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1護(hù)理質(zhì)量管理應(yīng)該與醫(yī)療衛(wèi)生改革的方向保持一致

在1999年4月召開的中國衛(wèi)生改革理論與政策高層研討會上,“發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)”被提上了議程,產(chǎn)業(yè)強(qiáng)調(diào)的是把產(chǎn)品(服務(wù))推向市場,產(chǎn)業(yè)化有利于讓病人提高醫(yī)療消費觀念,拉開醫(yī)療消費檔次,吸引更多的人在多樣化選擇性消費中進(jìn)入醫(yī)療市場。[1]這就意味著醫(yī)療市場的竟?fàn)帉⒏蛹ち摇ａt(yī)院是一種服務(wù)性組織,醫(yī)院生產(chǎn)的“產(chǎn)品”是服務(wù)性產(chǎn)品,為了求得醫(yī)院的生存,提高產(chǎn)品的質(zhì)量和降低成本,向社會提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù),則成為醫(yī)院各級管理者的中心任務(wù)。護(hù)理是衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分,其工作內(nèi)容使得服務(wù)性體現(xiàn)的更加鮮明,如果我們在護(hù)理質(zhì)量管理中不能緊緊把握優(yōu)質(zhì)、高效、經(jīng)濟(jì)、便捷的服務(wù)原則,也同樣會在醫(yī)療市場的竟?fàn)幹惺　ａt(yī)療衛(wèi)生改革帶來了新的質(zhì)量觀點:首先是能提供良好服務(wù),使病人傷害最小;其次是在各個醫(yī)療環(huán)節(jié)上重視期望的收益與虧損間的平衡。[2]滿足病人的健康需要是醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出效果的標(biāo)準(zhǔn)。因此,護(hù)理質(zhì)量管理的定位也同樣應(yīng)該建立在護(hù)理工作是否滿足病人的健康需要上。

90年代在護(hù)理界開展的以人為中心的整體護(hù)理模式,使護(hù)士逐步建立了以人為中心的服務(wù)觀念,幫助人們掌握以健康需求為目的的預(yù)防、治療、護(hù)理的知識,不僅充實了護(hù)理工作的內(nèi)容,也提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,為醫(yī)院增加了在醫(yī)療市場中的竟?fàn)幜Α５?現(xiàn)有的護(hù)理質(zhì)量評價內(nèi)容與方法卻沒有一個大的突破,重點仍停留在對護(hù)理技術(shù)項目和臨床護(hù)理流程的評估,如技術(shù)操作合格率、年度褥瘡發(fā)生數(shù)、病區(qū)管理質(zhì)量合格率等。對于能夠反映一般健康狀況的指標(biāo)如病人接受心理護(hù)理的結(jié)果、健康教育的知識掌握率、出院指導(dǎo)的準(zhǔn)確率等都未能列入到護(hù)理質(zhì)量評價的內(nèi)容中去。其次對于護(hù)理成本與概念也尚未在護(hù)理質(zhì)量管理中得到充分的體現(xiàn),如果在質(zhì)量管理的導(dǎo)向中不能體現(xiàn)出從護(hù)理管理者到基層護(hù)理人員均有參與成本計算與控制的義務(wù)和責(zé)任,我們就無法面臨高質(zhì)量和低成本的局面。所以護(hù)理質(zhì)量管理應(yīng)順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生改革的方向,方能推進(jìn)護(hù)理工作的改革。

2護(hù)理質(zhì)量管理應(yīng)進(jìn)一步體現(xiàn)現(xiàn)代質(zhì)量管理思想

傳統(tǒng)質(zhì)量管理認(rèn)為:達(dá)到“符合性”技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)就是高質(zhì)量;質(zhì)量問題是作業(yè)線的惡果,過分強(qiáng)調(diào)工人文化水平和勞動力素質(zhì)對質(zhì)量的影響以及不能追求“零缺點“。多年來,我們在護(hù)理質(zhì)量管理工作中也仍然受到這種傳統(tǒng)觀念的影響,制定15項基本護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)時,符合臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的著眼點是放在板正的一招一式上,還是放在病人的舒適與需要上?有一些質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)都留有一定的余地,是否容易給人一種達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值就是最好的錯誤導(dǎo)向。比如危重、一級護(hù)理病人合格率為95%,還有允許出現(xiàn)0.5%的護(hù)理缺陷的可能,無形當(dāng)中就使護(hù)士會認(rèn)為0.5%的護(hù)理缺陷是不可避免的,原諒自己工作的不足。這種以質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)現(xiàn)行狀況,留有余地的管理方法,不僅使病人得不到100%的優(yōu)質(zhì)護(hù)理,也容易增長護(hù)士視工作出紕漏習(xí)以為常的惰性,有礙于形成良好的職業(yè)道德和質(zhì)量意識。

正確的質(zhì)量概念是質(zhì)量管理成功的保證。縱觀國外學(xué)術(shù)界給“質(zhì)量”下的定義,質(zhì)量就是“適用性、滿足消費者需求”。[3]菲根鮑姆將質(zhì)量管理定義為“是為了在最經(jīng)濟(jì)的水平上生產(chǎn)出充分滿足顧客質(zhì)量要求的產(chǎn)品,而綜合協(xié)調(diào)企業(yè)各部門為保證與改善質(zhì)量的有效體系”。在克勞斯比提出的零缺點的質(zhì)量管理理論中也提出“質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)是零缺點,是要求每一個人第一次就把事情做對;提高質(zhì)量的良方是事先預(yù)防,不是事后檢驗。”[4]我們的護(hù)理質(zhì)量管理應(yīng)該吸取這些先進(jìn)的現(xiàn)代質(zhì)量管理思想,進(jìn)一步形成現(xiàn)代醫(yī)院護(hù)理管理的思路和方法。護(hù)理質(zhì)量的概念應(yīng)該從滿足病人健康需要的角度去定義,而不應(yīng)該局限于對病人日常性活動的服務(wù)上,也不應(yīng)該將其簡單的定義為服務(wù)態(tài)度的優(yōu)劣。護(hù)理質(zhì)量的評價主體應(yīng)該從護(hù)士做了什么轉(zhuǎn)向病人實際得到了什么,得到的是否是他所需要的。護(hù)理質(zhì)量的控制應(yīng)加強(qiáng)前饋控制行為,克服反饋控制中因時間差而給病人帶來的不必要的護(hù)理缺陷,使控制變的積極而有效。護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)更加具體和細(xì)化,讓護(hù)士充分了解如何去做。

3護(hù)理質(zhì)量管理應(yīng)注重持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)

著名管理專家J.M.朱蘭博士提出的質(zhì)量管理“三部曲”,即質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)3個與質(zhì)量有關(guān)的過程組成質(zhì)量管理。其中質(zhì)量改進(jìn)已成為“現(xiàn)代質(zhì)量經(jīng)營管理體制的精髓”和“全面質(zhì)量管理的重要支柱之一”。[3]自等級醫(yī)院評審工作開展以來,護(hù)理質(zhì)量管理有了長足的進(jìn)步。但從理論到實踐上,往往較多地強(qiáng)調(diào)質(zhì)量控制,而較少地強(qiáng)調(diào)質(zhì)量改進(jìn),使得我們的護(hù)理質(zhì)量不能再有一個飛躍的進(jìn)步。在推行整體護(hù)理的過程中,廣大的護(hù)理管理者和護(hù)士逐步把工作的重點轉(zhuǎn)向以人為中心,根據(jù)病人的需要不斷地拓寬和調(diào)整護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容和方式,使病人的滿意度有了明顯的提高,這種動態(tài)的管理方式體現(xiàn)了質(zhì)量改進(jìn)的思想。而我們在其他方面卻仍有不足。例如現(xiàn)在質(zhì)量檢查方式,多數(shù)的質(zhì)量檢查表已經(jīng)使用多年,檢查的內(nèi)容幾乎未修改過,不管這一時期主要護(hù)理質(zhì)量存在的問題是什么,病人的需求有什么變化或病人是否有這種需求,都是這些檢查內(nèi)容,檢查的針對性不強(qiáng),導(dǎo)致了缺少有效的質(zhì)量改進(jìn)措施。質(zhì)量改進(jìn)是一種以追求更高的過程效果和效率為目標(biāo)的持續(xù)活動,社會的進(jìn)步、技術(shù)的發(fā)展、病人需要的變化都決定著護(hù)理所提供的服務(wù)質(zhì)量,以及形成和支持這種服務(wù)的過程的質(zhì)量必須隨之變化和提高.