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一、采用PBL和LBL相結合的教學方法

對2011級臨床醫學專業的《藥理學》理論教學實行改革，力圖充分發揮學生在學習中的積極主動性，體現其在教學中的主體地位。我們事先將學生分成若干學習小組（5~6人/組），在LBL教學法的基礎上，根據教材內容，結合大綱要求，選擇重點章節，安排討論課。課前先將相關問題發給大家，每組同學課后利用學校的圖書館、網絡等資源檢索資料，以小組為單位進行自由討論，并將討論結果制成多媒體，每小組選一位同學在討論課上進行中心發言，并接受其他組同學的提問并辯論。教師適時引導學生圍繞教學內容的重點、難點展開點評，并利用課堂的后半部分時間對每組同學的發言做出點評，根據學生的課堂總體表現對該小組成員進行評分，最后進行小結。這樣的討論課學生的參與度高，體現了以學生為主體的學習景象。為了順利完成課堂討論，教師根據教學大綱要求，結合教材內容集體備課，確定以LBL教學法為主的教學內容以及以PBL教學法為主的教學內容。課外時間收集、編輯有價值的病例，所提的問題圍繞課堂教學內容編輯，要求學生獲得的是藥物的臨床應用信息及不合理用藥的情況。病例資料提前10天左右發給學生。設計問題的類型多種多樣，以抗心絞痛藥為例：什么是心絞痛、心絞痛有哪些臨床類型、心絞痛的發病機制是怎樣的；冠脈循環有哪些解剖生理特點、影響心肌供氧和耗氧的因素有哪些；治療心絞痛的藥物有哪些類型、抗心絞痛藥物作用的分子機制；硝酸甘油的作用有哪些、有何臨床用途、有哪些注意事項；β-受體阻斷藥抗心絞痛的作用特點是什么、其臨床應用有哪些；鈣通道拮抗藥的作用特點是什么、其臨床應用有哪些；硝酸甘油、β-受體阻斷藥、鈣通道拮抗藥三種藥物兩兩聯合治療心絞痛的藥理學依據是什么，有哪些注意事項。這些問題涵蓋了抗心絞痛藥的關鍵知識點，并通過以下病例討論以加深印象。60歲女性患者，突發右側肢體麻木，言語不清，于9月4日晚7時入院。入院時體溫36.5℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分鐘，血壓120/75mmHg，神清乏力。檢查頭部及肢體無傷痕，右側肢體麻木，心律整齊，二尖瓣區有III度收縮期雜音；雙肺底輕度濕啰音；CT提示右基底出血。診斷為風心病及腦栓塞。入院后給西地蘭0.4mg，速尿20mg。5小時后又重復上述液體一組，病人情況穩定。9月5日凌晨2點，又增加硝酸甘油10mg，用藥半小時后，病人不停地翻身。3點30分，患者出現惡心、嘔吐，心悸，血壓60/30mmHg，心率33次/分鐘，病情危重，立即停止靜脈滴注硝酸劑甘油，用多巴胺40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注。30分鐘后患者惡心嘔吐停止，心悸減輕，血壓110/65mmHg，呼吸20/分，心率70次/分鐘，休克得到糾正。請學生對硝酸甘油在該病例中的應用做出分析。針對該病例，結合理論課上的相關教學內容，授課教師對討論課教案做了精心的準備。

二、教案設計如下

首先由學生自愿上臺做中心發言，待發言的同學病例匯報完畢后，邀請其他同學歸納病例特點，然后中心發言的同學繼續介紹他們小組的討論內容。發言完畢后，教師以患者用硝酸甘油前后病情變化為切入點，引導學生思考出現這種現象的原因，從用藥劑量、頻度等方面分析用藥是否得當，并請學生換位思考：如果是你遇到這樣的病例將如何處置。鼓勵各小組踴躍發言，授課教師掌控討論節奏。待所有小組發言結束后，授課教師做最后的點評。有了前期理論課的鋪墊，學生掌握了硝酸甘油的藥理作用特點及使用注意事項。經學生自己歸納、總結，指出硝酸甘油起效快捷，停藥作用即刻消失。靜滴時應根據心電圖和血壓監測情況來調整點滴速度，一般15～30分鐘測量1次，停藥應逐漸減量以免引起癥狀反跳。患者有惡心、嘔吐、心悸，血壓60/30mmHg，且不停翻身，這就是預兆。通過該病例的分析，學生對硝酸甘油的藥理作用特點及臨床使用注意事項有了更加深入的理解，可以在他們今后的臨床治療中避免犯類似的錯誤，達到了學好《藥理學》有助于提高臨床醫生合理用藥水平的教學預期。經過一個學期PBL與LBL相結合的教學方法的實踐，期末的問卷調查顯示，90%的學生認為PBL與LBL相結合的教學方法改變了以往死記硬背的學習方法，病例中貼近“臨床實戰”的內容頗具吸引力，極大地激發了學習熱情。在病例討論準備過程中，學生從被動接受知識變為主動參與進來，理論聯系實際，既提高了自主學習能力、文獻檢索能力、獨立思考能力、綜合分析能力，也鍛煉了他們的表達能力，對藥物臨床應用問題的理解和認識更加深刻和全面，整體能力明顯提高了。在對藥理學PBL與LBL相結合的教學方法進行教學評價過程中，我們教研組全體教師從發言情況、辯論程度、內容闡述及資料收集、報告制作等主客觀兩方面對評價標準及內容進行了綜合考慮。

三、總結

此外，中心發言者將得到一定的加分獎勵，以激勵學生在課堂進行主體發言，同時對提問的同學給予現場鼓勵及表彰，以激發他們積極參加課堂討論的熱情。綜上，我們的教學實踐證明，PBL與LBL相結合的教學方法對提高《藥理學》教學質量、促進學生學習積極性、推進醫學素質教育有著重要意義，這將是今后我校《藥理學》教學的改革方向之一。

作者：姚立陸紅王一奇張冰冰張水娟劉麗英單位：浙江中醫藥大學