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【關(guān)鍵詞】咳嗽中醫(yī)病機治療

張介賓在《景岳全書》言：“咳嗽之要，止惟二證,何為二證?一曰外感，一曰內(nèi)傷,而盡之矣。”把咳嗽分為外感和內(nèi)傷，而治療尤以前者為急務(wù)。因為外感不治，延久必致內(nèi)傷，內(nèi)傷復(fù)外感，又會加重病情，故醫(yī)者絕不能輕視之。

外感咳嗽一般多為邪實，治療當(dāng)以宣暢肺氣，疏散外邪為主。因“上焦如羽，非輕不舉”，故用藥宜輕清靈動之品以開達(dá)之，不留有一份邪氣。不主張藥量過大，應(yīng)避免過早妄用酸斂收澀鎮(zhèn)咳，閉門留寇。若外邪未消，也不過可投養(yǎng)陰潤肺之品，以免病邪戀肺，咳嗽纏綿難愈。例如浙貝和川貝，兩者都有清肺、潤肺止咳之功，但浙貝性味偏辛，有宣散之功，故多用于外感咳嗽。川貝偏潤而多用于燥咳、久咳，若過早使用川貝治療外感咳嗽，會使風(fēng)邪郁閉，反不能驅(qū)邪外出，咳嗽日久。

如今常有醫(yī)者惑于西醫(yī)診斷上的支氣管炎的“炎”字，望文生義，認(rèn)為“炎”者火也，“火”者熱也，于是把“消炎”、“清火”作為治療氣管炎的不二法門，結(jié)果久治不愈，變生他病。其原因在于，同樣的炎癥因各人體質(zhì)、起病原因的不同而各異，絕非清一色的火熱證。若是風(fēng)寒入客，肺氣為風(fēng)寒所束，氣逆而咳，遽用寒涼之品，只會加重對肺氣的遏抑，使痰稀難出，咳嗽增劇。即使是風(fēng)熱咳嗽的支氣管炎，出現(xiàn)一系列熱性證候者，也需配合辛散宣肺之品。不然單用大劑量寒涼的藥物，亦可使肺氣被抑，邪熱不得宣散，咳亦難愈。

治療咳嗽的組方原則有二：一是選用輕苦微辛之品以宣通肺氣，而復(fù)肅降功能;二是選用有疏解作用的藥物以解表發(fā)汗，使邪氣外達(dá)。常用桔梗、蘇子、萊菔子、杏仁、牛蒡子、葶藶子、竹瀝半夏等。桔梗開提肺氣、祛痰，蘇子、萊菔子降氣化痰，牛蒡子既能疏散風(fēng)熱，又能宣肺祛痰，杏仁苦溫，降氣止咳，葶藶子苦辛、以泄肺中水氣、痰濁，竹瀝半夏清化熱痰，諸藥相合，宣降適宜，肺之制節(jié)有權(quán)。若見風(fēng)寒加荊芥、防風(fēng);風(fēng)熱加銀花、桑葉、前胡;暑風(fēng)加佩蘭、藿香、青蒿;無論寒熱都可適當(dāng)添加解毒之蒲公英、大青葉、板藍(lán)根;若咽喉不利可加木蝴蝶、蟬衣、僵蠶、射干等清利咽喉之品。鼻塞不通者加辛夷、白芷、細(xì)辛、蒼耳子。

咳嗽不論新舊，未有不涉及痰者。痰液留滯氣道，需咳嗽才能排出于外，故不可見咳治咳，過早使用鎮(zhèn)咳止嗽的藥物。咳嗽屬保護性反射，鎮(zhèn)咳藥會抑制這種行為而不能及時把集貯的痰液清除出去，咳雖暫緩，終因痰未化而感覺胸悶難受。故凡屬痰滯而引起的咳嗽，當(dāng)以化痰為先。清痰講究動靜結(jié)合。“動”指宣肺祛痰類藥物，有溫宣與清宣之分。溫宣多用紫苑、桔梗、杏仁、細(xì)辛等，清宣多用桑葉、竹茹、蚤休、浙貝等。“靜”多指柔潤甘淡之品，用于健脾化痰。所謂“脾為生痰之源”，“咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷于肺氣，動于脾濕”等。凡此種種，俱以說明多痰之癥多重在脾，脾失健運，津停化痰，故常加入健脾化濕之方劑，如二陳湯之類。

肺與大腸相表里，肺氣的肅降有利于大腸的傳導(dǎo)，相反，大腸的通暢也有利于肺氣的肅降。在咳嗽的辨證治療中，有時一味使用清肺化痰平喘的藥物，往往收效不大。這時若配伍通腑瀉下藥，常可收效明顯。其通腑之法，不光可以泄肺止咳，還可滌除痰液，故適用于痰濁壅塞氣道，肺失清肅而喘嗽多痰者，使壅盛之痰飲得以消除，逆亂之氣血得以平復(fù)，則急性癥狀可以緩解外感日久，耗氣傷津，燥咳無痰，甚則燥傷血絡(luò)，痰中帶血，咽喉干痛，舌質(zhì)光紅少津。或因時令當(dāng)燥令，外受陽明燥氣，發(fā)為秋燥，則需投以潤燥滋陰之品，例如北沙參、麥冬、天冬。若屬溫燥外感，喉癢干咳者，臨證多用桑杏湯;燥傷肺胃陰津，咽干口燥者，多用沙參麥冬湯。若嗆咳氣急，咽喉干痛，聲嘶神疲，甚至咳血者，宜用百合固金湯以養(yǎng)肺腎之陰。其中桔梗一味，原方用量八分，寓意甚妙。方中其余藥味均重潤滋膩，而肺質(zhì)中空，以通為補，故遣一味桔梗，借其升散之性，是全方靈動活潑。若久咳及腎，氣不歸元，故可在方中加入收斂肺氣之藥物。雖說治療咳嗽，每忌斂澀之品，恐其收斂邪氣，但用之合度，每獲顯效。《醫(yī)學(xué)法律》言：“凡邪盛咳頻，斷不可用收澀藥;咳久邪衰，其勢不脫，方可澀之。”所謂“邪盛”，是指表證未罷，痰濁未清;所謂“邪衰，其勢不脫”，是指外無寒熱表邪，內(nèi)無痰濁留戀，而咳嗽仍劇。此時若加入收斂之五味子，因其斂肺補腎，益氣生津止咳，而與久咳肺損者尤為合拍。

古人對治療咳嗽多存戒懼之心。張三錫言：“百病為咳嗽難醫(yī)。”徐靈胎亦有《咳嗽難治論》的著述。究其原因，肺為嬌臟，太寒則邪氣凝而不散;太熱則火刑金而動血;太潤則生痰飲;太燥則耗津液;太泄則汗出而陽虛;太澀則氣閉而邪結(jié)。肺為清虛之臟，空闊無塵好比太虛之境，所以治法一或有差，動輒得咎。然則治咳之法奈何?曰：隨其陰陽表里寒熱虛實而治之，則得之矣。