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摘要：我國公立醫院具備公益性與盈利性的雙重性質，在財政投入不足的情況下履行社會責任仍是其不可推卸的責任。在這種現狀下，我國公立醫院應在社會責任嵌入內控機制的基礎上，充分發揮文化在內控環境中的作用，通過文化建設促使公立醫院承擔更多的社會責任。公立醫院具備事業性和企業性雙重性質，也同樣應結合內部控制制度建設企業文化。企業文化運用到內控制度中能夠激發醫護人員的工作動機并約束醫護人員的行為，主導內部控制的制定和控制模式的形成。

關鍵詞：公立醫院；社會責任；內部控制；文化建設

公立醫院承擔的社會責任是公立醫院對病人、醫護人員、政府、周邊社區、醫療保險等第三方機構等承擔的責任。公立醫院社會責任是由其行業的特質所決定的，它不同于企業單位，是與生俱來必須承擔的責任。公立醫院根本目標是為廣大人民群眾提供專業化診療，便捷高效的醫療服務，公立醫院本質上屬于公益性的服務機構，由政府撥款維持服務業務的開展。但目前的狀況是政府撥款資金普遍不足，公立醫院需要依靠自身的收入開展正常經營。例如，經調查，當地某市級三甲醫院政府撥款占職工工資總額的60%，而區級二甲醫院政府撥款只占到職工工資總額的10%，醫院開支除了職工薪酬還包括日常經營支出，因此這一差額只有通過醫院自給自足，使得公立醫院具備了公益性和營利性雙重性質，在身份上也具備了事業型與企業型的雙重身份。所以醫院公益性缺失的主要根源在于公立醫院是差額撥款事業型單位。政府財政投入的不足導致醫院為維持自身生存發展不得不重視經濟利益的獲取，忽視所承擔的社會責任。企業以追求利潤最大化作為企業價值的實現，醫院雖然具備企業的部分營利性性質但不能以追求利潤最大化為根本目標，醫院的性質決定了它的公益性，那么事業性與企業性，公益性與營利性就形成了矛盾的對立體，公立醫院在這兩組對等的體制下相互博弈，公益與營利此消彼長，公益性增強則營利性減弱，事業性增強則企業性減弱，這就要求醫院管理者適當的把握一個尺度，尺度的標準就是要保證醫院發展資金的充足以及員工的合法合理權益的基礎上不影響醫院的健康發展。因此，在兩者博弈的基礎上，一方面，醫院必須建立剛性的內部控制制度進行約束；另一方面，主動承擔其社會責任，建立起核心醫院文化，讓二者共同作用于醫院的發展戰略當中，以保證醫院發展的充足動力，為人民更好地提供服務。

一、當前公立醫院的文化困境

1.公立醫院文化建設不能融入到醫院制度建設當中，存在醫院文化與醫院管理“兩張皮”現象。文化與管理分離。有的醫院雖然建立起醫院文化，但在經營實踐中很少與管理制度相結合而使得醫院文化相當于空中樓閣。先進的醫院文化是醫院的靈魂，醫院的人文精神，醫院建立起來的文化沒有通過有效的方式灌輸于員工，使得文化與員工的行為相分離，有時候甚至許多員工并不清楚自己單位的文化核心理念，更不用說落實到內心，體現在行動上面。造成整個醫院所有員工并沒有共同執行的理想信念、職業標桿和道德標準，行為比較渙散，覺悟不夠。醫務人員在服務過程中缺失道德標準，沒有熱情，缺乏責任感。2.當今我國財政雖然已經逐步加大醫療投入，但對于人口基數較大的全體國民來說就醫難還是面臨的主要問題。一方面表現在醫務工作者承擔的工作量大，無論心理壓力還是體力勞動都比較滿負荷，造成醫生與患者的交流時間減少，導致醫療過程中主體與客體的信息不對稱。另一方面，科技發展在醫院的醫療器械領域，占據著技術的制高點。先進的醫療設施為患者帶來的福利，攻克疑難雜癥的同時，也造成了醫務人員過多地依賴于技術和儀器的“冷語言”，而與患者溝通越來越少，讓患者更多地感覺到醫務人員服務態度差，語言生硬，從而加重了醫生與患者間的矛盾。因此，醫療過程與文化的浸入不能相結合，也體現在醫患矛盾的漸漸激化等方面。公立醫院內部控制應當強調文化的建設，企業內部控制配套指引第5號———企業文化，將企業文化作為企業內部控制規范體系之一，強調文化建設對內部控制制度和管理的作用，從而更好地防范企業風險，規范企業管理，促進企業可持續發展。

二、我國公立醫院文化建設路徑

1.強調公立醫院社會責任文化，將社會責任文化嵌入公立醫院內部控制體系中。構建公立醫院社會責任內部控制文化的第一條路徑，是將醫院社會責任和醫院文化相結合，嵌入到內部控制制度體系中來。履行社會責任是公立醫院毋庸置疑的義務，社會責任履行的結果直接影響醫院的生存與發展。人本文化要求公立醫院實施人本內部控制，即內部控制依靠人，為了人，平衡和維護各利益相關者的合法權益，人本內部控制機制是內部控制建設的基礎。公立醫院的性質區別于企業，其履行社會責任的內容也與企業有所區別，醫院不以營利為目的而彰顯其公益性是義不容辭的責任，這種責任的履行體現在醫療服務過程中人的價值體現，因此醫院文化中要以病人為中心、關心患者，也要包括社會責任的內容，同時兼顧醫護人員的合法利益與正當訴求，才能發揮醫院文化核心競爭力內生動力的作用。在推行社會責任過程中需要明確三大原則。第一，定位原則，堅持公立醫院正確的公益性定位。救死扶傷、防病治病，滿足公眾醫療服務需求是醫療機構尤其是公立醫院義不容辭的義務和責任，決不能因追逐經濟利益而改變公立醫院公益性的定位，放棄公共價值。第二，關系原則，正確把握醫院與社會，經濟效益與社會效益之間的關系。第三，公共原則，注重提升醫院誠信和公益性，承擔更多層面的社會責任。

2.構建公立醫院社會責任內部控制系統，強化文化在內部控制體系中的基礎環境作用。公立醫院的特殊性決定其內部控制體系目標不能偏重于價值目標，而應當包括價值目標和社會責任目標的同時實現。所以，公立醫院應建立健全社會責任內部控制系統，并強調文化在內部控制系統中的基礎環境性作用，用企業文化建設推進社會責任內部控制建設。首先，激發員工工作熱情，將醫院文化作為基礎，將“以人為本”“一切以病人為中心”作為文化理念，要求員工以最佳精神狀態來為患者服務。其次，借助醫院文化的影響及熏陶，提高員工對醫院的責任感及忠誠度。醫院文化建設應為員工創造良好的協作環境與競爭環境，以及合理的績效考核制度，充分尊重其勞動成果的基礎下，制定按勞分配的薪酬環境和積極進取的競爭環境，使之全身心地投入到日常工作中。若醫院及員工工作中能夠主動投入情感，員工的奉獻精神和創造力進而被激發出來，那么醫院的總體績效必然會提高。最后，要構建和諧的工作關系，醫院構建健康化、和諧化與人性化的文化氛圍，能使每名員工受到感染及熏陶，密切員工關系，在績效獲取方面能夠做到共同合作與公平競爭。另外，可促進同事之間愉快相處，互相交流工作經驗，創建溫馨和諧的工作氛圍，進而幫助醫院獲取最佳經濟效益和社會效益。

3.實施企業文化控制，并將其與公立醫院社會責任戰略相結合。公立醫院增強社會責任意識，積極履行其社會責任，是未來公立醫院獲得競爭優勢的源泉之一。公立醫院社會責任戰略內控是以風險管控為指導的，因此構建醫院內部控制體系時，首先應結合醫院的整體規劃、事業發展計劃、績效考核指標等進行風險識別，不僅要分析當前環境下的風險，還要分析醫院未來發展中面臨的競爭環境，以及未來將要面臨的風險。公立醫院文化控制應與社會責任相結合，運用文化控制手段助推其社會責任的實施。其次，應根據環境風險分析，確定計劃執行中的重點，考慮如何進行權力劃分，把重點放在對醫院有重要戰略意義的活動上。最后，將內控目標分解為各項經濟業務目標。不僅同時對于“促進企業實現發展”這一內部控制目標具有重要作用。企業文化控制，不僅是一種內部控制理論創新，同時對于促進企業實現發展這一內部控制目標具有重要作用，更將對公立醫院的內部控制實踐產生重要影響。

4.建立績效考核制度，推動醫院文化建設。在醫院社會責任內部控制體系中，應強化績效管理的作用，績效管理是現代醫院管理體系中的重要的構成部分，合理的績效管理能夠在制度上束縛醫院員工的行為，激發員工的工作熱情和主動性，并在精神方面起到指導作用。能夠幫助醫院早日實現戰略發展目標，保持員工目標與醫院目標的一致性。醫院文化建設的核心是“以人為本”，而績效管理的主要內容也是對人的激勵及管理。醫院文化是一種民主化管理模式，重視自我管理，鼓勵全員參與，能將員工的行為從被動執行層面轉化為主動執行力，不僅能滿足醫護人員精神方面的需求，還能夠提高其責任感、歸屬感，保障績效管理有序開展。另外，醫院文化建設與績效管理之間也是良性互動的關系。醫院文化通過人們的價值觀來影響員工的集體行為標準；而績效管理是借助有效的制度和條款來約束和激勵員工行動方向。醫院文化是柔性的思想領悟，而績效管理是剛性的制度，二者關系密切。醫院在建立績效考核時應當全面考慮醫務工作者與患者的利益，保證患者利益的前提下，也要充分考慮醫務工作者的合法權益，建立科學、全面、可執行的績效考核制度。例如，一方面鼓勵醫護人員多勞多得，這樣才能不將病人“拒之門外”，為更多的患者服務，醫護人員的工作量和績效建立考核制度，但不能是唯一考核指標，在一定工作量的前提下，患者滿意度為第二考核指標，以百分比計量，不能以數量絕對數計量。通過床位使用率，平均住院日數、住院次均費用等幾方面結合起來作為考核醫護人員的標準。這樣就可以在執行績效管理的同時，激發員工的工作熱情，從而進一步改善醫院的整體服務質量。在公立醫院社會責任內部控制文化建設過程中還要注重建立健全監督機制，強化溝通與交流的的功能。監督層面強化政府的監督職能，為不同等級的醫院建立社會責任評價指標體系，考核其在履行社會責任方面為社區、為患者解決的實際問題的多少，患者滿意度調查，并將其作為醫院等級評審指標。社會上要加大對醫院的宣傳力度，形成有力的醫院外部評價監管環境，或者成立第三方監督機構、行業協會等，幫助醫院自覺履行社會責任。進一步強化醫院員工社會責任意識，樹立其正確的社會責任意識，重視公立醫院承擔的社會責任的不可推卸性，并重視社會責任文化的建設。定期組織各類型的培訓，將中國傳統文化嵌入社會責任文化建設中來，發揚我國傳統醫療文化的作用，在全體院員工中深入人心。建立良好的溝通與交流氛圍，不僅是管理者與普通員工之間，部門與部門之間，醫務工作者與患者之間，從思想上意識到溝通交流的重要性，在環節上、在形式上也要重視起來，使績效管理達到令人滿意的效果。客觀上來說，溝通交流應當融入績效管理的始末，在這過程中，需要進行持續不斷的溝通，以幫助醫護人員及臨床科室持續改進績效。綜上所述，構建公立醫院社會責任內部控制文化體系必須注意以下三點：一是對公立醫院建設社會責任內部控制文化的個性特點進行充分認識，要建設具有自身特色的文化；二是公立醫院社會責任內部控制文化要強化以人為本，認識文化生成和承載的第一要素；三是公立醫院社會責任內部控制文化應當清晰、實用，樹立正確的價值觀念和哲學思想，防止言行不一或搞形式主義。在建設醫院文化時要充分認識公立醫院社會責任面臨的困境和風險，吸收國內外優秀文化傳統，建立符合自身發展的公立醫院社會責任內部控制文化體系。

作者:于鳳梅 單位:晉中職業技術學院