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1臨床資料

本組患者8例，年齡21～37歲，平均29．3歲，孕周31～40周，平均（36±3）周，剖宮產次數1～2次，距前次剖宮產時間2～10年，流產次數1～4次，并發胎盤植入3例，占37％，術前無陰道流血2例，有陰道流血6例，其中2例為大量出血，8例均以剖宮產終止妊娠，其中1例失血過多，止血困難，行子宮次切術，經住院治療7～15d，均康復出院。新生兒出生Apgar評分1例為7分，5例為9～10分，2例早產兒送NICU治療，6例新生兒按常規母嬰同室，母嬰均康復出院。

2護理

2．1術前護理

2．1．1期待療法期間的護理

兇險性前置胎盤患者的期待治療與一般性前置胎盤類似，包括使用宮縮抑制劑抑制宮縮延長孕周，糖皮質激素促進胎肺成熟，酌情使用抗生素預防感染等措施，對于沒有產前出血的前置胎盤患者，不使用藥物，僅密切觀察更為合理。期待過程嚴密監測胎動和胎心，指導患者絕對臥床休息，左側臥位為主，以減輕下腔靜脈受壓，增強回心血量，糾正妊娠子宮的右旋，以利子宮胎盤血液循環，提高灌注量，增強胎兒的氧供和營養。告知患者避免撫摸乳頭、腹部，禁止肛查、灌腸，以免誘發子宮收縮，囑患者增加新鮮蔬菜、水果的攝入，保持大便通暢。其中2例在期待療法過程中出現產前出血而提前終止妊娠。

2．1．2術前準備

兇險性前置胎盤剖宮產術中的出血量及兇險程度遠高于一般的剖宮產出血。為此，手術前儲血、配血準備，預存式自體輸血是目前相對安全的臨床用血方式。前置胎盤患者為產科自體輸血的適應癥，患者紅細胞壓積＞0．34，血紅蛋白＞110g／L，一般情況較好者，于妊娠32周開始自體儲血，每周1次，每次抽血200ml，抽血的同時靜脈滴注500～1000ml晶體液以補充血容量，嚴密觀察自覺癥狀、血壓、宮縮及胎心變化，補充含鐵制劑，增強營養，術前48～72h行血常規、凝血功能、肝腎功能等實驗室檢查并配血，建立良好的靜脈通路和保證足量的同型血源。本組2例患者符合自體輸血條件，行預存式自體輸血。

2．2大出血的搶救及護理

胎盤前置和胎盤植入是兇險性前置胎盤出血的主要原因，由于胎盤植入造成胎盤剝離面不全，胎盤血竇開放引起的產后出血十分兇險。本組產前大出血2例，均為短期內一次性出血達500～2000ml，產后出血4例，出血量達500～5000ml，其中1例發生在術后2h內，其余均發生在術中。本組患者術前均制定大出血急救預案，備好氧氣、急救藥品（縮宮素、卡前列素氨丁三醇、碘仿紗條），同時做好子宮次切的手術準備，開通兩條靜脈通路，其中一路為頸內靜脈。本組術中均運用縮宮素卡前列素氨丁三醇等促進子宮收縮藥。輸血6例，輸入前將血袋置于35～38℃的溫水中，輕輕搖動血袋并不斷測試水溫，15min后取出備用［3］。本組6例因出血過多輸入2～10U紅細胞，其中1例輸入2U紅細胞30min后出現寒顫，立即予靜脈注射地塞米松10mg，15min后寒顫停止，其余未發生反應。經過密切的觀察和積極搶救，本組患者均脫離危險，其中1例因植入胎盤面積大，各種止血治療無效，行子宮次切術。

2．3子宮切除的護理

由于兇險性前置胎盤患者高胎盤植入率，術前即告知孕婦及家屬在手術過程中可能由于胎盤植入引起大出血，若經積極處理無效時，為挽救產婦生命需要作子宮切除，使患者及家屬對病情有充分了解，做好心理護理，對可能出現的產后出血、切除子宮等不良后果有足夠的心理準備，以減少手術時與患者溝通的時間，減輕患者的恐懼感。本組1例因胎盤植入面積大，各種止血治療無效，行子宮次切術，未發生醫患糾紛。

2．4術后護理

2．4．1病情觀察

胎兒娩出后24h內是產婦出血的高危時段，且兇險性前置胎盤發生率更高，剖宮產術后24～48h連續床邊心電監護，嚴密觀察患者意識、面色、生命體征、尿量的變化，動態監測血紅蛋白、凝血功能、肝腎功能及電解質，特別是陰道流血情況，一旦患者出現大出血，立即啟動搶救應急方案。本組1例發生在術后2h內，護士觀察到患者精神萎靡、胸悶，按壓宮底，壓出宮腔積血1500ml，血壓67／48mmHg，心率128次／min，立即報告醫生，遵醫囑注射催產素20U，輸入懸浮紅細胞2U，新鮮冰凍血漿250ml，代血漿500ml。患者血壓心率漸恢復正常，子宮收縮佳。

2．4．2感染的預防及護理

兇險性前置胎盤患者的感染與手術、產后出血、貧血、手術時間延長、化療藥物的使用（胎盤植入保守治療），機體免疫力下降等多種因素相關。術后應動態觀察患者的體溫變化，嚴密觀察惡露量、性狀、有無異味，保持病室清潔，定時開窗通風，限制探望人數，同時加強基礎護理，保持切口敷料干燥。每天給予溫水擦浴，協助翻身拍背，每天2次，并檢查全身皮膚，尤其是背部、尾骶部皮膚，避免壓瘡，嚴格按醫囑使用抗生素。本組3例病人術后1～2d體溫超過38℃，最高達38．7℃，3d后體溫恢復正常。3小結兇險性前置胎盤因其產后出血率高，出血兇險嚴重威脅孕產婦的生命安全，對此類患者術前足夠重視，充分術前準備，術后嚴密觀察，積極快速有效搶救是護理重點。然而，積極做好婦女保健宣傳教育工作，降低剖宮產率，從而減少兇險性前置胎盤的發生更為重要。

作者：陶曉琴袁慧琴史玲美單位：浙江省湖州市中心醫院