關鍵詞：農村，合作醫療，醫療保障制度，合作醫療保險，社會保障

2002年10月29日的《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》要求，到2010年，要使中國農民人人都能享受初級衛生保健；今后8年的時間內，在全國農村基本建立起適應社會主義市場經濟體制要求和農村經濟社會發展水平的農村衛生服務體系和農村合作醫療制度。中央的"決心"似乎暗示農村醫療保障問題已經是不成問題的問題了，但"決心"不等于"決策"，激情代替不了理性，在我們為農民兄弟的幸福明天歡欣鼓舞的同時，是否該冷靜地考慮一下，我國農村醫療保障制度建設的昨天究竟可曾成功？今天可該重建？明天如何努力？

昨日黃花凋謝

應該肯定，建國以來，我國農村醫療衛生保健事業取得了長足的進步，"廣大農民的健康水平顯著提高，從1949年到2001年，全國農村嬰兒死亡率從20％下降到3.38％，農村孕產婦死亡率從1.5％下降到0.06％，傳染病發病率從20％下降到0.19％。農村的環境衛生面貌發生了很大變化。農村人口平均期望壽命從1949年的35歲上升到2000年的69.55歲。"[注1]但是，我們應該看到，如此輝煌的成績主要得益于50年來經濟發展水平的提高、計劃經濟體制下"一大二公"的社會主義制度優越性以及中央集權制下衛生資源的動員力量，農村醫療保障制度的貢獻率是極其有限的，并且是趨減的。

事實上，我國農村醫療保障制度主要是曾經在""中被當作"新生事物"大力推廣的、現在仍極其有限地"殘存"著的農村合作醫療制度，它也和"聯產承包責任制"一樣，是廣大農民的"自發創造"和黨的"群眾路線"相結合的產物。新中國成立后，一些地方在后的農業互助合作運動的啟發下，由群眾自發集資創辦了具有公益性質的保健站和醫療站；1956年，全國人大一屆三次會議通過《高級農業生產合作社示范章程》，規定合作社對于因公負傷或因公致病的社員要負責醫療，并且要酌量給以勞動日作為補助，從而首次賦予集體承擔農村社會成員疾病醫療的職責。隨后，許多地方開始出現以集體經濟為基礎，以集體與個人相結合、互助互濟的集體保健醫療站、合作醫療站或統籌醫療站。1959年11月，衛生部在山西省稷山縣召開全國農村衛生工作會議，正式肯定了農村合作醫療制度。此后，這一制度遂在廣大農村逐步推廣。1965年9月，中共中央批轉衛生部黨委《關于把衛生工作重點放到農村的報告》，強調加強農村基層衛生保健工作，極大地推動了農村合作醫療保障事業的發展。到1965后底，全國已有山西、湖北、江西、江蘇、福建、廣東、新疆等10多個省、自治區、直轄市的一部分農村建立起農村合作醫療制度。1969年，隨著在""中被"萬壽無疆"，"把醫療衛生工作的重點放到農村去"的"偉大號召"發揮了前所未有的影響力，"赤腳醫生"一下子被當作"春苗"遍栽祖國的山山水水。20世紀70年代，農村合作醫療的覆蓋率達到全國行政村（生產大隊）的90%；"合作醫療"（制度）與農村"保健站"（機構）及數量巨大的"赤腳醫生"隊伍（人員）一起，成為解決我國廣大農村缺醫少藥的三件法寶，被世界銀行和世界衛生組織譽為"發展中國家解決衛生經費的唯一范例"[注2]。

不可否認，農村合作醫療制度的建立，確實對農村醫療衛生事業起到了巨大推動作用，但當時的農村合作醫療主要采用的是"土法上馬"，帶有濃厚的政治色彩，在反對"崇洋媚外"的旗幟下，以"一把草藥、一根銀針"為農民治病，只能解決農民的小災小病。農民健康水平的提高主要得益于"把醫療衛生工作的重點放到農村去"的"偉大號召"在""中被當作"政治任務"全面落實，合作醫療只是落實"偉大號召"的一部分內容，更重要的是，"偉大號召"形成了一股史無前例的衛生資源動員力量，席卷全國的"衛生下鄉"運動的聲勢和力度不亞于任何一場"防止資本主義復辟"的政治運動，""中大規模全國"瘧防"、"血防"、醫生"下放"是任何市場經濟力量都難做到的。所以，不客氣地說，今天農民健康水平的高指標很大程度上是繼承當年"運動"的遺產。改革開放后，醫院"市場化"了，醫生"回城"了，合作醫療風光不再，20世紀80年代以后，農村醫療保障就成了另一番"景觀"了。

內容摘要：始于80年代初、由中國政府推動的醫療改革被國務院研究機構宣告為“基本不成功”。在考察歷史方面，橫向以西方發達國家、前蘇聯或成功或失敗的醫療改革經驗為軸，縱向以70年代民間的誘致性變遷、80-90年代政府的強制性變遷為軸。在理論分析方面，從制度經濟學基本理論入手，分析變遷過程中委托人及各級人的成本和收益，解釋了改革失敗的制度原因，并對新的政策提出了改進的建議。

關鍵詞：強制性制度變遷／委托—關系／一致同意原則／制度選擇

一、道路的選擇：意識與經驗

醫療保障從現代社會保險制度的誕生起就存在了，伴隨著“福利經濟學”和“福利國家”理論的興起，它逐漸從疾病、醫藥保險擴展到保障健康的所有物質和服務；實踐上，經濟危機和戰爭創傷使大多數資本主義國家政府采取積極的干預政策，公共財政承擔了醫療保險的大部分費用。1942年的貝弗里奇計劃覆蓋了英國全民生活各個方面，并為大多數西歐發達國家效仿，包括戰后的日本。

與此同時，在兩極世界的另一端，以“蘇聯”為首的經合組織也配合計劃經濟建立國家福利型社會保障，國家負責勞動者全部的保障，保障水平非常高，但卻缺乏活力，難以監控。蘇聯的社保體制直接影響了中國，從1932年蘇區的《勞動法》已經得到體現，1951年的《勞動保險條例》覆蓋了疾病、傷殘、死亡、生育和養老各方面，覆蓋了各國有、私營、公司合營企業94%的職工。(孫光德，董克用，2000)

這是人類歷史上最接近“理想國”的美好時光，同在20世紀70年代末，兩個互相隔離的世界都面臨了制度危機。西方直接表現為經濟危機。當時歐共體各國社會福利開支占GDP的比重上升到40%，北歐達50%以上；當時經合組織國家外債占GDP比重則從79年的23%攀升到1992年的44%，瑞典高達80%，歐洲九國人均社保支出占GDP比重上升了10個百分點。

第一章總則

第一條本辦法適用對象為本省城鄉居民戶籍，且在本省行政區域內領取定期撫恤金或者定期補助金的以下撫恤優待對象：

（一）退出現役的殘疾軍人、紅軍失散人員、復員軍人、帶病回鄉退伍軍人；

（二）烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬；

（三）參戰退役人員、參加核試驗軍隊退役人員。

第二條為了保障撫恤優待對象醫療待遇，根據《軍人撫恤優待條例》、《*省軍人撫恤優待辦法》及國家有關規定，結合我省實際，制定本辦法。

摘要：在城鄉統籌的背景下，農民工的醫療保障問題是當前我國社會保障體系建設的一個重大問題。本文闡述了我國現存的醫療保障模式的現狀，并從農民工投保意愿角度著手，探討了建設城鄉統籌背景下農民工醫療保障制度的選擇研究。

關鍵詞：城鄉統籌；農民工；醫療保障制度

0引言

目前，我國城鄉醫療保障體系主要有三種形式，一是城鎮職工基本醫療保險，主要覆蓋城鎮各類用人單位；二是城鎮居民基本養老保險，制度覆蓋具有本市城鎮戶籍的各類城鎮居民。三是新型農村合作醫療，簡稱“新農合”，主要覆蓋對象是農民。

1現存三種模式差異比較

1.1面對人群不同城鎮職工醫療保險主要面向城鎮各類企業。城鎮居民醫保主要面向城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍以外的本縣城鎮戶籍居民，包括未滿十八周歲的居民（未成年人），中小學生、未享受公費醫療的大中專及技工、職業學校全日制在校學生等。“新農合”是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，主要面向的是農民。

第一條為建立健全多層次的社會醫療保障體系，減輕城鎮居民的醫療負擔，逐步實現人人享有基本醫療保障的目標，根據省政府《關于推進城鎮居民醫療保障制度建設試點工作的意見》（浙政發〔20*〕45號）文件精神，結合本縣實際，制定本辦法。

第二條建立城鎮居民醫療保障制度的原則是：保障對象廣覆蓋；保障資金個人和政府共同負擔；保障水平與經濟社會發展水平和參保人員經濟承受能力相適應。

第三條本辦法實施的范圍和對象為本縣行政區域內的非農戶籍且未參加城鎮職工基本醫療保險的下列人員：

（一）男年滿60周歲、女年滿50周歲以上的居民(以下簡稱“老年居民”)；

（二）年滿18周歲以上至男未滿60周歲、女未滿50周歲的居民(以下簡稱“其他居民”)；

（三）未滿18周歲的居民（包括本縣學校就讀的18周歲以上在校生）（以下簡稱“未成年人”）。