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一、基本醫療保險制度的發展

2005-2011年籌資水平提高了27倍，從75.4億元增長到2047.6億元，而支出也提高了27倍多，從61.8億元增長到1710.2億元。正是有了籌資和支出水平的提高，居民抵御醫療風險才擁有了雄厚的資金保障。再者，每年基本醫療保險基金都有相當大的結余。根據《中國衛生統計年鑒》（2008-2012），2011年新型農村合作醫療基金結余率在16%以上。而在這一年城鎮職工醫療保險基金共累計結余4741.2億元。根據《中國勞動統計年鑒》（2008-2011），2010年城鎮居民醫療保險基金仍有24.6%的結余資金，盡管結余率比起2007年已經大幅度降低了。大量的基金結余為基本醫療保險制度的長期發展奠定了堅實的基礎。

二、控制醫療成本的必要性

為了辨清基本醫療保險的物品屬性，必須認識到它是個抽象的概念，它的物品屬性實際上取決于基本醫療保險基金的屬性。由于在一定時期內醫療保險基金數量是有限的，部分參保人消費得多了，留給其他參保人消費的就少了，所以醫療保險基金的消費具有較強的競爭性。又因為基本醫療保險制度要實現廣泛的覆蓋，即全民醫保，所以醫療保險基金具有較弱的排他性。因而，可以認為基本醫療保險確實具有較強的競爭性和較弱的非排他性。因此，基本醫療保險是一種共用資源，而非公共物品。共用資源往往容易枯竭。公用地的悲劇、海洋漁業的過度捕撈等案例充分說明，由于共用資源的產權不明晰和消費的競爭性，最大化自身利益的資源占用者，將無節制地使用資源，從而造成資源輕而易舉地枯竭掉。因此，作為共用資源的基本醫療保險從誕生那一刻起就面臨著被過度使用而枯竭的風險。參保人的道德風險由于醫療保險能夠降低個體治療的邊際成本，所以參保人，作為醫療保險的直接受益者，將提高自身對醫療服務的利用程度。這正是醫療保健領域中經常被提到參保人的道德風險。參保人的道德風險之所以能夠產生是因為他們與醫療機構之間存在著信息不對稱的委托關系。

由于醫生和醫療機構是通過為參保人提供診斷和治療來從醫療保障部門獲得醫療收益，比起參保人和醫療保障部門，醫療機構更了解有關治療的信息，很可能利用信息優勢來誘導參保人過度消費醫療服務。因此，他們同樣具有道德風險以便從醫療保障部門獲得更多收益。綜上所述，基本醫療保險的共用資源屬性是導致醫療資源浪費的根本原因，而道德風險問題促使參保人和醫療提供方過度消費醫療服務。因此，在基本醫療保險制度發展過程中，必須嚴格控制醫療成本從而防止醫療資源浪費。這就要求必須采取有效措施來彌補共用資源的缺陷并且防范參保人和醫療提供方的道德風險。

三、現有醫療成本的控制機制導致的問題

在“廣覆蓋、低水平、保大病”的基本原則之下，目前醫療成本控制機制包括對參保人的限制性規定，譬如起付線、封頂線等，還有對醫療機構的限制性規定，即總額預付費制度等。雖然這些措施節約了大量的醫療保險基金，可是它們卻最終造成參保人的醫療負擔依然沉重。（一）門診費用開支過大現代社會威脅健康的主要疾病是非傳染性疾病和慢性病，如高血壓、糖尿病、肥胖和心腦血管疾病等。與大病相比，它們具有更高的發生率和更長的發病時間，而且發病初期不為患者重視。因而患者往往需要更長時間的門診治療，花費大量的門診費用。可是，由于基本醫療保險體系目前是以滿足參保人的住院和門診大病需求為重點，所以很多門診費用并不能享受報銷。特別是，當患者的病情已經不可逆轉時，他們將蒙受更大的損失。因此，“保大病”的政策導向不利于減輕參保人沉重的門診費用負擔。（二）報銷水平較低、范圍狹窄目前各地基本醫療保險的報銷標準一般是根據醫療機構的三個級別來進行劃分的，分為高、中、低三個檔次。在低檔次醫療機構產生的醫療費用報銷比例較大，中檔次居中，而在高檔次醫療機構產生的醫療費用報銷比例較少。與城市中低收入居民和農民的收入相比，住院和大病治療的報銷水平仍然較低。其次，各項基本醫療保險的起付線偏高，封頂線又偏低，而且報銷比例將隨著醫療開支的增加而降低。再者，很多地區還是要先墊付后報銷，很多患者由于經濟負擔而放棄了治療。很多藥品和檢查費用都是在報銷范圍之外，這將促使醫生和醫療機構誘導患者過度醫療。因此，參保人的自費負擔依然很沉重。（三）總額預付費制度名不副實目前基本醫療保險的支付方式已經從總量控制轉變為總額預付費。這種轉變的初衷在于防止醫療保障部門拖欠醫療機構的醫療經費。可是，在實際執行過程中，各地的總額預算僅僅是指標上的預定，醫療保障部門并不會將醫療經費預先支付給醫療機構。所以這種總額預付費與原來的總量控制沒有實質的區別。顯然，基本醫療保險基金是醫療機構收益的重要來源。為了最大化自身利益，醫療機構注定要使醫療費用達到總額預定的標準。此外，為了防范得不到補償，醫療機構又要防止超過該標準。這樣一方面，在達到預算總額之前，醫療機構將誘導參保人過度消費醫療服務，甚至不惜以各種方式同參保人合謀來騙取醫療保險基金。另一方面，在完成預算總額之后，醫療機構將以各種理由拒絕提供服務或者為參保人提供自費服務，從而也造成參保人醫療負擔沉重。

四、變革醫療成本的控制機制

現有醫療成本的控制措施加重了參保人的醫療負擔，必須對當前的控制措施進行如下六個方面的變革，形成控制醫療成本的新機制，又不會增加參保人的經濟負擔。放寬對參保人的限制性規定首先，轉變“保大病”的政策導向，擴大參保人的受益面，將普通門診納入基本醫療保險的保障范圍，保證參保人在患病初期得到及時治療，降低其以后的經濟損失，從而節約醫療成本。其次，降低或取消起付線并提高封頂線，從而降低參保人心理負擔和經濟負擔，提高保障水平。原因在于，正如Schellhorn（2001）研究瑞士衛生制度改革的發現，設置更高的起付線并不會降低任何道德風險。再者，將事后報銷改變為直接按比例付費，保證參保人不會因為墊付不起醫療費用而放棄治療，從而提高其就醫積極性。還有，自付比例隨參保時間的增長而遞減，實現先后參保者之間的公平。這也能促進醫療保險異地轉移接續問題的解決。

改進總額預付費制度，避免醫療保障部門拖欠醫療經費，配套“多不退，少補”的措施。其一，“多不退”是指為了避免醫療機構騙保或過度醫療，醫療保障部門將不收回年末預付總額的結余資金，而是將這部分資金作為對醫療機構的獎勵。其二，“少補”是指當實際醫療支出超過預付總額，醫療保障部門將補足合理的超支部分，避免醫療機構因成本超支而拒絕提供服務或提供自費服務。通過此舉促使總額預付費制度發揮減輕醫療機構經濟壓力，調動醫生工作熱情的作用。推行基層全科醫生制度英國全科醫生費用負責制度（GP-Fundholding）是控制醫療成本的典型案例。Dusheiko等（2006）對GP-Fundholding進行研究發現該制度減少了二級醫療服務住院病人非急性外科手術，節省了醫療成本。全科醫生扮演二級醫療服務守門員的角色，既是參保人的供給方，又是二級醫療服務機構的需求方。這種雙重角色促使他們為參保人減輕負擔，同時也能為自己節約成本。因此，可以在基層推廣全科醫生制度。建立鼓勵醫生節約醫療開支的獎金制度獎金是對醫生的重要激勵，可以改變醫生的行醫行為。有研究發現醫療機構內部與醫療收益相掛鉤的獎金制度促使公立醫院醫生逐利。Gaynor等（2004）對美國衛生保健組織（HMO）所使用的醫生激勵協議進行研究發現，比起沒有鼓勵醫生限制醫療開支的激勵，HMO的醫療開支降低5%。

可以借鑒美國管理式醫療鼓勵醫生限制醫療開支的辦法，廢除與醫療收益相掛鉤的獎金制度，建立鼓勵醫生節約醫療開支的獎金制度。通過該系統不但可以查詢參保人在各醫療機構的就醫行為，包括從掛號到出院的所有診斷、檢查和治療信息，而且還能夠查詢基本醫療保險基金的繳納與使用信息。這一系統將不僅能夠方便參保人了解疾病與醫治情況，也可以避免轉診造成的重復檢查，而且還利于醫療保障部門對參保人和醫療機構的道德風險進行實時的監督。建立節約醫療資源承諾制并配套社會監督與激勵機制解決共用資源內在問題的關鍵是解決供給、承諾和監督的問題。作為共用資源的基本醫療保險是由參保人、企業和政府共同籌資并由政府醫療保障部門供給的。因而，至關重要的是解決承諾與監督的問題。首先，建立節約醫療資源防范道德風險的承諾制。要求參保人在參加基本醫療保險之前、醫療機構在提供醫療服務之前，分別簽訂關于節約醫療資源防范道德風險的承諾書，以便形成參保人和醫療機構自我約束機制。其次，建立關于節約醫療資源的社會監督機制。允許NGO、NPO等民間組織、企業和個人定期或非定期地利用上述基本醫療保險信息系統對參保人、醫療機構和醫療保障部門進行監督。再者，建立相關激勵機制。對發生道德風險、浪費醫療資源的主體進行嚴厲的懲罰，對遵守承諾、節約醫療資源的主體進行及時的獎勵。綜上所述，只有建立以價格為中心的多維度的成本控制機制，才能夠有效地控制醫療成本，避免醫療資源的浪費，從而保證醫療保險基金的可持續性。同時，也只有這樣才能有效地降低參保居民的醫療負擔。

作者：洪波單位：北京大學