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1療效判斷

［2］痊愈：癥狀及膿腫消失；好轉：癥狀消失，膿腫顯著縮小；無效：癥狀未緩解或加重，膿腫擴大。

結果本組30例肝膿腫患者進行B超引導下經皮肝穿刺膿腫置管引流沖洗治療后，24例患者在第2天或第3天體溫恢復正常。患者住院時間8～56d，平均32d。其中21例患者2～3周后臨床癥狀及局部體征完全消失，B超示膿腫消失，獲臨床痊愈（占70％）。8例患者臨床癥狀消失，B超示膿腫腔顯著縮小，獲臨床好轉（占26．7％）。1例患者因治療費用不足自動出院。治療總有效率達96．7％，住院期間無一例患者死亡。

2護理

2．1術前護理（1）心理護理：了解患者心理狀態，介紹治療方法和注意事項以及一些典型病例，增強戰勝疾病的信心，使患者及家屬積極配合治療；（2）術前常規做好藥物過敏試驗及完善各項檢查，檢查出凝血時間、肝腎功能，血常規等。指導患者屏氣練習，防止穿刺過程中因患者呼吸造成方向偏離；（3）術前30min囑病人排空膀胱，指導患者練習床上大小便；（4）術前建立靜脈通道，確保及時有效地治療與搶救。

2．2術后護理

2．2．1經皮肝膿腫穿刺引流置管的護理（1）術后患者回室后絕對臥床休息24h，穿刺局部沙袋壓迫6h。嚴密監測生命體征變化，詢問患者有無腹痛等不適，觀察穿刺部位有無滲血情況；（2）妥善固定好導管，保持引流管通暢。觀察穿刺處有無滲血及疼痛，穿刺部位的敷料每日更換1次。每日用注射器抽凈膿液，經導管用生理鹽水50～100ml沖洗膿腔，根據需要增減沖洗的頻次，如術后早期的膽汁濃度較高，且有出血、血塊形成，極易造成堵管，沖洗頻次可增至3～4次／d。1周以后，膿液被稀釋并逐漸減少，沖洗頻次可減至1次／d或隔日1次。沖洗時應注意觀察膿液流出是否通暢，準確記錄出入液量，避免入量大于出量，使膿腔壓力過大而出現膿液外溢。并根據膿液培養選用慶大霉素或滅滴靈注入腔內封管24h后引流。觀察引流液的性質、氣味和量的變化，定期行B超復查或行X線造影，以判斷膿腔是否縮小或閉合，待膿腔閉合后拔除引流管。本組30例穿刺置管引流患者均無嚴重并發癥發生。2．2．2用藥的護理控制血糖、控制感染在本病治療中尤顯重要。（1）讓患者了解胰島素在本病治療中的重要性。本組30例患者均給予糖尿病飲食及胰島素治療，其中20例患者給予胰島素泵強化治療控制血糖。10例患者給予胰島素早中晚餐前皮下注射加諾和靈每晚10∶00皮下注射控制血糖。定時監測空腹、三餐后2h、晚10∶00血糖，根據血糖值調整胰島素用量，控制空腹血糖在5．8～7．0mmol／L，餐后2h血糖8～11mmol／L，糖化血紅蛋白7％以下。同時預防低血糖的發生。本組30例患者中，有8例發生低血糖反應，通過調整胰島素劑量予以糾正；（2）按醫囑正確使用抗生素。本組患者膿液培養出肺炎克雷伯桿菌8例占32％，大腸埃希菌4例占16％，金黃色葡萄球菌3例占12％，培養出兩種以上細菌混合感染1例占4％。遵醫囑應用抗生素，嚴格遵守給藥時間，以維持有效的血藥濃度，因大量強有力的抗生素的應用，容易出現二重感染，注意觀察患者有無口腔黏膜白斑、腹瀉等，警惕真菌感染發生［2］。本組中有4例患者發生腸道菌群失調，經調整抗生素用法，并給予整腸生、米雅等調節腸道菌群藥物治療后緩解。1例發生真菌感染，口腔出現黏膜白斑，痰培養提示白色念珠菌（＋＋＋＋），予甘油制霉菌素涂口腔及口腔護理，使用大扶康進行抗真菌治療，2周后真菌感染得到控制，痰培養結果陰性。

2．2．3飲食護理肝膿腫和糖尿病均為消耗性疾病，遵循高蛋白、高維生素、低碳水化合物、低脂肪的標準，認真為病人制訂適宜的飲食計劃。其中主要是控制總熱量，保證每日熱量供給104．5～125．4kJ／（kg•d）。碳水化合物占總熱量的55％～60％，脂肪占總熱量的15％～20％，以不飽和脂肪酸為主，增加蛋白質攝入，使蛋白質占總熱量的20％～25％，每日蛋白質為1．2g／kg。膳食纖維含量40～60g／d，膽固醇含量300g／d，食鹽6g／d，補充維生素及微量元素、飲食多樣化。

2．2．4病情觀察（1）發熱的護理：寒戰、發熱為本病最常見的臨床表現，據報道該病患者首發癥狀發熱占95．2％，寒戰占90．5％［3］。本組患者發熱時體溫高達38．0～39．5℃，表現為弛張熱，予嚴密監測體溫變化。體溫低于38．5℃，無不適癥狀者給予物理降溫如溫水擦浴等，鼓勵病人多飲水每日2000ml以上。體溫高于38．5℃伴有寒戰或頭痛不適等，遵醫囑使用消炎痛栓直腸給藥降溫。栓劑經直腸吸收后，50％～75％不經過肝臟而直接進入血液循環，因而能避免引起肝功能損害［3］。高熱降溫后，隨時擦干汗液，更換衣服，注意開窗通風，保持室溫18～22℃、濕度50％～70％為宜。每日口腔護理2次，防止霉菌感染；（2）腹痛護理：腹痛是肝膿腫的主要癥狀，觀察、記錄疼痛的性質、程度、伴隨癥狀，評估誘發因素。觀察有無腹膜刺激征，以及時發現膿腫破潰入腹腔或肝穿刺時向腹腔穿破［4］。妥善固定引流管，防止體位改變時引流管來回移動所引起的疼痛。咳嗽、深呼吸時用手按壓傷口。疼痛嚴重者，遵醫囑給予鎮痛藥，并觀察、記錄用藥后的效果。指導病人使用松弛術，分散注意力等方法，以減輕病人對疼痛的感受性，減少止痛藥物的用量。

2．2．5出院指導本組除1例患者自動出院外，29例患者經B超復查膿腫消失或膿腫明顯縮小，予拔除引流管后出院。出院前告知患者正確的飲食控制及運動方法，運動宜在飯后1h進行，持續時間為0．5～1h為宜。教育病人注意個人衛生，養成良好的生活方式，同時注意防治各種感染。指導患者自覺遵從醫囑，按時監測血糖。教會患者正確使用胰島素筆或其它降糖藥物，外出時帶糖塊、糖尿病疾病卡，以防低血糖反應。合理使用抗生素，定期門診隨訪觀察，以防止病情反復。

3討論

糖尿病合并肝膿腫病人抵抗力低，高血糖使創口的愈合減慢，白細胞的抗感染能力減弱，易發生感染，而感染又加重高血糖，兩者互為因果，形成惡性循環［5］。對糖尿病合并肝膿腫病人，采取積極有效的控制血糖，合理應用抗生素，加強營養支持和膿腔個體化治療。B超檢查為目前診斷肝膿腫簡單易行、價格便宜、易于復查的有效手段。目前對無禁忌證患者，在應用抗生素基礎上，在B超引導下經皮肝穿抽膿和（或）置管引流作為治療細菌性肝膿腫的首選治療方法。在穿刺治療過程中，護理人員術前做好患者的心理護理及血糖監測與控制，術中與治療者密切配合，嚴格無菌操作，術后密切觀察和精心護理，可提高手術成功率，縮短病程，減少并發癥的發生，使患者早日康復。

作者：鐘小習祝茂仙單位：浙江省蘭溪市人民醫院13病區