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本文作者：王曉武作者單位：廣州軍區廣州總醫院心血管外科中心

FTCS中麻醉技術的發展及早期拔管

1FTCS麻醉技術的發展

心臟直視手術，尤其是復雜先心病及冠狀動脈搭橋手術（CABG），其治療基本原則包括手術解剖矯治滿意、維持血流動力學穩定并盡量減少心肌缺血。在FTCS出現以前，傳統的麻醉技術旨在減少心臟手術期間心血管系統的應激反應，故被稱之為無應激麻醉。這種麻醉技術包括使用高劑量麻醉藥品和長效的肌肉松弛劑，以減少機體對疼痛的無意識生理反應。眾所周知，疼痛可刺激腎上腺素釋放，增加心肌及全身的耗氧量，而短效麻醉劑被認為具有引起心肌缺血并可能導致血流動力學不穩定的副作用。由于以阿片類藥物為代表的長效性麻醉劑有代謝緩慢的特點，所以術后患者必須在ICU進行較長時間的機械通氣。FTCS麻醉技術要求盡量避免使用大劑量的長效麻醉藥物，有效治療術后疼痛。研究者曾嘗試各種各樣的麻醉策略，其中以Myles等［5］采用的以異丙酚為基礎的麻醉技術較為成功，成為了FTCS麻醉的重要組成部分，至今仍被用于麻醉誘導和維持，并在ICU廣泛用于術后鎮靜。異丙酚與大劑量阿片類麻醉藥相比，其優點是有效縮短患者康復時間及拔管時間，但會產生低血壓及其他血流動力學的副作用。隨后，Engoren等［6］研究發現，與異丙酚相比，芬太尼聯合異氟醚的麻醉策略同樣可以縮短拔管時間，并且花費較少、無不良血流動力學影響；不足之處是患者術后3～5h仍需進行人工通氣，術后24h內仍需在ICU進行監護。而Najafi［7］通過采用術中芬太尼聯合異丙酚麻醉、術后芬太尼持續鎮痛12h的FTCS方案，對100例CABG手術患者的對照研究（FTCS組50例，傳統方法組50例）發現，兩組術后清醒時間（1．3hvs3．3h）和拔管時間（4．3hvs7h）有明顯差異，而且FTCS組患者拔管后24h內無一例出現低PO2和高PCO2或再次插管。隨著微創心臟手術的出現，醫生對縮短患者人工通氣時間的期望越發提高，超快速康復麻醉理念（UFTA）隨之出現［6］，其結果是術后在手術室拔除氣管插管，并盡可能縮短住院時間。瑞芬太尼，一種超短效的阿片類藥物，與芬太尼和舒芬太尼相比，其鎮痛作用起效非常快，消失也非常快，是UFTA的合適選擇，麻醉醫師可以通過調整其注入的劑量以調整所需的麻醉深度，達到術中術后鎮痛的目的。研究［8］發現，對160例不停跳CABG采用瑞芬太尼聯合異丙酚的麻醉策略，術后患者的拔管時間明顯縮短，該策略可成功使94％（150例）的患者在手術室進行皮膚縫合的10min內給予拔除氣管插管。雖然瑞芬太尼可以縮短住院時間及拔管時間，但成本過于昂貴，與芬太尼相比，它的使用并不降低總花費。

2FTCS拔管方案的改變

對于早期拔管，傳統上采用的是以時間為基礎的拔管策略，做法是維持患者鎮靜狀態并整晚使用機械通氣，第2天早上脫機。而FTCS將其修正為以生理為基礎的拔管方案，患者自身的生理參數決定是否拔管，包括患者的體溫、精神狀態和肺功能［9－10］。早期拔管是FTCS的重要組成部分，而拔管的時間各不相同，包括在術后手術室立即拔管到在ICU術后8h內這段時間，患者的呼吸、體溫、血流動力學是決定何時脫機的重要依據。早期拔管的益處在于縮短機械通氣時間，減少術后肺部并發癥，實現早期下床活動；避免長期帶呼吸機所致的如感染、焦慮及精神異常并發癥，減少長期制動所帶來的下肢靜脈栓塞及肺栓塞等并發癥。術后心肌缺血是心臟直視手術常見的并發癥，可通過持續的心電圖監測發現。傳統認為減少術后心肌缺血損傷，強效的鎮痛鎮靜是必不可少的，但這種治療要求患者保持氣管插管，12～24h內持續機械通氣。很多專家針對早期拔管對術后心肌缺血的影響進行研究［4，7］，發現早期拔管術后心肌缺血的發生率并沒有顯著增加，但也有專家發現心臟術后心電圖ST段改變與拔管時間存在時間相關性，認為患者雖在術后早期拔管后一般狀況良好，但可能已經存在心臟代謝及功能的損害。Svircevic等［11］報道了目前最大病例數（7989例）的FTCS方法（瑞芬太尼聯合異丙酚）和傳統心臟麻醉方法（高劑量阿片類麻醉藥）在心臟外科手術中的對照研究，結果發現兩組患者在手術死亡率和術后出現心肌梗死、休克、腎功能不全等嚴重并發癥的發生率方面差異無統計學意義，而FTCS組患者拔除氣管插管時間明顯縮短（6hvs12h），且安全性與傳統方法沒有差異。因此，大多數專家主張將拔管時間延遲至術后3～4h，這樣不僅可以降低心肺功能不穩定風險，還可降低術后出血風險，研究發現術后3～8h是心臟外科術后拔管的黃金時間。

復溫和保持術后正常體溫

心臟手術過程中體溫的波動是很常見的，這取決于患者的基礎體溫，并與手術時間成比例。和其他外科手術一樣，保持患者正常體溫是拔除氣管插管的基本要求。研究證明：暖心臟手術有利于患者早期拔管。雖然不停跳手術技術可以減少心肺轉流術對生理機制的擾亂，但不停跳CABG進一步加重與心臟手術相關的低體溫發生率，主要在于該方法缺乏體外循環復溫系統［12］，但目前關于不停跳CABG的體溫管理與實現早期拔管和快速康復的研究非常有限。值得強調的是無論是接受心臟或非心臟手術的冠心病患者，與中心體溫36．7℃的患者相比，平均中心體溫35．4℃的患者發生心肌缺血、室性心動過速、心肌梗死及心跳驟停的可能性均明顯增加，所以應積極強調保溫。

術后鎮痛

大量文獻報道術后疼痛可延長康復時間，帶來多個器官的并發癥。文獻證明，對于心外科術后的患者，要想早期脫呼吸機，拔除氣管插管，避免肺不張及肺炎，最有效的辦法之一就是鼓勵患者進行有效的咳嗽和深呼吸，而術后充分鎮痛是其最基本的保證。硬膜外泵入阿片類藥物及稀釋的局麻藥物可有效減少心外科術后疼痛及其所帶來的并發癥。Pande等［4］回顧了125例快速康復CABG手術的患者，發現椎管內注射小劑量嗎啡的患者術后疼痛程度明顯小于傳統鎮痛方法，其中78％的患者在手術室即拔除氣管插管，其余患者也是在術后6～8h拔管。為了讓患者早期拔管，盡早出監護室，并優化術后鎮痛，減少術后通氣不足的發生，Pande等擬定了一套標準的FTCS麻醉方案。最新的文獻［11］建議使用超短效阿片類麻醉藥，如舒芬太尼或瑞芬太尼等，并減少嗎啡的應用劑量。由于心臟外科手術患者多數全身抗凝，麻醉醫師顧慮硬膜外血腫的危險，不愿實施椎管內鎮痛，但研究發現這種可能性非常小，椎管內置管后1～2h開始的全身肝素化并沒有增加硬膜外血腫的幾率，在肝素化以前，麻醉置管損傷引起的凝血過程和血栓形成已經完成，且肝素的溶栓作用很小。

前景展望

近年來微創心臟外科的興起很大程度上可以減少患者的創傷，降低了圍手術期的死亡率和并發癥，而且也促進了FTCS的發展［3］。以冠心病外科為例，小切口手術和不停跳CABG已經成為主流。而且隨著外科器械和手術技術的不斷完善，胸腔鏡下冠脈搭橋術，乃至機器人輔助下手術的開展，都大大加速了患者的康復過程。盡管FTCS麻醉技術的發展先于微創心臟外科技術的革命，但是對于實現快速康復，麻醉技術和外科技術的發展是相輔相成、不可分割的，而這兩者的進步無疑將會促進FTCS的不斷發展。雖然FTCS的理念在國外得到了廣泛認可，但是在國內，只在少數幾個單位開始實施，原因可能如下：（1）心臟外科手術具有高風險性，目前大家還是著重于“醫療安全第一”的理念。（2）快速康復的安全性還沒有得到國內大多數心臟外科專家的廣泛認同。（3）術前教育、術后康復系統不完善。因此，目前急需針對國內心臟外科患者進行循證醫學研究以證明其安全性，并制定符合中國人特點的FTCS方案，從而提高醫療質量和效率，降低醫療成本，使更多心臟外科患者受益。