衛生行政監管對醫衛服務的調控淺析
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本文作者：梁英作者單位：北京小湯山醫院
臺灣的衛生行政管理體制是高度統一的“大衛生”體制，臺灣衛生署既負責醫藥衛生服務籌資，又負責提供醫藥衛生服務。通過多年的努力，臺灣衛生署已成為一個講求效率、權責分明的行政組織部門，并且與許多發達國家和地區一樣強調充分發揮民間組織和專業團體的作用，民間組織和專業團體在行業管理方面起到了很好的作用。2臺灣衛生行政部門在醫療服務管理中的主要手段臺灣衛生行政部門的醫療服務管理包括依法管理及行政管理。臺灣衛生行政部門與大陸主要依靠行政管理手段不同，他們主要依靠各種相關的法律法規來規范衛生行業的行為，先后制定了《醫療法》、《醫師法》和《全民健康保險法》等多部衛生法律法規。《全民健康保險法》規定了健康保險的資金籌集、付費、管理、處罰等內容；《醫療法》規定了醫療機構的設置、醫療機構對外業務，但對醫院內部的機構設置和內部管理沒有明確規定；《醫師法》規定了醫務人員的執業行為等。衛生行政部門的主要職能是依法行政和監督各級衛生部門依法行醫。
臺灣衛生行政部門利用全民健康保險制度對醫療服務進行調控
臺灣于1995年3月1日依據《全民健康保險法》，實行全民統一的強制性健康保險制度（以下簡稱健保），健保對象為臺灣全體居民。臺灣醫療衛生行政部門通過健保制度對醫療服務從行業管理到醫務人員的醫療行為規范以及健保費用的控制等諸多方面產生了深刻的影響。
1健保制度的實施推動了醫療服務全行業管理
臺灣醫療衛生服務提供主體多元化，且以社會資本辦醫為主。衛生行政部門對醫療機構的內部管理沒有統一的規定，醫療收費價格也是開放的。正因為如此，臺灣各醫療機構在內部經營管理如機構設置、價格等方面各不相同，各有特色，呈現出多元化、多樣性的特征。但健保為了保證其工作正常運行，通過法律、法規、作業規范，對醫療服務的提供、收費作了詳細而明確的規定，行政手段及經濟杠桿雙重作用對規范、引導行業行為起到了重要作用，為臺灣醫療服務全行業的規范化管理提供了操作依據和實踐平臺。通過健保政策推動醫療服務的行業管理，補上了衛生行政部門行業管理方面的缺失。大陸衛生行政管理部門對醫療機構內部管理雖有詳細的規定，但與醫療保險沒有直接聯系，僅靠行政管理沒有經濟杠桿的調節，往往因為約束力有限執行不到位，醫療保險本身對醫療機構內部管理參照醫政管理，沒有自己的規定，雙方的工作是脫節的，衛生行業管理因此有許多欠缺。臺灣的經驗值得借鑒。
2健保制度促進醫療機構提高效率
臺灣健保支付方式以總額預付為主。這種付費方式有效地克服了目前大陸實行的按項目付費的弊端。遏制了醫院擴張規模、增加服務量的積極性，引導醫院通過加強內部管理，提高質量和效率，降低成本來增加收益。通過經濟杠桿促進醫療機構和醫務人員主動“節能增效”，提高服務質量，縮短了各個環節的等候時間，緩解了居民“看病難”的問題。
3健保制度解決了“看病貴”的問題，提高居民滿意度
臺灣目前有99%以上的人參加了健保，保險費個人繳費部分根據個人的支付能力按不同比例繳納，無收入者和經濟困難人員行政當局給予補貼。凡參保者在疾病的預防、診斷、治療等各方面可享受同等的待遇，充分保證居民享受醫療服務的公平性，同時解決了患者就醫的經濟負擔，民眾不會因為經濟拮據看不起病，也不會“因病致貧”，因此得到了臺灣民眾的高度認同。據調查，目前臺灣居民對健保的滿意度達70%以上，接近80%，這在臺灣這個多元化的社會中是個奇跡。
4健保制度引導醫生合理控制健保費用，杜絕了醫療行業的不正之風
臺灣健保利用經濟杠桿引導醫生的醫療行為，與大陸大部分醫院不同，臺灣健保制度設計使醫生的收入與患者的醫療費用呈負相關，鼓勵醫生主動控制醫療費用。健保利用經濟杠桿有效地解決了紅包、回扣等醫療行業的不正之風，使醫生通過辛勤勞動獲得正當收入，解決了因信息不對稱導致的“誘導需求”及“過度醫療”問題，實現了控制健保費用的目標。
5健保制度引導民眾建立良好的就醫秩序，合理配置醫療資源
健保付費方式是引導患者就醫、調控資源流向的“指揮棒“。臺灣沒有強制性的“守門人”制度，主要依靠健保支付引導民眾有序就醫。臺灣健保在支付標準上，向基層醫療衛生機構傾斜、向經過轉診的患者傾斜、向不住院或住院時間短的患者傾斜，從而引導患者就近、就便在診所等基層醫療衛生機構就醫，引導逐步建立逐級轉診制度，引導醫患雙方共同控制住院床日，從而合理配置醫療衛生資源[3]。
臺灣衛生行政管理部門以醫療品質評價為手段不斷改進醫院服務質量及管理水平
臺灣衛生行政管理部門不斷改進醫院評鑒標準，以患者為中心，從注重基礎建設到注重醫療流程及患者的感受，形成了成熟的評鑒標準和方法。在短短數年間，便成功的以評鑒標準引導醫院走出了“拼硬件，拼規模，輕服務，輕流程”的怪圈。保證了醫院整體服務的品質和管理水平。
臺灣衛生行政管理部門在醫療服務管理中存在的問題
1行業管理弱化
在衛生行政管理上，臺灣衛生行政部門對醫療機構的內部運行管理沒有統一的規定，故無法實現深入、有效的全行業管理，臺灣健保有一些行業管理規范，但仍有可能存在醫療安全隱患。
2醫療保險制度存在的問題
臺灣健保取得了讓世人矚目的成績，解決了臺灣醫療服務管理工作中的許多難題，但同時也存在著自身的問題。醫療機構和醫務人員壓力增加，醫療服務結構質量堪憂。臺灣的健保以全民參保、就醫方便、保費低廉、醫療費用控制良好等成效，為臺灣贏得了全球第二優醫保系統的國際聲譽，民眾對全民健保的滿意率也一直保持近80%[4]。然而醫務人員和醫療機構卻為此付出了代價。過度的追求“優質、高效、低成本”，增加了醫務人員的勞動強度，犧牲了醫務人員的利益。一些醫療項目定價不夠合理，嚴重影響了醫療機構和醫務人員的積極性，出現了普通外科、婦產科等技術含量較高、工作負荷大的專業醫生紛紛改行，轉行從事整形、美容等非健保行業，基本醫療服務的人才儲備面臨很大的挑戰。長期處于大強度高壓力工作狀態下，醫務人員健康狀況堪憂。健保基金收不抵支。一方面，健保費沒有與經濟發展同步增長；另一方面，隨著人口結構的變化，人口老齡化日趨嚴重，醫療領域新技術日新月異，疾病負擔日益加重，保險給付范圍不斷擴大，加之健保制度的高福利性，存在一定程度上的資源浪費，其結果必然是健康保健基金收不抵支，長此以往健保制度將難以為繼。
3政府在資源配置方面調控有待加強
臺灣現行醫療服務體系主要由市場對醫療資源進行配置。近年來醫療服務行業出現了醫療資源過剩的勢頭，在臺北等城市集中了大量的大型醫療機構，使醫療服務由賣方市場轉向了買方市場，尤其是在諸如長庚醫院等具有企業經營背景和巨大的財團資金支持的大型醫療體系進入醫療服務市場后，加劇了臺灣醫療服務市場的競爭性，造成了近1/3醫療機構倒閉，因此各家醫療機構不得不采取措施控制成本，增加收入[5]。在某種程度上很難繼續堅持醫院的公益性。
臺灣衛生行政管理部門對醫療服務的宏觀調控給我們的啟示
引入市場機制既是全球醫改的大趨勢，也是由我國選擇的醫療衛生制度模式決定的。醫改市場機制的引入，可以大大提高醫療衛生效率，使大量社會資源進入醫療衛生領域，優化醫療衛生資源的配置。另一方面，研究認為，醫療衛生領域存在市場失靈，因市場不會提供公共衛生產品，醫療服務行業因信息不對稱在市場環境下可能出現的“誘導需求”等問題，以及前期我國醫療衛生體制改革的經驗和教訓，都說明在我國醫改中發揮政府調控作用的必要性。政府行使管理社會活動和經濟活動的職能，政府政策以及政策執行過程可以在諸多方面對醫療服務進行調控，解決市場失靈的問題。但政府主導不是計劃經濟體制，政府投入不等于排斥市場。
改革開放以來，我國大陸醫療服務管理在某些方面市場機制發揮不完善、政府調控缺位，出現了“重規模、輕管理，重技術、輕服務”，“大處方、大檢查”，誘導消費及“紅包”、“回扣”等頑疾，老百姓“看病難、看病貴”的呼聲日益高漲，醫患關系空前緊張。如何克服這些頑疾是醫改無法回避的問題。臺灣衛生行政部門在上述領域進行了有益的嘗試，在充分發揮市場機制的前提下，衛生行政管理部門通過一系列政策杠桿和經濟杠桿，較為成功地解決了醫院管理和發展中的多種頑疾。較好地處理了醫療服務管理中市場機制與政府調控的關系，使市場和政府在各自擅長的領域發揮了積極的作用，并且取得了良好的效果，促進了全行業健康有序的發展，值得借鑒。醫療服務和醫療保障的行政管理職能高度統一，是近年來世界各國醫療衛生行政管理體制改革的趨勢。目前我國大陸的醫改進入了深水區，體制機制的改革任重道遠，只有醫療、人保、財政、發改委多部門通力配合，上下聯動才能有效地推動醫改工作。可喜的是，北京市在這方面已經進行了有益的嘗試。2012年北京市按照“管辦分離”的原則分離醫療行業行政監管職能與出資人職能，成立了北京市醫院管理局代表出資人的職能，對市屬21家三級醫院進行管理。2012年7月1日，北京市醫院管理局、人力資源和社會保障局及北京市發改委三家聯動，在北京友誼醫院開展了醫藥分家的試點工作，發揮政策杠桿和經濟杠桿作用，以期解決長期困擾醫療衛生行業的“以藥養醫”、“誘導需求”及醫藥衛生行業滋生的行業不正之風，目前運行平穩。這一事例充分說明醫改僅靠衛生行業自身的力量難以實現，多方配合聯動方能取得實效。同時也說明衛生行業的很多頑疾僅靠市場機制和教化是解決不了的，必須依靠政府、利用政策引導和經濟杠桿進行宏觀調控，改變不適宜的體制機制才能解決。與臺灣衛生行政部門相比，目前大陸的衛生行政部門對醫院有一套完整的行業管理規范，應該繼續堅持。
目前衛生部已重新啟動了醫院的等級評審工作，我們應吸取歷史的經驗教訓，借鑒臺灣的成功經驗，從注重規模擴張及硬件建設到注重醫療流程及患者的滿意度，建立評價標準和方法。從患者的角度看醫院，以患者的體驗為目標，不斷改進醫院的服務流程、組織結構、人員結構等方面的問題，避免再次陷入“拼設備，拼規模，輕服務，輕流程”的怪圈。臺灣健保的成功某種程度是建立在損害醫院及醫務人員利益基礎之上的，影響了醫務人員的積極性，造成基本醫療后繼乏人的局面。我們在醫改中要吸取臺灣的教訓，醫務人員是醫院的主人，只有調動和保護醫務人員的積極性，才能保證醫改的順利進行和最終成功。總之，衛生行政部門應該吸取臺灣的經驗教訓，在充分引入市場競爭機制的前提下加強宏觀調控，把握好衛生資源的配置，避免從“看病難”走上另一個極端，造成醫療資源過剩，引起行業內部惡性競爭，迫使公立醫院背離公益性的基本屬性。
