業(yè)員工的福利。

2. 改進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用支付模式。就現(xiàn)階段而言，我國(guó)多數(shù)地區(qū)仍然實(shí)行的是按項(xiàng)目付費(fèi)的形式，雖然這種方式較為簡(jiǎn)便，但是難以適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展。實(shí)際上，醫(yī)療費(fèi)用支付的形式直接影響著合作模式下商業(yè)保險(xiǎn)公司的收益，因此，在下一階段，必須要尋找出一種適宜的醫(yī)療費(fèi)用支付模式。

（二）加強(qiáng)監(jiān)管與扶持

1. 加強(qiáng)政府監(jiān)管，進(jìn)行科學(xué)考核。在下一階段，政府可以對(duì)保險(xiǎn)公司實(shí)施一種績(jī)效考核的方式，通過(guò)定性和定量的指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)管，同時(shí)，根據(jù)指標(biāo)數(shù)據(jù)對(duì)保險(xiǎn)公司進(jìn)行打分，根據(jù)考核的結(jié)果選擇是否與保險(xiǎn)公司繼續(xù)合作。

2. 加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司的扶持。為了促進(jìn)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，政府要建立完善的激勵(lì)和約束機(jī)制，提升保險(xiǎn)公司的服務(wù)能力。此外，政府要促進(jìn)保險(xiǎn)公司之間的良性競(jìng)爭(zhēng)，建立準(zhǔn)入和退出機(jī)制，提高保險(xiǎn)公司的保障水平。

3. 建立完善的績(jī)效評(píng)估體系。商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)導(dǎo)致社會(huì)保險(xiǎn)制度產(chǎn)生一定的變化，對(duì)基金管理也會(huì)產(chǎn)生一些影響，為了分析這些影響，需要將這些指標(biāo)進(jìn)行量化處理，這樣就能夠幫助政府部門及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和解決商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的問(wèn)題，并及時(shí)制定處理措施，為居民提供更加完善的保障。

參考文獻(xiàn)：

[1]李俊.商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式研究[D].西南財(cái)經(jīng)大學(xué)碩士學(xué)位論文，2012.

[2]劉海蘭，何勝紅，張旭升，曾理斌.商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的SWOT分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2013，（6）.

[3]于保榮，王濤，楊帆.商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的原因分析：基于6區(qū)縣的案例研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，（11）.

[4]冷明祥，胡大洋，張建軍，萬(wàn)彬，程向前，陳蕾.商業(yè)健康保險(xiǎn)公司介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的可行性以及模式探討[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2011，（8）.

[5]葉凌.商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的理論分析[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2008，（1）.

[6]張?bào)w華，徐懷祥.商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展研究[J].西南金融， 2010，（2）.

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式范文第2篇

本文在保險(xiǎn)業(yè)“新國(guó)十條”出臺(tái)背景下，通過(guò)實(shí)地調(diào)研烏市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展的現(xiàn)狀并結(jié)合國(guó)內(nèi)外國(guó)家醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)，提出了烏市在基本醫(yī)療服務(wù)方面采用購(gòu)買服務(wù)的模式，同時(shí)在大額醫(yī)療方面采用保險(xiǎn)合同模式，并對(duì)此提出了烏市未來(lái)兩險(xiǎn)融合發(fā)展進(jìn)程圖，最后從政府和保險(xiǎn)公司兩個(gè)方面提出了幾點(diǎn)保障措施。

關(guān)鍵詞：

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；烏魯木齊

療保險(xiǎn)引入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。經(jīng)過(guò)多年對(duì)兩險(xiǎn)融合的努力探索，烏市人社局不僅為參保群眾提供了更加高效便捷的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)，大大減輕參保群眾的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，并提高了保險(xiǎn)公司的品牌聲譽(yù)達(dá)到了三方共贏的效果。然而由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地域、文化風(fēng)俗等方面的限制，這種探索仍然停留在初級(jí)階段，政府與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作深度較淺、服務(wù)種類單一。在“新國(guó)十條”相關(guān)政策的指導(dǎo)下，本文通過(guò)深入了解烏魯木齊市兩險(xiǎn)融合的現(xiàn)狀，積極探索未來(lái)兩險(xiǎn)融合的發(fā)展模式及機(jī)制設(shè)置，對(duì)提高烏市人均保障水平、減輕烏市政府財(cái)政負(fù)擔(dān)具有重要意義。

一、烏市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合現(xiàn)狀

在國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)政策的指導(dǎo)下，烏市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)過(guò)一系列的改革和創(chuàng)新，逐漸建立起了多層次的社會(huì)保障體系。目前，政府對(duì)烏市職工開展了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，對(duì)城鎮(zhèn)居民開展了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，對(duì)烏市農(nóng)牧民開展了新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合基本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。同時(shí)，烏市政府為了給參保群眾提供更加高效便捷的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)和進(jìn)一步減輕參保群眾的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，近年來(lái)也不斷探索社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展的新模式。

（一）烏市兩險(xiǎn)融合發(fā)展進(jìn)程及特點(diǎn)對(duì)于烏市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，從2012年8月開始，烏市社會(huì)保險(xiǎn)管理局與中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司新疆分公司、中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司新疆分公司簽訂了《烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)管理協(xié)議》，正式將烏市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理運(yùn)行。對(duì)于烏市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，烏市政府從2009年7月開始了對(duì)城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的探索和實(shí)踐，并通過(guò)與中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司新疆分公司簽訂《烏魯木齊市城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)管理協(xié)議》，為城鎮(zhèn)居民提供了大病方面的保險(xiǎn)服務(wù)。為了提高參合人員的保障水平，進(jìn)一步減輕農(nóng)牧民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，烏市政府從2010年開始啟動(dòng)了烏市新農(nóng)合基本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并將此服務(wù)委托給人保健康新疆分公司進(jìn)行獨(dú)家業(yè)務(wù)合作，雙方就此簽訂了《合作協(xié)議》。烏市新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療辦公室除了在新農(nóng)合基本補(bǔ)充醫(yī)療方面與保險(xiǎn)公司達(dá)成了合作外，還將烏市新農(nóng)合大額救助醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。縱觀烏市商業(yè)保險(xiǎn)公司與社會(huì)保險(xiǎn)融合發(fā)展過(guò)程，可以發(fā)現(xiàn)：從商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)保險(xiǎn)的醫(yī)保業(yè)務(wù)類別角度分析，烏市采取的是商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理的模式。在合作過(guò)程中，社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)行有效分工，社保政府部門主要管基本醫(yī)療保障，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的公平性與均等化，商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)效率性和滿足個(gè)體的特殊需要。如果從商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)保險(xiǎn)管理的運(yùn)作方式分析，烏市采取的是混合型模式，即介于基金管理型和保險(xiǎn)合同型之間的一種模式。保險(xiǎn)公司政府管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金，收取適當(dāng)?shù)墓芾碣M(fèi)，基金虧損由烏市人社局、市衛(wèi)生局與保險(xiǎn)通過(guò)合同約定比例承擔(dān)，基金結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。相對(duì)于基金管理型和保險(xiǎn)合同型模式，混合型模式能更好地平衡政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的利益關(guān)系。

（二）烏市兩險(xiǎn)融合中存在的問(wèn)題從烏市近年來(lái)的實(shí)踐來(lái)看，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)管控和運(yùn)作效率上體現(xiàn)了獨(dú)立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)法比擬的優(yōu)越性。但是，在合作過(guò)程由于政策缺失、政府宣傳力度不到位和醫(yī)療保障體系不健全等原因也暴露出了一些問(wèn)題，在一定程度上影響了雙方合作的深入。存在的問(wèn)題主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：第一，“保本微利”目標(biāo)難實(shí)現(xiàn)。烏市商業(yè)保險(xiǎn)公司主要參與的是大額醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充保險(xiǎn)，由于大額保險(xiǎn)沒有經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，無(wú)法準(zhǔn)確定價(jià)，常常采取低價(jià)入市，再根據(jù)實(shí)際賠付情況進(jìn)行調(diào)整的策略，使商業(yè)保險(xiǎn)公司面臨先期較大的賠付壓力，從而“保本微利”的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。第二，烏市商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)混亂。在人保健康和中華聯(lián)合接受政府委托、承辦商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的過(guò)程中，其他競(jìng)爭(zhēng)者通過(guò)壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)、偷換保險(xiǎn)條款概念、擇優(yōu)選擇投保單位、指定可報(bào)銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)等不正當(dāng)方式來(lái)爭(zhēng)奪市場(chǎng)份額，給與政府合作保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)帶來(lái)一定的困難，也給烏市的投保機(jī)構(gòu)造成了一定的損失和傷害。第三，商業(yè)保險(xiǎn)公司自主性不強(qiáng)。首先，烏市商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的大額醫(yī)療保險(xiǎn)中的費(fèi)率、保險(xiǎn)費(fèi)及保險(xiǎn)責(zé)任等是由政府制定的。此外，商業(yè)保險(xiǎn)公司派醫(yī)保代表在醫(yī)院進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督時(shí)，由于醫(yī)保監(jiān)督員發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要交由政府部門進(jìn)行裁定，這就使保險(xiǎn)公司陷入了只能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，卻不能自主解決問(wèn)題的怪圈。這些問(wèn)題的出現(xiàn)，一方面使想?yún)⑴c社會(huì)保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司望而卻步，另一方面使與正在與政府合作的商業(yè)保險(xiǎn)公司在創(chuàng)新方面的積極性大大減弱，降低了保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量。

二、烏市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展模式選擇

國(guó)內(nèi)外在社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)合作運(yùn)營(yíng)方面都進(jìn)行了不斷的探索和實(shí)踐，國(guó)外各個(gè)國(guó)家建立了不同的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，如德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、新加坡的公積金醫(yī)療保險(xiǎn)、英國(guó)的國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)和美國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在我國(guó)相關(guān)政策的鼓勵(lì)和支持下，越來(lái)越多的地區(qū)正在不斷嘗試、完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的合作。總體上，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展的模式主要有兩大類。一類是“湛江模式”和“和田模式”采取的保險(xiǎn)合同模式，另一類是“廈門模式”、“青海模式”和“成都模式”采取的委托管理模式。參考國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)各地區(qū)的融合發(fā)展模式在宏觀層面上基本一致，由于各區(qū)域社會(huì)醫(yī)療體系建設(shè)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異等原因，各地區(qū)政府的政策制定都以自身發(fā)展現(xiàn)狀為出發(fā)點(diǎn)。因此，通過(guò)分析烏市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)融合發(fā)展的現(xiàn)狀并結(jié)合烏市未來(lái)的發(fā)展?fàn)顩r，探索烏市未來(lái)兩險(xiǎn)融合的發(fā)展模式，對(duì)烏市建立多層次、全方位的社會(huì)醫(yī)療保障體系具有重要意義。

（一）烏市基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展模式及機(jī)制設(shè)置

1.烏市政府購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)模式。目前，烏魯木齊市開辦的基本醫(yī)療保險(xiǎn)有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)。由于國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)基金管理規(guī)定：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)保險(xiǎn)基金只能專款專用于給付支付，不得挪作其他用途，有資金使用限制多、低風(fēng)險(xiǎn)等特點(diǎn)。因此，若采用保險(xiǎn)合同模式由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有可能會(huì)將資金應(yīng)用于高風(fēng)險(xiǎn)高收益的投資渠道。并且以盈利為目的的保險(xiǎn)公司，如果由于自負(fù)盈虧的保險(xiǎn)合同模式長(zhǎng)期無(wú)利可圖甚至虧損，會(huì)造成保險(xiǎn)公司的動(dòng)力不足，誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。目前，烏市在基本醫(yī)療方面呈現(xiàn)出一定程度的經(jīng)辦力量不足、服務(wù)效率低下等問(wèn)題。在一定條件下，烏市可以試點(diǎn)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的部分管理業(yè)務(wù)如基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單據(jù)審核、支付、結(jié)算等，通過(guò)招標(biāo)形式引進(jìn)經(jīng)營(yíng)實(shí)力強(qiáng)、網(wǎng)點(diǎn)多、風(fēng)險(xiǎn)管理能力強(qiáng)的商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)負(fù)責(zé)，即采取外包服務(wù)、政府購(gòu)買服務(wù)的委托管理模式。目前，烏市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)分別由社保局和衛(wèi)生局進(jìn)行管理，由于這兩種保險(xiǎn)的參保者的繳費(fèi)水平等方面有很多相似性，因此在與商業(yè)保險(xiǎn)融合前，應(yīng)先將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。此外，由于城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民有不同的繳費(fèi)能力，并且保障水平方面有很大的不同，因此，暫時(shí)不應(yīng)該將兩者進(jìn)行合并統(tǒng)一。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)分別通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)的方式委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦相關(guān)業(yè)務(wù)。具體融合模式過(guò)程如圖1。2.烏市政府購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)制設(shè)置。對(duì)于烏市政府購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體機(jī)制設(shè)置，需要政府和合作的商業(yè)保險(xiǎn)公司就具體事項(xiàng)進(jìn)行商議，但是在機(jī)制設(shè)置時(shí)宏觀上需要把握以下三點(diǎn)。第一，職責(zé)明確。政府和保險(xiǎn)公司需明確雙方的責(zé)任和義務(wù)，具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可主要承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的審核、費(fèi)用清算撥付和結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查等服務(wù)，而參保登記和費(fèi)用的征繳應(yīng)由醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。第二，管理指標(biāo)化。首先，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以從住院率下降或平穩(wěn)增長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)率以及保險(xiǎn)公司初審出錯(cuò)率等方面設(shè)定考核指標(biāo)，對(duì)相關(guān)單位在醫(yī)療費(fèi)用的審核、報(bào)銷、結(jié)算等方面進(jìn)行績(jī)效考核。其次，可以從對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)和參保人員的服務(wù)態(tài)度方面設(shè)定考核指標(biāo)，對(duì)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行指標(biāo)化管理，從而提高管理效率。第三，服務(wù)費(fèi)用合理制定。對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司每年的收益為：每人每年委托管理費(fèi)用*參保人員—人力成本及稅費(fèi)—物力成本和其他費(fèi)用—保險(xiǎn)保障管理費(fèi)用。本著商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“保本微利”的目標(biāo)，商業(yè)保險(xiǎn)公司全年的收益應(yīng)略大于零。對(duì)于政府而言，支付的委托管理費(fèi)用應(yīng)既要低于增設(shè)機(jī)構(gòu)和配備人員的費(fèi)用，又要低于不委托時(shí)醫(yī)保基金流失的金額，否則會(huì)得不償失。所以，雙方在商定委托服務(wù)費(fèi)用時(shí)，政府和保險(xiǎn)公司兩方的權(quán)益應(yīng)達(dá)到一個(gè)均衡狀態(tài)，制定合理的委托服務(wù)費(fèi)用。

（二）烏市大病醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展模式及機(jī)制設(shè)置

1.烏市大額醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同模式。目前，烏市在大額醫(yī)療保險(xiǎn)方面采取的是混合管理型模式。在混合管理模式合作過(guò)程中，由于政府干預(yù)過(guò)多、商業(yè)保險(xiǎn)公司自較少等問(wèn)題已阻礙了兩險(xiǎn)融合發(fā)展的進(jìn)一步擴(kuò)大。為此，政府可以授權(quán)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同的形式承辦大額醫(yī)療保險(xiǎn)。采用保險(xiǎn)基金合同形式的合作模式，首先可以有效地避免委托中出現(xiàn)的道德風(fēng)險(xiǎn)、逆向選擇等問(wèn)題，提高保險(xiǎn)公司的積極性。其次，可以充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督職能，不僅僅局限于能有效地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，更能有效地制定解決措施，從而控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲。最后，可以充分利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)廣范圍統(tǒng)籌核算、專業(yè)管理、市場(chǎng)化運(yùn)行等經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，合理進(jìn)行理賠支付，提高基金籌資和運(yùn)行效率。但是保險(xiǎn)合同模式對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制、成本控制、專業(yè)水平和服務(wù)能力提出了更高的要求，為此政府保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要在這幾個(gè)方面做出更多的努力，從而保證雙方合作的有效進(jìn)行，有效解決大病風(fēng)險(xiǎn)保障問(wèn)題，提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的整體經(jīng)營(yíng)效率。目前，烏市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)是通過(guò)基金管理的形式交由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。2014年剛開始試辦的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)只在烏市城鎮(zhèn)居民中進(jìn)行了試辦，在農(nóng)牧民區(qū)并沒有全面展開。這主要是因?yàn)闉跏猩绫＞峙c衛(wèi)生局就城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)與新農(nóng)合大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)在運(yùn)行機(jī)制、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、管理方式等方面還沒有達(dá)成一致。所以，烏市政府首先應(yīng)該將城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)和新農(nóng)合大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)有效地融合為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，并對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)進(jìn)行宣傳和覆蓋，將真正融合后的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)通過(guò)基金管理的方式委托保險(xiǎn)公司承辦相關(guān)業(yè)務(wù)。在這種模式進(jìn)一步成熟的條件下，先將城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)通過(guò)保險(xiǎn)合同的形式交由保險(xiǎn)公司承辦，再將城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)交由保險(xiǎn)公司承辦。具體融合過(guò)程如圖2。2.烏市大額醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同模式機(jī)制設(shè)置。在國(guó)家相關(guān)政策的指引下，烏市在未來(lái)一定時(shí)期內(nèi)主要是將城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)通過(guò)保險(xiǎn)合同模式交由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。由于保險(xiǎn)合同模式對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制、服務(wù)能力等方面提出了更高的要求，所以烏市政府在與商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行機(jī)制設(shè)置時(shí)，應(yīng)從以下幾點(diǎn)進(jìn)行總體掌控。第一，一體化管理。為保障雙方合作的順利進(jìn)行，烏市政府應(yīng)對(duì)合同簽訂前的招標(biāo)事宜、合同實(shí)施中的履約情況、合同期滿的退出機(jī)制等進(jìn)行一體化的管理，從而能有效地鑒定保險(xiǎn)公司的資質(zhì)、確保服務(wù)質(zhì)量。第二，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化。基于風(fēng)險(xiǎn)一致性與精算均衡原則，大病醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)根據(jù)不同性別、不同年齡段來(lái)確定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。由于不同的參保群眾具有不同的繳費(fèi)能力，可按城鎮(zhèn)職工工資一定比例、城鎮(zhèn)居民全市職工平均工資一定比例和對(duì)殘疾人優(yōu)惠助保等的方式進(jìn)行繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定，從而為烏市參保人員提供多層次的保障水平。第三，費(fèi)用補(bǔ)償合理化。大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償可按如下方法計(jì)算，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)=（一次性住院費(fèi)用總額-全自費(fèi)-起付標(biāo)準(zhǔn)-基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額）×補(bǔ)償比例，由于不同參保人員有不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一般可以在70%~80%之間確定合理的補(bǔ)償比例。同時(shí)，為了能避免參保人員的道德風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司可以規(guī)定一段時(shí)間的免責(zé)觀察期。第四，基金征繳市場(chǎng)化。為了能充分利用保險(xiǎn)公司網(wǎng)點(diǎn)多、人員等方面的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)減輕政府自身人員配置不足的狀況，保費(fèi)的征繳可以授予商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)。保險(xiǎn)公司必須派專門人員向參保人員收取保險(xiǎn)費(fèi)并出具醫(yī)保局專用發(fā)票，在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)計(jì)提風(fēng)險(xiǎn)后，自動(dòng)劃撥入商業(yè)保險(xiǎn)公司的專門賬戶，由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)運(yùn)作基金。在此期間，烏市政府須采取有效的監(jiān)管措施進(jìn)行全面的監(jiān)管，保障基金的安全運(yùn)行。

三、促進(jìn)烏市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展的保障措施

從國(guó)內(nèi)外國(guó)家和地區(qū)社會(huì)醫(yī)療保障體系改革進(jìn)程中可以看出，健全、高效的社會(huì)醫(yī)療保障體系應(yīng)由個(gè)人、政府和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三者共同承擔(dān)。特別是2014年8月“新國(guó)十條”的頒布，提出了要把商業(yè)保險(xiǎn)建成社會(huì)保障體系的重要支柱、鼓勵(lì)政府通過(guò)多種方式購(gòu)買保險(xiǎn)等的內(nèi)容。在國(guó)家政策的大力支持下，為促進(jìn)烏市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)更深層次的合作，結(jié)合“新國(guó)十條”相關(guān)內(nèi)容，從政府、商業(yè)保險(xiǎn)公司兩個(gè)方面提出了幾點(diǎn)促進(jìn)兩險(xiǎn)融合的意見。

（一）政府方面烏市政府在促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展時(shí)，應(yīng)明確劃分政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司的職能。在堅(jiān)持政府主導(dǎo)的原則下，充分發(fā)揮參與各方的優(yōu)勢(shì)，共同促進(jìn)烏市社會(huì)醫(yī)療保障體系的建立和完善。烏市政府為綜合平衡好個(gè)人、社會(huì)、保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)各方的利益，可以從以下幾方面來(lái)把握好宏觀全局。首先，烏市政府應(yīng)結(jié)合“新國(guó)十條”和國(guó)家相關(guān)法律規(guī)定，積極構(gòu)建烏市社會(huì)保障的法規(guī)體系。通過(guò)法規(guī)體系確定合作的商業(yè)保險(xiǎn)公司的社會(huì)地位，保護(hù)好合作雙方的權(quán)利和義務(wù)，營(yíng)造良好的市場(chǎng)發(fā)展環(huán)境。其次，烏市政府可以通過(guò)統(tǒng)一采購(gòu)等方式規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院的藥品性能、質(zhì)量和指標(biāo)，對(duì)不同的病種規(guī)定一定范圍的用藥費(fèi)用，從而減少患者的醫(yī)藥費(fèi)用，降低保險(xiǎn)公司和政府的賠付壓力。再次，為了提高商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)的積極性，提供更好的服務(wù)質(zhì)量，烏市政府應(yīng)該給予合作的商業(yè)保險(xiǎn)公司一定的優(yōu)惠政策，如降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率、制定優(yōu)惠稅收政策和給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼等，從而擴(kuò)充商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參與渠道。最后，為了能夠保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者的利益，防范金融風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，烏市政府應(yīng)積極推進(jìn)監(jiān)管體系和監(jiān)管能力的現(xiàn)代化改革。在加強(qiáng)監(jiān)管過(guò)程中，堅(jiān)持維護(hù)公平與促進(jìn)效率、功能監(jiān)管與機(jī)構(gòu)監(jiān)管、宏觀審慎與微觀審慎、原則監(jiān)管與規(guī)則監(jiān)管相統(tǒng)一，建立健全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，完善風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案，優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)處置流程和制度，提高風(fēng)險(xiǎn)處置能力，從而保障保險(xiǎn)基金的安全。

（二）保險(xiǎn)公司方面在國(guó)家相關(guān)政策支持和社保與商保融合的大趨勢(shì)下，烏市商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)積極發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，努力拓展商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)保險(xiǎn)的渠道，有效參與資本市場(chǎng)的運(yùn)作。為了促進(jìn)烏市商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的深度，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司可從以下幾個(gè)方面來(lái)提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的專業(yè)化程度。首先，烏市商業(yè)保險(xiǎn)公司可以通過(guò)合資、吸引外資等方式來(lái)引進(jìn)保險(xiǎn)外資企業(yè)在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的專業(yè)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)最直接的專業(yè)對(duì)接，從而提升自身的專業(yè)化水平。其次，烏市商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)積極運(yùn)用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、網(wǎng)絡(luò)等新技術(shù)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的積累和研究，制定符合烏市市場(chǎng)需求的醫(yī)療保險(xiǎn)，減少商業(yè)保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，在確保“保本微利”目標(biāo)的同時(shí)，可以根據(jù)積累的數(shù)據(jù)開展其他相似的的業(yè)務(wù)，擴(kuò)充商業(yè)保險(xiǎn)公司更廣的發(fā)展渠道。最后，烏市商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)人才建設(shè)、專業(yè)經(jīng)營(yíng)的能力。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)需要精算、核保核賠、健康管理等方面的專業(yè)人才共同來(lái)完成，商業(yè)保險(xiǎn)公司可以通過(guò)與烏市醫(yī)學(xué)類、財(cái)經(jīng)類等高校聯(lián)合辦學(xué)，從外部有步驟地培養(yǎng)和引進(jìn)一批綜合性專業(yè)人才。此外，烏市商業(yè)保險(xiǎn)公司也可以通過(guò)在行業(yè)內(nèi)部制定相應(yīng)的人才培養(yǎng)計(jì)劃，在實(shí)踐中從公司內(nèi)部培養(yǎng)專業(yè)人才。

參考文獻(xiàn)：

[1]何文炯：《社會(huì)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型與商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展》[J]，保險(xiǎn)研究，2010.7。

[2]丁少群、許志濤、薄覽：《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)合作的模式選擇與機(jī)制設(shè)計(jì)》[J]，保險(xiǎn)研究，2013.12。

[3]魏鍵、周石鵬：《我國(guó)區(qū)域社會(huì)保障與商業(yè)保險(xiǎn)協(xié)調(diào)度研究》[J]，保險(xiǎn)研究，2011.7。

[4]馬國(guó)芳、安尼瓦爾•阿木提、李豫凱：《烏魯木齊市農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀調(diào)查與對(duì)策研究》[J]，新疆社會(huì)科學(xué)，2010.6。

[5]秦士由：《運(yùn)用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制優(yōu)化被征地農(nóng)民養(yǎng)老保障運(yùn)作模式》[J]，保險(xiǎn)研究，2008.1。

[6]仙蜜花：《商業(yè)保險(xiǎn)參與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)研究_仙蜜花》[J]，財(cái)政監(jiān)督，2014.11。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式范文第3篇

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保障 制度模式 醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)患關(guān)系作為社會(huì)的上層建筑總是建立在一定的社會(huì)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)之上的。醫(yī)療保障制度模式是指按照醫(yī)療保障制度的實(shí)現(xiàn)形式進(jìn)行分類，同一類型的制度統(tǒng)稱為一種制度模式。世界各國(guó)的醫(yī)療保障制度模式因社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度、發(fā)展水平、歷史文化傳統(tǒng)和社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生狀況不同而存在區(qū)別。本文根據(jù)不同責(zé)任主體之間的關(guān)系將醫(yī)療保障制度劃分成國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障制度模式、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)型制度模式、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)型制度模式與儲(chǔ)蓄保障型制度模式等四種制度模式[1]。通過(guò)對(duì)這四種模式下的醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展情況及其變化的分析，總結(jié)，并能針對(duì)其間存在的問(wèn)題作出指導(dǎo)性的建議，對(duì)促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧提供有益的啟示。

1 四種醫(yī)療保障制度模式下的醫(yī)患關(guān)系特點(diǎn)分析

1.1國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障制度模式下的醫(yī)患關(guān)系特點(diǎn)分析

國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障制度模式是指政府以稅收的方式籌集資金，通過(guò)國(guó)家財(cái)政預(yù)算撥款和專項(xiàng)基金的形式向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供資金，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向國(guó)民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的包括預(yù)防保健、疾病診治和護(hù)理康復(fù)等一攬子衛(wèi)生保健服務(wù)的醫(yī)療保障制度。英國(guó)是該醫(yī)療保險(xiǎn)制度的代表性國(guó)家。

國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障制度模式下醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)是：1.國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障制度模式是一種福利型的制度。政府是該制度的直接組織者，不存在“第三方支付”，保障資金主要來(lái)源于國(guó)家財(cái)政稅收，個(gè)人不承擔(dān)或極少量承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，企業(yè)和個(gè)人沒有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2.由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)基本上歸國(guó)家所有，具有壟斷性；雖然政府主導(dǎo)給予免費(fèi)醫(yī)療，體現(xiàn)了公平，但效率缺失嚴(yán)重。3.在醫(yī)患保關(guān)系中，醫(yī)方：醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是非營(yíng)利的單純服務(wù)型機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏約束，易造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)；患方：患者的醫(yī)療需求往往受到限制；保方：政府過(guò)度承擔(dān)醫(yī)患保關(guān)系中各主體方的責(zé)任[3]。

1.2社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式下醫(yī)患關(guān)系特點(diǎn)分析

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式是國(guó)家采取社會(huì)保險(xiǎn)的形式，通過(guò)大數(shù)法則分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制和社會(huì)互助的原則，將少數(shù)社會(huì)成員的各種疾病風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟饺w社會(huì)成員一種醫(yī)療保障制度。德國(guó)是該醫(yī)療保險(xiǎn)制度的代表性國(guó)家。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式下醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)是：1.“資金統(tǒng)籌、互助共濟(jì)”是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的主要特征。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)遵循社會(huì)保險(xiǎn)的一般原則，即“強(qiáng)制性、互濟(jì)性和補(bǔ)償性”。 2.依法設(shè)立社會(huì)化管理的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為“第三方支付”組織，代表參保人統(tǒng)一管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并按規(guī)定向給予參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用，并強(qiáng)化了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，因此浪費(fèi)少。3.在醫(yī)患保關(guān)系中，醫(yī)方：對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了更高的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)既要保證醫(yī)療質(zhì)量，又要控制醫(yī)療費(fèi)用。患方：必須繳納一定比例的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，支付一部分醫(yī)療費(fèi)。參保人一般都能得到較好的醫(yī)療服務(wù)。保方：政府正逐漸淡出醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)主體這個(gè)角色，取而代之的是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者和參保患者的監(jiān)管。這樣既擴(kuò)大了資金收入的來(lái)源，且又利用保險(xiǎn)原理實(shí)現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，極大地減輕緩解了政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)[4]。

1.3商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式下醫(yī)患關(guān)系特點(diǎn)分析

商業(yè)（市場(chǎng)）醫(yī)療保險(xiǎn)(包括商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn))制度模式是以合同的形式將被保險(xiǎn)人遭遇的疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失轉(zhuǎn)移到保險(xiǎn)人，在對(duì)疾病發(fā)生概率進(jìn)行數(shù)理預(yù)測(cè)和精算的基礎(chǔ)上，通過(guò)收取投保人繳費(fèi)建立的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的調(diào)劑使用，達(dá)到補(bǔ)償被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用的目的。美國(guó)是該醫(yī)療保險(xiǎn)制度的代表性國(guó)家。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式及醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)：1. 政府的責(zé)任是從制度上規(guī)范保險(xiǎn)市場(chǎng)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的行為，保護(hù)投保人和保險(xiǎn)人的利益，一般既不承擔(dān)市場(chǎng)醫(yī)療險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，也不干預(yù)市場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)本身的經(jīng)營(yíng)行為。2.醫(yī)療保障遵循互濟(jì)性、經(jīng)補(bǔ)償性等保險(xiǎn)的一般原則，責(zé)任是由保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人按照風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則，通過(guò)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與參保對(duì)象之間自愿投保，雙方簽訂保險(xiǎn)合同、履行權(quán)利和義務(wù)來(lái)體現(xiàn)的。3. 醫(yī)患保關(guān)系是在強(qiáng)調(diào)個(gè)人自我責(zé)任的基礎(chǔ)上建立的[5]。醫(yī)方：醫(yī)療服務(wù)提供方內(nèi)部的關(guān)系比較松散。患方：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)投保人采取市場(chǎng)篩選的辦法，從機(jī)制上是盡量將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)小的人群即健康人群納入保險(xiǎn)范圍而排斥社會(huì)弱者如病人、老人和窮人。由于這部分人群中大部分是低收入人群，沒有能力購(gòu)買市場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)給他們提供的保險(xiǎn)產(chǎn)品；因此無(wú)法體現(xiàn)社會(huì)公平。保方：國(guó)家將監(jiān)管醫(yī)、患雙方的主要責(zé)任交給了市場(chǎng)上的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，只通過(guò)制定相關(guān)法律維護(hù)與監(jiān)督各方權(quán)利和義務(wù)的履行。

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)了監(jiān)督和管理醫(yī)療服務(wù)提供者及患者的主要責(zé)任，制定了更為靈活的作用機(jī)制。

1.4個(gè)人儲(chǔ)蓄醫(yī)療保障制度模式下的醫(yī)患關(guān)系特點(diǎn)分析

個(gè)人儲(chǔ)蓄醫(yī)療保障制度模式是依據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性地要求雇主、雇員繳費(fèi)建立以個(gè)人或家庭為單位的醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶，用以支付日后個(gè)人或家庭成員患病所需醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保障制度。其中有新加坡、馬來(lái)西亞、印度等，以新加坡最為典型[2]。

個(gè)人儲(chǔ)蓄醫(yī)療保障制度模式及醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)：1.該制度模式的核心是個(gè)人賬戶制度，從本質(zhì)上講它是一種由國(guó)家強(qiáng)制實(shí)施的帶有縱向積累功能的醫(yī)療保險(xiǎn)。2.公積金管理機(jī)構(gòu)規(guī)定個(gè)人帳戶資金只能用于個(gè)人和家庭成員的醫(yī)療消費(fèi)，是一種個(gè)人或家庭的醫(yī)療資金的縱向積累，除在家庭成員之間可以互相調(diào)劑使用外，不能在社會(huì)成員之間互濟(jì)使用，所以不具備互濟(jì)性原則，社會(huì)公平性較低。3.在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)方：醫(yī)療費(fèi)用由患方自我控制，促使醫(yī)方針對(duì)患者不同的需求提供服務(wù)，但對(duì)醫(yī)方的制約較少；患方：患者可以根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)支付能力自主選擇醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目，醫(yī)療費(fèi)用從個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄帳戶中按規(guī)定支付，享受的醫(yī)療服務(wù)水平越高，個(gè)人自付的費(fèi)用就越多，有利于控制醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度利用。保方：政府的責(zé)任主要是組織建立個(gè)人儲(chǔ)蓄醫(yī)療保障制度，保證個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄基金的保值增值，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)補(bǔ)貼，政府的壓力較小。

2 四種醫(yī)療保障制度模式下醫(yī)患關(guān)系存在問(wèn)題及改善策略

2.1 國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保健制度模式下醫(yī)患關(guān)系中的問(wèn)題與對(duì)策

從嚴(yán)格的意義上講，以英國(guó)為典型的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保健制度并不是現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的典型產(chǎn)物，而是經(jīng)過(guò)社會(huì)改良的國(guó)家福利制度，這顯然需要強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和社會(huì)文明作基礎(chǔ)。一方面，醫(yī)療費(fèi)用的急劇增長(zhǎng)，已使之不堪重負(fù)，難以為繼。另一方面，英國(guó)的醫(yī)療保健制度也面臨著歐洲一體化的沖擊，其改革迫在眉睫，勢(shì)在必行[6]。因此，加強(qiáng)體制的完善以及制度的改革是十分重要且具有現(xiàn)實(shí)意義的。另外，盡管國(guó)家承擔(dān)了大部分的財(cái)政費(fèi)用，而存在于該制度下的醫(yī)患關(guān)系并不是很和諧。究其原因，主要是由于在資本主義制度下，國(guó)家政策的主要目的是為了維護(hù)控制國(guó)家經(jīng)濟(jì)命脈的壟斷資本家的利益。所以，盡管有這樣一種先進(jìn)的醫(yī)療制度，由于它與壟斷資本家的利益有著根本的矛盾，目前也是在危機(jī)四伏的夾縫中求生存，這樣必然會(huì)畸形發(fā)展，問(wèn)題重重。這也直接造成了醫(yī)患關(guān)系的緊張現(xiàn)象。當(dāng)前英國(guó)醫(yī)患關(guān)系矛盾的主要表現(xiàn)是部分病人長(zhǎng)期等待得不到及時(shí)的醫(yī)療照顧。加強(qiáng)醫(yī)生的費(fèi)用意識(shí)，提高診療效率，減少病人在醫(yī)院的候診時(shí)間是解決國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保健制度下醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題的較好途徑。 轉(zhuǎn)貼于

2.2社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式制度下醫(yī)患關(guān)系中的問(wèn)題及對(duì)策

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系雖然保證了每個(gè)人都可以看得起病、吃得起藥，絕不會(huì)出現(xiàn)有病無(wú)錢看不起病的問(wèn)題。但是，要維持這個(gè)系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)并不是一件容易的事。近年來(lái)，失業(yè)率持高不下，再加上生活水平的不斷提高，人的壽命也越來(lái)越長(zhǎng)，人口結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，育齡人口不愿生育造成了人口的負(fù)增長(zhǎng)，社會(huì)老齡化，退休人員靠退休金生活，退休金少，繳納的保費(fèi)也少，但他們又是醫(yī)藥消費(fèi)的主要對(duì)象。而年輕力壯，身體比較好的年輕人則選擇繳費(fèi)較少的私人保險(xiǎn)公司，造成了醫(yī)療保險(xiǎn)中的“逆向選擇”問(wèn)題。同時(shí)，現(xiàn)代化醫(yī)療技術(shù)和大量的新藥上市提高了醫(yī)療成本。這給醫(yī)療保險(xiǎn)公司帶來(lái)了不可解脫的矛盾。所以完善投保制度的法律法規(guī)，提高人們的思想覺悟，是解決醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群“逆向選擇”問(wèn)題的關(guān)鍵。由于患保雙方共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，保方有權(quán)利和義務(wù)來(lái)對(duì)相關(guān)的醫(yī)療行為加以調(diào)查，監(jiān)督，這樣有效遏制了醫(yī)療費(fèi)用以及衛(wèi)生資源的過(guò)度浪費(fèi)問(wèn)題。但是，由于保險(xiǎn)人這一支付方的介入，被保險(xiǎn)人有了更高更強(qiáng)的醫(yī)療意識(shí)，對(duì)于醫(yī)生的診療行為，技術(shù)等方面都有了一定的疑慮，加之市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件性醫(yī)生的價(jià)值取向的變化等等都會(huì)使醫(yī)患關(guān)系緊張。對(duì)此，實(shí)施一定條件下的宏觀調(diào)控，增強(qiáng)醫(yī)患關(guān)系的溝通，是緩和醫(yī)患關(guān)系的重要手段。

2.3商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式下的醫(yī)患關(guān)系中的問(wèn)題及對(duì)策

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)遵循的是自愿的原則，具有很大的靈活性，且能提供多樣化的服務(wù)，以滿足消費(fèi)者對(duì)不同層次的醫(yī)療服務(wù)的需求。由于患者的自由選擇性迫使醫(yī)療服務(wù)提供者降低成本，高效率地提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。但是，由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在的逆向選擇，導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的昂貴，對(duì)于低收入或無(wú)收入者很難享受到。因此，這種醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性欠缺。由于醫(yī)患雙方信息的不對(duì)稱性，再加上第三方付費(fèi)而醫(yī)患勾結(jié)，不合理地大量使用衛(wèi)生資源，造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，而那些沒有能力加入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的貧困人群則仍處于健康的邊緣地帶。所以，單純的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不能夠覆蓋所有的人群，其保障的范圍具有一定的局限性，若能輔之以其它形式的醫(yī)療保險(xiǎn)模式或者救助制度，比如社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，社會(huì)救助制度等，則醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性將會(huì)得到很大的提高。而處于這種模式下的醫(yī)患關(guān)系，也需要有醫(yī)療專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的人才或?qū)ｉT機(jī)構(gòu)加以監(jiān)督，管理。

2.4儲(chǔ)蓄保障制度模式下的醫(yī)患關(guān)系中的問(wèn)題及對(duì)策

醫(yī)療儲(chǔ)蓄是一個(gè)全國(guó)性的、強(qiáng)制性參加的儲(chǔ)蓄計(jì)劃，幫助個(gè)人儲(chǔ)蓄，以用于支付住院費(fèi)用。醫(yī)療儲(chǔ)蓄運(yùn)作起來(lái)就像個(gè)人的銀行儲(chǔ)蓄賬戶，惟一的不同點(diǎn)是醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶上的錢只能支取繳納住院費(fèi)用。參加醫(yī)療儲(chǔ)蓄的每一個(gè)人都有自己的賬戶，可以用自己的醫(yī)療儲(chǔ)蓄支付個(gè)人或直系家屬的住院費(fèi)用，政府財(cái)政的壓力大大減輕。每次看病住院都患者必須動(dòng)用“保健儲(chǔ)蓄”或“健保雙全”個(gè)人賬戶，花的是自己的錢，這樣一來(lái)，個(gè)人就會(huì)自我約束，不會(huì)無(wú)病求醫(yī)、小病大治。而這種自我約束又會(huì)反過(guò)來(lái)制約醫(yī)院的大處方和藥價(jià)的虛高，從而形成良性循環(huán)。當(dāng)然，該種醫(yī)療制度并非十全十美，由于政府規(guī)定只有在公立醫(yī)院看病才能享受津貼，公立醫(yī)院總是很繁忙，病人從掛號(hào)到見到醫(yī)生，等上三四個(gè)小時(shí)也不足為奇。為了解決看病難，公立醫(yī)院紛紛采取措施，比如建立預(yù)約制度、鼓勵(lì)慢性病人在非繁忙時(shí)段就診等，已經(jīng)取得了一定成效。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]李濤，徐增光，陳冬峨. 國(guó)內(nèi)外主要醫(yī)療保險(xiǎn)制度的比較與思考[J].鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，10：318-320.

[2]梁浩材.國(guó)外保健制度[M].北京.北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1992.

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式范文第4篇

免費(fèi)醫(yī)療保障模式,也稱國(guó)家醫(yī)療、全民醫(yī)療保障模式,是指醫(yī)療保障資金主要來(lái)自稅收,政府通過(guò)預(yù)算分配方式,將由稅收形成的醫(yī)療保障基金有計(jì)劃地?fù)芙o有關(guān)部門或直接撥給公立醫(yī)院,醫(yī)療保障享受對(duì)象看病時(shí)基本上不需要支付費(fèi)用的制度。實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療保障模式的國(guó)家,基本上由國(guó)家開辦醫(yī)院,提供醫(yī)療服務(wù)。在公立醫(yī)院工作的醫(yī)務(wù)人員的工資直接由國(guó)家分配。中國(guó)曾經(jīng)實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療,以及英國(guó)、加拿大、瑞典、愛爾蘭、丹麥等發(fā)達(dá)國(guó)家和馬來(lái)西亞、越南等發(fā)展中國(guó)家所實(shí)行的福利性全民醫(yī)療保障制度都屬于此類。除中國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療制度只限于城鎮(zhèn)職工外,實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療保障制度國(guó)家的保障對(duì)象通常包括全體公民,當(dāng)然也覆蓋了全部農(nóng)村居民。

馬來(lái)西亞馬來(lái)西亞衛(wèi)生防疫、婦幼事業(yè)等公共衛(wèi)生開支均由國(guó)家負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保健實(shí)行低收費(fèi),看1次門診包括藥品只收1個(gè)林吉特(馬來(lái)西亞貨幣,1美元約合2.47林吉特),住院1天包括治療、用藥與就餐只收3個(gè)林吉特。

政府在農(nóng)村地區(qū)提供的醫(yī)療服務(wù)全部免費(fèi),住院病人繳付很少的就餐費(fèi),在貧困地區(qū)和醫(yī)療條件差的地區(qū)農(nóng)民可以減免,但醫(yī)療技術(shù)一般,藥品品種也少。主要存在的問(wèn)題:一是醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用由國(guó)家基金全包,財(cái)政負(fù)擔(dān)重。二是提供的醫(yī)療服務(wù)水平相對(duì)較低,依然存在看病難問(wèn)題。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是把醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種特殊商品,按市場(chǎng)法則自由經(jīng)營(yíng)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上,賣方是指贏利或非贏利的私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司或民間醫(yī)療保險(xiǎn)公司;買方既可以是企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體,也可以是政府或個(gè)人。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的資金主要來(lái)源于參保者個(gè)人及其雇主所繳納的保險(xiǎn)費(fèi),一般而言,政府財(cái)政不出資或不補(bǔ)貼。

美國(guó)美國(guó)是實(shí)施商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的典型代表。盡管美國(guó)政府舉辦了醫(yī)療照顧制度、醫(yī)療救助制度和少數(shù)民族免費(fèi)醫(yī)療等社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃,但在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中,它們并不占有主要地位,其覆蓋的人群范圍十分有限。在美國(guó),80%以上的國(guó)家公務(wù)員、私營(yíng)企業(yè)雇員和農(nóng)民都沒有受到社會(huì)保險(xiǎn)的保護(hù),而是參加了商業(yè)保險(xiǎn)制度。全國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)組織有1800多家。

美國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分為非贏利性和贏利性兩種,前者在稅收上可以享受優(yōu)惠待遇,后者不享受相關(guān)的待遇。

美國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)是,醫(yī)療保險(xiǎn)主要由市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)和管理,政府只負(fù)責(zé)老年人和貧困者的醫(yī)療保險(xiǎn)。保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)主要由個(gè)人和企業(yè)負(fù)擔(dān),政府基本不負(fù)擔(dān)。該模式的突出問(wèn)題是社會(huì)公平性較差,還有相當(dāng)多低收入的小企業(yè)雇員、個(gè)體勞動(dòng)者和農(nóng)民家庭享受不到醫(yī)療保險(xiǎn)。

社區(qū)合作醫(yī)療保障

社區(qū)合作醫(yī)療保障模式,是指依靠社區(qū)的力量,按照“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān),互助共濟(jì)”的原則,在社區(qū)范圍內(nèi)通過(guò)群眾集資建立集中的醫(yī)療基金(政府通常也給予一定補(bǔ)貼),采取預(yù)付方式用來(lái)支付參保人及其家庭的醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)費(fèi)用的一項(xiàng)綜合性基本醫(yī)療保健措施。中國(guó)傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療和泰國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)卡制度,是社區(qū)合作醫(yī)療保障模式的代表。

泰國(guó)泰國(guó)農(nóng)民主要是通過(guò)購(gòu)買健康卡形式參加社區(qū)合作醫(yī)療保障。泰國(guó)的健康卡制度于1983年6月開始在農(nóng)村推行,以家庭(戶)為單位參加,1戶1卡,超過(guò)5人者再購(gòu)l卡,50歲以上和12歲以下兒童享受免費(fèi)醫(yī)療。每張卡由家庭自費(fèi)500泰銖(1泰銖約合0.0264美元),政府補(bǔ)助500泰銖。為了推動(dòng)健康卡的發(fā)行,政府規(guī)定只有當(dāng)全村35%以上家庭參加時(shí),政府才給予補(bǔ)貼。健康卡所籌資金,由省管理委員會(huì)統(tǒng)籌管理(全國(guó)分為76個(gè)省),90%用于支付醫(yī)療保健費(fèi)用,10%用于支付管理費(fèi)用。健康卡可用于醫(yī)療、母嬰保健和計(jì)劃免疫。

社區(qū)合作醫(yī)療制度將一個(gè)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資金的籌集、因病造成經(jīng)濟(jì)損失的分擔(dān)機(jī)制及醫(yī)療保健服務(wù)的提供三者結(jié)合在一起,能夠在基層單位提供較好的基本醫(yī)療和預(yù)防保健,有效保障基層農(nóng)民的身體健康。其局限性是資金有限,覆蓋人群少,抗御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力差。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),是指由國(guó)家出面以社會(huì)保險(xiǎn)的形式組織的、向農(nóng)民提供因生病、受傷或生育所必需的醫(yī)療服務(wù)及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹贫?它具有社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、福利性和社會(huì)性等特征。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金來(lái)源于國(guó)家、集體與個(gè)人3方面,通常個(gè)人只需要承擔(dān)小部分的費(fèi)用。

韓國(guó)1963年韓國(guó)通過(guò)了第一部《醫(yī)療保險(xiǎn)法》,由于當(dāng)時(shí)韓國(guó)社會(huì)與經(jīng)濟(jì)狀況困難,國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃是自愿性保險(xiǎn),參保人數(shù)很少。70年代后期韓國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展很快,國(guó)家決定實(shí)施強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)。1988年擴(kuò)展到全國(guó)農(nóng)村,覆蓋率為90%的農(nóng)村人口,其余10%貧困線以下的農(nóng)民由政府提供醫(yī)療救濟(jì)。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式范文第5篇

〔關(guān)鍵詞〕基本醫(yī)療保險(xiǎn)；收支缺口；城鎮(zhèn)職工；大連市

中圖分類號(hào)：F8426文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：10084096（2015）06004105

一、問(wèn)題的提出

我國(guó)的社會(huì)保障體系建設(shè)以養(yǎng)老、醫(yī)療和工傷等社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目為核心，先后經(jīng)歷了多次改革，在改革進(jìn)程中我國(guó)的社會(huì)保障事業(yè)得到了快速發(fā)展。其中，社會(huì)保險(xiǎn)作為社會(huì)保障制度的核心組成部分，在保障人民群眾的基本生活、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、深化國(guó)有企業(yè)改革和推進(jìn)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整等方面發(fā)揮了重要作用[1]。近年來(lái)，尤其是“十一五”期間，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)實(shí)現(xiàn)了跨越式發(fā)展，不僅制度體系基本健全，“擴(kuò)面”工作的成效非常顯著，而且參保人員的待遇水平也在穩(wěn)步提升。目前，我國(guó)已經(jīng)建立起以“企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)”“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”“失業(yè)保險(xiǎn)”“工傷保險(xiǎn)”“生育保險(xiǎn)”“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”等為主要內(nèi)容的社會(huì)保險(xiǎn)制度體系，各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度的覆蓋面都在不斷擴(kuò)大。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為社會(huì)保險(xiǎn)體系的重要組成部分，經(jīng)歷了“由點(diǎn)到面”“從城市到農(nóng)村”的發(fā)展階段，如今已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全覆蓋。雖然基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度得到快速發(fā)展，保障水平也在不斷提高，但是，在我國(guó)人口老齡化日益嚴(yán)重的背景下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡問(wèn)題日漸突出[2]。現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式是否可持續(xù)，如何調(diào)整完善籌資機(jī)制以確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金長(zhǎng)期良性運(yùn)行是迫切需要解決的問(wèn)題。尤其是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）正面臨著多方面的問(wèn)題，如近年來(lái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長(zhǎng)較快，有的地區(qū)出現(xiàn)了當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象，且赤字不斷擴(kuò)大。基金統(tǒng)籌層次較低，基金規(guī)模較小，加劇了部分地區(qū)的收支缺口，并且，個(gè)人賬戶資金沉淀較多，使用效率低等問(wèn)題也十分突出。

無(wú)論是從整個(gè)社會(huì)保障體系所承載的功能角度來(lái)看，還是從實(shí)際的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系運(yùn)行角度來(lái)看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的長(zhǎng)期良性運(yùn)行具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。為此，本文通過(guò)構(gòu)建城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)精算模型，對(duì)大連市未來(lái)30年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出和缺口等中長(zhǎng)期制度運(yùn)行情況進(jìn)行了細(xì)致測(cè)算，為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供經(jīng)驗(yàn)證據(jù)和政策建議。

二、我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系解析

全面解析我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠從整體上理清醫(yī)療保險(xiǎn)體系的發(fā)展脈絡(luò)和內(nèi)在要義，為未來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的提升和完善奠定基礎(chǔ)。本文主要從融資模式、征收、分擔(dān)和支付等方面進(jìn)行分析。

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的融資模式

1社會(huì)統(tǒng)籌的現(xiàn)收現(xiàn)付制

社會(huì)統(tǒng)籌的現(xiàn)收現(xiàn)付制是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑和統(tǒng)一使用的社會(huì)統(tǒng)籌模式，當(dāng)期收入用于當(dāng)期支出，一般以近年醫(yī)療保險(xiǎn)支出為依據(jù)制定本期的籌資目標(biāo)，再按比例分?jǐn)偟絽⒓痈鞣健＿@也是大多數(shù)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家所采用的模式，即“以支定收，以收定付”。這種模式在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及人口結(jié)構(gòu)變化相對(duì)穩(wěn)定的條件下屬于比較合理的模式。然而，在社會(huì)發(fā)展和人口結(jié)構(gòu)面臨較大幅度轉(zhuǎn)型與變革的關(guān)鍵時(shí)期，現(xiàn)收現(xiàn)付制往往會(huì)遭遇比較大的困難，尤其是在當(dāng)前我國(guó)人口老齡化程度不斷加深、人口撫養(yǎng)比不斷下降、人口紅利即將消耗殆盡的特殊時(shí)期，現(xiàn)收現(xiàn)付制的籌資模式顯然無(wú)法適應(yīng)全部的需要，只能實(shí)現(xiàn)部分社會(huì)統(tǒng)籌的功能。為此，單純依靠現(xiàn)收現(xiàn)付制的籌資模式不具備現(xiàn)實(shí)可操作性。

2基金積累的個(gè)人賬戶制

基金積累的個(gè)人賬戶制是以個(gè)人儲(chǔ)蓄為主的預(yù)提分?jǐn)偰Ｊ剑瑥?qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任和資金的縱向積累，著眼于長(zhǎng)期平衡。在個(gè)人參保期間，按照保險(xiǎn)期全體參保人繳費(fèi)與待遇平衡的原則，測(cè)算繳費(fèi)水平，并對(duì)已提取但尚未支付的保險(xiǎn)基金有計(jì)劃地進(jìn)行管理和運(yùn)營(yíng)。如果能夠有效保障積累資金承受住通貨膨脹的壓力并實(shí)現(xiàn)合理增值，那么對(duì)于合理高效使用醫(yī)療保險(xiǎn)資金及衛(wèi)生資源具有很強(qiáng)的推動(dòng)作用。當(dāng)然，由于個(gè)人賬戶制的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)功能相對(duì)比較弱，對(duì)于一些低收入者和沒有收入來(lái)源的人，往往需要通過(guò)政府與社會(huì)的救濟(jì)來(lái)解決個(gè)人保險(xiǎn)資金的積累問(wèn)題。

3社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合

社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合（簡(jiǎn)稱統(tǒng)賬結(jié)合）是前兩種融資模式的綜合體。這種融資模式可以實(shí)現(xiàn)橫向與縱向的平衡，既有資金統(tǒng)籌、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、互助共濟(jì)的功能，又有基金積累、應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期支付風(fēng)險(xiǎn)的功能，還有利于約束衛(wèi)生服務(wù)供需雙方過(guò)度利用衛(wèi)生資源的行為。因此，統(tǒng)賬結(jié)合的籌資模式往往是各個(gè)國(guó)家應(yīng)對(duì)眾多社會(huì)成員醫(yī)療保險(xiǎn)需求不斷增長(zhǎng)問(wèn)題的現(xiàn)實(shí)選擇。現(xiàn)階段，我國(guó)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度采取的就是統(tǒng)賬結(jié)合的模式。然而，近年來(lái)的相關(guān)實(shí)踐也表明，這種模式依然很難控制高額的醫(yī)療費(fèi)用，甚至?xí)种茖?duì)基本醫(yī)療服務(wù)的需求，降低醫(yī)療基金的使用效率，不利于健康風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。

（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收、分擔(dān)和支付

1醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資方式

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資方式一般有繳費(fèi)和稅收兩種，稅收方式又分為醫(yī)療保險(xiǎn)特別稅和一般稅收兩種。繳費(fèi)或醫(yī)療保險(xiǎn)特別稅通常由雇主和雇員按工資總額和個(gè)人工資收入的一定比例繳納，由獨(dú)立的第三方承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。政府一般稅收往往沒有獨(dú)立的醫(yī)療保障基金，政府通過(guò)財(cái)政稅收手段籌資，以國(guó)家預(yù)算撥款的方式補(bǔ)貼或支付醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人只需支付少部分醫(yī)療費(fèi)用，這種方式使個(gè)人得到較高程度的醫(yī)療保障，但國(guó)家財(cái)政不得不面臨高額的醫(yī)療成本，特別是當(dāng)醫(yī)療成本增長(zhǎng)高于財(cái)政收入增長(zhǎng)時(shí)，將產(chǎn)生巨大的財(cái)政壓力，進(jìn)而很難保證制度的可持續(xù)性，我國(guó)現(xiàn)行的行政事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療制度的資金來(lái)源于財(cái)政預(yù)算，但采取差額預(yù)算制的方法，國(guó)家財(cái)政負(fù)責(zé)預(yù)付差額部分。

2醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的分擔(dān)方式

為了控制醫(yī)療費(fèi)用水平，在費(fèi)用分擔(dān)上，通常由保險(xiǎn)方和被保險(xiǎn)方各承擔(dān)一定數(shù)額或一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，這種方式稱為共保。共保方式的目的在于強(qiáng)化被保險(xiǎn)人的費(fèi)用意識(shí)，防止對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的過(guò)度使用，控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。在實(shí)踐過(guò)程中，往往把最低限額、最高限額和比例分擔(dān)三種費(fèi)用分擔(dān)方式結(jié)合起來(lái)使用。諸如，在最低限額基礎(chǔ)上按一定比例分擔(dān)，或者在最高限額下按一定比例分擔(dān)。

3醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式

對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式通常可劃分為三種主要類型：第一種是被保險(xiǎn)人直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，然后再?gòu)谋ｋU(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得補(bǔ)償；第二種是由第三方付費(fèi)，即由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代替被保險(xiǎn)人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)，被保險(xiǎn)人只向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付其中自付的部分；第三種是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方合為一體，一方面收取保險(xiǎn)費(fèi)，一方面負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的現(xiàn)實(shí)情況

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的現(xiàn)實(shí)情況如何直接影響未來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的完善性和全面性，需要在有效甄別基金收支的一般發(fā)展?fàn)顟B(tài)下，合理分析醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入和支出情況[3-4]，為制定科學(xué)合理的規(guī)劃策略奠定基礎(chǔ)。

（一）支出增長(zhǎng)率高于籌資增長(zhǎng)率

扣除參保人數(shù)增長(zhǎng)因素，2007―2012年，全國(guó)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（不含個(gè)人賬戶）人均支出年均增長(zhǎng)16%，比人均籌資增長(zhǎng)率14%高2個(gè)百分點(diǎn)。在結(jié)余總量增長(zhǎng)的同時(shí)，統(tǒng)籌基金平均可支付月數(shù)出現(xiàn)下降。全國(guó)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金近3年的累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)也出現(xiàn)下降，從2009年最高點(diǎn)的2230個(gè)月下降到2012年的1710個(gè)月。

（二）部分地區(qū)出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次較低，基金規(guī)模較小，部分地區(qū)因退休人員比例高、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快等原因出現(xiàn)了統(tǒng)籌基金當(dāng)期收不抵支的情況。2012年，職工醫(yī)保有24個(gè)省份的322個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支，比2011年增加24個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，當(dāng)期赤字總額77億元；57個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)歷年持續(xù)出現(xiàn)赤字，2012年比2011年增加47個(gè)，累計(jì)赤字總額14億元。

（三）個(gè)人賬戶資金沉淀較多

從2003―2012年的全國(guó)職工醫(yī)保基金決算數(shù)據(jù)來(lái)看，基金總收入的40%左右被劃入了個(gè)人賬戶，統(tǒng)籌基金收入僅占基金總收入的60%左右。雖然個(gè)人賬戶資金按規(guī)定應(yīng)用于門診費(fèi)用的支付，但在許多地方，個(gè)人賬戶資金可自由使用，常被用于購(gòu)買生活用品等。資金使用效率不高，個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余較多，2012年達(dá)到2 587億元，占職工醫(yī)保基金總結(jié)余的36%，累計(jì)結(jié)余率達(dá)到112%。

四、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)測(cè)

為更加清楚地明確未來(lái)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支狀況，本文以大連市為例，通過(guò)構(gòu)建精算模型預(yù)測(cè)未來(lái)30年大連市的醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行趨勢(shì)，為大連市的醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)提供參照依據(jù)。

（一）精算模型構(gòu)建

依據(jù)精算模型設(shè)計(jì)的基本要素和主要參數(shù)假設(shè)，同時(shí)參照肖爭(zhēng)艷[5]的精算模型，本文構(gòu)建出了人口精算模型（包括人口數(shù)、新生兒數(shù)和經(jīng)濟(jì)人口數(shù)）、統(tǒng)賬結(jié)合統(tǒng)籌基金收入和支出模型（包括收入和支出）、統(tǒng)籌基金個(gè)人賬戶收入和支出模型（包括收入和支出）等，

由于篇幅所限，如有需要模型具體形式請(qǐng)與作者聯(lián)系。為經(jīng)驗(yàn)測(cè)算奠定理論基礎(chǔ)。

（二）結(jié)果與分析

本文使用大連市的相關(guān)數(shù)據(jù)，根據(jù)精算模型對(duì)大連市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況進(jìn)行分析與預(yù)測(cè)。

1大連市未來(lái)30年醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入、總費(fèi)用和當(dāng)期收支缺口

大連市未來(lái)30年醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入由2010年的3494億元增長(zhǎng)到2040年的16939億元，增加了385倍；醫(yī)療保險(xiǎn)基金總費(fèi)用由2010年的3335億元增長(zhǎng)到2040年的43669億元，增加了1209倍。總費(fèi)用的增長(zhǎng)速度明顯快于總收入，而且，在2011年開始出現(xiàn)收不抵支，醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期收支缺口越來(lái)越大，在2040年達(dá)到了-26730億元。

2大連市未來(lái)30年統(tǒng)籌基金收支、當(dāng)期收支缺口和當(dāng)期需要的費(fèi)率

（1）統(tǒng)籌基金收支與缺口

依據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的預(yù)測(cè)模型能夠得出大連市統(tǒng)籌基金收支與缺口。

大連市未來(lái)30年醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌收入由2010年的2032億元增加到2040年的8174億元，增長(zhǎng)了302倍；醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支出由2010年的1643億元增加到2040年的26343億元，上升幅度明顯快于收入，增長(zhǎng)了15倍；醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌賬戶余額在2010―2013年處于盈余狀態(tài)，但是盈余額越來(lái)越小，2013年盈余054億元，從2014年開始出現(xiàn)虧損，且缺口越來(lái)越大，在2040年達(dá)到-18169億元。

（2）當(dāng)期需要的費(fèi)率

根據(jù)當(dāng)期需要費(fèi)率的計(jì)算模型得到：基年（2010年）城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率為010，其中企業(yè)繳納008，個(gè)人繳納002，靈活就業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率為006。由于在2014年前出現(xiàn)結(jié)余，所以2011―2013年的繳費(fèi)費(fèi)率小于2015年的狀態(tài)。2014年出現(xiàn)收不抵支，為保持當(dāng)期收支平衡需要調(diào)高當(dāng)期城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率。從2014年之后，收支缺口越來(lái)越大，當(dāng)期費(fèi)率也越來(lái)越高，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率在2040年達(dá)到了032，其中企業(yè)繳納026，個(gè)人繳納006，靈活就業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)交費(fèi)費(fèi)率達(dá)到019。大連市在未來(lái)30年內(nèi)，城鎮(zhèn)職工繳費(fèi)費(fèi)率的增長(zhǎng)幅度大于靈活就業(yè)繳費(fèi)費(fèi)率的增長(zhǎng)幅度。

（3）大連市未來(lái)30年個(gè)人賬戶收支、當(dāng)期收支缺口

依據(jù)當(dāng)期收支缺口模型計(jì)算得到：大連市未來(lái)30年的個(gè)人賬戶收入由2010年的1461億元增加到2040年的9236億元，增長(zhǎng)了532倍；個(gè)人賬戶支出由2010年的1347億元增加到2040年的11119億元，增長(zhǎng)了725倍，快于收入的增長(zhǎng)速度；個(gè)人賬戶余額在2010―2025年處于盈余狀態(tài)，且在2019年實(shí)現(xiàn)最大盈余，達(dá)到了551億元，從2026年開始出現(xiàn)虧損，且缺口越來(lái)越大，在2040年達(dá)到-1883億元。

五、完善我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基本策略

結(jié)合實(shí)證預(yù)測(cè)結(jié)果，為完善我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系，需要從完善醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制、合理控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出、加快醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革、引入商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障管理和建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)精算系統(tǒng)等策略著手。

（一）完善醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制

修訂籌資機(jī)制，增加醫(yī)療保險(xiǎn)收入。主要途徑有：擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面、加大醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基礎(chǔ)、提高醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例、禁止員工提前退休、退休人員適當(dāng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)以及其他籌資途徑。通過(guò)上述這些籌資途徑可以增加醫(yī)療保險(xiǎn)收入，但從實(shí)際操作層面看，這些籌資途徑的可行性存在差異。例如，當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面已經(jīng)很大，所以，通過(guò)擴(kuò)大覆蓋面和增大繳費(fèi)基數(shù)來(lái)增加醫(yī)療保險(xiǎn)收入的空間已經(jīng)不大[6]，根據(jù)我國(guó)當(dāng)前的情況，提高醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行起來(lái)也較為困難。鑒于此，增加醫(yī)療保險(xiǎn)收入較為可行的途徑是禁止員工提前退休，或者是讓退休人員繳納適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，抑或是通過(guò)其他籌資途徑來(lái)增加醫(yī)療保險(xiǎn)收入，逐步擴(kuò)大繳費(fèi)基數(shù)。根據(jù)前文對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡的測(cè)算情況得知，影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金長(zhǎng)期收支平衡的重要因素是醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)增長(zhǎng)率。目前，各個(gè)地區(qū)對(duì)職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)規(guī)定存在偏差，而且繳費(fèi)基數(shù)包含的范圍偏小，有些地區(qū)以職工工資總額的60%作為醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，還有一些地區(qū)以基本工資作為行政事業(yè)單位人員的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，由于對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)把關(guān)不嚴(yán)、核定偏差導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)總體偏低，增長(zhǎng)率也比職工平均工資增長(zhǎng)率低。對(duì)于這一問(wèn)題，我國(guó)可以借鑒法國(guó)、臺(tái)灣等國(guó)家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，把員工工資薪金以外的其他收入也納入到醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)中。

適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)比例。與國(guó)際上通行的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)比例相比，我國(guó)政府和企業(yè)的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)比例過(guò)高，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例偏低。國(guó)際上通常是企業(yè)與個(gè)人分別承擔(dān)50%的繳費(fèi)比例，而在我國(guó)的職工醫(yī)保中企業(yè)和個(gè)人承擔(dān)的比例是34∶1。因此，需要適當(dāng)提高我國(guó)個(gè)人繳費(fèi)比例，借鑒國(guó)際通常做法，企業(yè)和個(gè)人各負(fù)擔(dān)50%。按照這個(gè)比例，則需將職工個(gè)人繳費(fèi)率提高到4%左右。另外，提高個(gè)人繳費(fèi)比例，還可以強(qiáng)化職工個(gè)人的保險(xiǎn)意識(shí)和費(fèi)用控制意識(shí)，避免制度的福利化傾向。

（二）合理控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出

控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。一是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要改變過(guò)去粗放的管理模式，切實(shí)深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，推行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額控制等“打包付費(fèi)”方式；二是加速改革公立醫(yī)院營(yíng)運(yùn)模式，切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部管理和成本核算，減少“大處方”“大檢查”；三是增強(qiáng)個(gè)人費(fèi)用控制意識(shí)，養(yǎng)成良好的健康習(xí)慣，減少濫用醫(yī)療資源的行為[7]；四是加大政府監(jiān)管力度，建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)銷售企業(yè)的全方位監(jiān)管體系，促進(jìn)信息公開透明，加大對(duì)違法違規(guī)行為的處罰力度。

建立激勵(lì)和制約機(jī)制，合理降低住院率，分散住院。住院人員集中在三級(jí)醫(yī)院是在短期內(nèi)造成醫(yī)療費(fèi)用膨脹的重要原因，而人口老齡化是造成醫(yī)療費(fèi)用膨脹的長(zhǎng)期原因。通過(guò)降低住院率、減少住院時(shí)間或分散住院病人到其他醫(yī)院等途徑來(lái)解決降低醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題。而降低住院率和減少住院時(shí)間的有效辦法是實(shí)行門診統(tǒng)籌，讓不該住院的患者在門診解決就醫(yī)問(wèn)題。提高其他醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量是分散三級(jí)醫(yī)院住院人數(shù)的前提條件，尤其是要扶持基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)。

實(shí)現(xiàn)均次住院費(fèi)用合理化。均次住院費(fèi)用的價(jià)格取決于住院時(shí)間和醫(yī)療成本，醫(yī)療成本取決于醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)量。隨著疾病的變化和經(jīng)濟(jì)水平的提高，均次住院費(fèi)用的合理增長(zhǎng)屬于常態(tài)。但是，如果人為增加醫(yī)療成本就會(huì)造成醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。從目前醫(yī)院管理體系來(lái)看，醫(yī)療成本高、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理是造成看病難、看病貴的主要原因。

（三）加快醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革

加快推進(jìn)付費(fèi)方式改革。從世界范圍來(lái)看，通過(guò)改革醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)是各國(guó)的普遍選擇。改變目前各統(tǒng)籌地區(qū)各自為戰(zhàn)的狀況，加強(qiáng)國(guó)家層面的指導(dǎo)和規(guī)范，就各種付費(fèi)方式的適用范圍、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算、考核獎(jiǎng)懲、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控等制定具體可操作的政策，方便地方參照?qǐng)?zhí)行。

探索建立復(fù)合付費(fèi)體系。實(shí)踐表明，各種付費(fèi)方式都各有利弊，復(fù)合付費(fèi)方式可以實(shí)現(xiàn)互補(bǔ)，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)效率。在具體的組合方式上，對(duì)門診可主要采取按人頭付費(fèi)和總額預(yù)算相結(jié)合的付費(fèi)方式，對(duì)住院服務(wù)可主要采取按病種付費(fèi)和總額預(yù)算相結(jié)合的付費(fèi)方式。

（四）引入商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障管理

市場(chǎng)機(jī)制的廣泛運(yùn)用是競(jìng)爭(zhēng)思路在基本醫(yī)療保障管理中的具體體現(xiàn)。一方面，為實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平目標(biāo)，各國(guó)均強(qiáng)化政府在籌資和服務(wù)監(jiān)管方面的責(zé)任。通過(guò)加大政府投入、建立政府醫(yī)療保障或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋。強(qiáng)化政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障服務(wù)的監(jiān)管，減少因信息不對(duì)稱對(duì)參保人的損害。另一方面，注重發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，鼓勵(lì)和促進(jìn)供給方之間、需求方人之間的競(jìng)爭(zhēng)，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方的監(jiān)督制約[8]。委托商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理是基本醫(yī)療保障管理的重要方式。積極探索將政府醫(yī)療保障經(jīng)辦管理的全部或部分業(yè)務(wù)委托專業(yè)性的商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，改善醫(yī)療保障管理的治理結(jié)構(gòu)，努力解決公共醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)動(dòng)力不足的問(wèn)題。同時(shí)，構(gòu)建競(jìng)爭(zhēng)性的基金管理主體是基本醫(yī)療保障管理的有益探索。德國(guó)在社會(huì)醫(yī)療保障基金之間引入競(jìng)爭(zhēng)；美國(guó)則直接允許商業(yè)保險(xiǎn)公司提供政府醫(yī)療保障產(chǎn)品，與政府管理機(jī)構(gòu)形成競(jìng)爭(zhēng)；瑞士由商業(yè)保險(xiǎn)公司銷售標(biāo)準(zhǔn)化的基本醫(yī)療保障產(chǎn)品。盡管多個(gè)競(jìng)爭(zhēng)性的基金管理主體有可能會(huì)增加管理成本，但單一的壟斷基金管理主體由于缺乏競(jìng)爭(zhēng)壓力，難以最大限度地發(fā)揮控制費(fèi)用、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的作用，將會(huì)導(dǎo)致更大的效率損失。

（五）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)精算系統(tǒng)

對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行評(píng)估。按照“短期評(píng)估重收支，長(zhǎng)期評(píng)估重趨勢(shì)”的原則，設(shè)計(jì)出不同的方案，運(yùn)用精算方法對(duì)其進(jìn)行定量評(píng)估，主要是收支和償付能力分析，從中挑出最佳的實(shí)施方案。在方案實(shí)施過(guò)程中，還要定期評(píng)估實(shí)施效果，最終提交精算報(bào)告。制定醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃成本分析。通過(guò)預(yù)測(cè)未來(lái)若干年內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出總額，據(jù)以測(cè)算需收繳的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用總額以及國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人的負(fù)擔(dān)水平。

強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)管理。通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金未來(lái)運(yùn)營(yíng)過(guò)程中可能發(fā)生的不確定因素或面臨的各種風(fēng)險(xiǎn)，如籌資不足、人口波動(dòng)、疾病譜變化、醫(yī)藥成本變動(dòng)和收入變動(dòng)等做出準(zhǔn)確的評(píng)估[9]，進(jìn)而獲得詳盡的信息，確保醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃建立在穩(wěn)定的財(cái)務(wù)基礎(chǔ)之上。

參考文獻(xiàn)：

[1]何立春新型城鎮(zhèn)化、戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展[J]財(cái)經(jīng)問(wèn)題研究， 2015， （1）： 48-52

[2]彭俊， 宋世斌， 馮羽人口老齡化對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金影響的實(shí)證分析――以廣東省珠海市為例[J]南方人口， 2006， （2）： 5-11

[3]林毓銘醫(yī)療保險(xiǎn)的核心機(jī)制：醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡分析[J]中央財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)， 2001， （12）： 10-14

[4]羅健， 郭文我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨的問(wèn)題及對(duì)策[J]湖南師范大學(xué)社會(huì)科學(xué)學(xué)報(bào)， 2014， （4）： 84-88

[5]肖爭(zhēng)艷精算模型[M]北京： 中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社， 2010

[6]李卓繁， 張健明完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理制度的思考[J]勞動(dòng)保障世界（理論版）， 2010， （9）： 42-45

[7]韓劍輝，王振醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)機(jī)制研究[J]中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)， 2014， （2）： 16-19