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1醫療保險異地就醫
大額醫藥費負擔過重,均需參保人員自己墊付醫療保險異地就醫管理工作中,不能及時異地結算的問題是急需解決的,這對于就醫的患者來說,是巨大的經濟壓力,尤其是重癥的病患者。因患者墊付的醫療費用比較高,異地就醫的費用又不能及時報銷,使患者和家屬的經濟負擔進一步加大。由于工作原因,一些輕癥患者在發生異地就醫費用時,也會因地域原因不能及時到參保地核算并報銷醫療費用。再者,即使能夠回參保地報銷,但誤工費、往返的交通費也使異地就醫人員的經濟困難進一步加大。
2醫療保險異地就醫監管成本高、難度大
目前,參保地的醫保經辦機構和異地就醫的患者以及異地的醫院間沒有統一、完善的協調監管機制以及制約機制,做不到實時地監控參保人員的就醫行為,對異地醫院以及異地就醫的人群難以監管,致使醫療機構對異地就醫的監管難度加大。首先,眾多異地就醫的參保人員合法的權益無法得到保障;再者,監管不及時,使個別的異地就醫患者有了騙取醫療保險基金的機會,而且要想對異地就醫進行監管,其成本也相對比較高,取證比較困難,難以落實一些違規的處理,再加之很多離退休人員的居住范圍比較廣泛,在審核報銷單據時即使發現疑問,要想核實也很困難。由于醫療監管的手段比較單一,對于異地違規的醫院協查機制不完善,因此也無計可施,這也助長了異地就醫患者的醫療違規行為。
3醫療保險異地就醫管理
缺乏有效的政策法規醫療保險異地就醫缺乏有效的管理政策,沒有實現制度化及統一化的管理,公民的醫療保險,是一項重大的民生工程,醫療保險待遇每個公民都應是平等的,可是因地域的因素,使在異地就醫的參保人員在經濟上有不同程度的損失。在相關政策和法規上如不能對醫療保險異地就醫進行統一管理,醫療保險異地就醫過程中的問題將難以解決。
二解決醫療保險異地就醫存在問題的對策探討
既然我國醫療保險異地就醫的情況無法避免,那么探討相應的解決對策,從根本上解決參保人員異地就醫中的問題,勢在必行。
1完善醫療保險異地就醫的相關政策和法規
要解決醫療保險異地就醫中存在的問題,必須在政策上出臺全國性的統一醫保關系轉移制度。由于醫療保險轉移制度涉及地方相關部門的利益,一定要在政策上立法,出臺相應制度、法規,才能夠確保參保人員合法的權益。要將醫療保險關系轉移規范和標準加以明確,嚴格要求各地區依章執行,確保醫療保障制度之間的政策性銜接,使醫療保險能夠逐步實現參保人員的醫保關系能夠順利、快捷地跨地區轉移。另外,醫療費用報銷的范圍也要制定全國統一的制度,將各個地區的診療項目目錄、醫療服務設施項目目錄以及藥品目錄進行統一,并對各級醫保定點醫院制定住院或門診的統一報銷比例、封頂線、最低起付的統一標準以及結算方式。
2對醫療保險異地轉移加強信息化管理
創建全國醫療保障體系的網絡平臺,是醫療保險異地轉移問題得以解決的保障。這也要求必須出臺相應的醫療保險信息化管理標準,建立比較完善的醫療保障數據庫,創建醫療保險異地就醫費用結算系統,使各個地區的醫療信息能夠更加清晰順暢。因此,相關部門必須將制定統一、規范、科學的政策提上日程,促進省級、市級的醫保統籌,將政策上的問題解決。同時,還要實行統一的數據標準、信息網絡、管理基金以及醫療待遇,使各機構間的矛盾減少。同時,經辦流程也要不斷完善健全。因為異地就醫聯網結算的實現,是異地就醫能夠順利實現的有效措施。可擬定試點地區,在實踐當中,使異地就醫的結算、審核、撥付逐漸與本地就醫的工作流程一致,在實踐中找到缺陷并及時完善,確保異地就醫的順利實施。
3政府職能部門要加強監管
醫療保險異地就醫的監管體制也要不斷完善,加強核查,創建監管體系,定期安排專人調查異地就醫情況。
4對不同原因的異地就醫進行分類管理
醫療保險異地就醫應按照參保人員不同的原因如工作、旅游、退休異地養老、長期或短期、住院或門診等情況,再依據經濟發展及衛生資源等情況,對醫療保險異地就醫進行分類管理。對于經濟發展較好的地域,可研究異地醫療定點,進行聯合管理,對于地理因素或因衛生水平因素形成的異地就醫,可以對參保人員的就醫環節進行疏導管理,創建統一的醫療保險異地就醫體系,做到適當地調控和有效地分流。另外,按照工作或非工作、退休異地養老、長期或短期、住院或門診等情況,根據被動還是主動選擇異地就醫,在管理或待遇上加以區分,使醫療保險異地就醫做到公平合理,讓每位參保人員都能享有相應的待遇。
三總結
上幾點建議,不僅致力于解決目前異地就醫管理存在的問題,更是為廣大流動人口解決了一項民生難題。隨著我國構建和諧社會的進程在不斷推進,區域間經濟發展差距逐步縮小,統籌層次將不斷提高。首先實現全省統籌,進而實現跨省統籌,最終實現全國統籌,路要一步一步地走,要全面推進異地醫療即時報銷,這將是實現醫保轉移支付的基礎,也是我國醫保制度的改革方向。
作者:孫經緯單位:天津市環湖醫院醫保科