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為確保我縣新型農村合作醫(yī)療制度健康發(fā)展，根據(jù)全國新型農村合作醫(yī)療工作會議及全省新型農村合作醫(yī)療電視電話會議精神和省衛(wèi)生廳、財政廳《關于做好新型農村合作醫(yī)療工作的通知》（粵衛(wèi)[*]74號）有關文件規(guī)定，結合我縣實際，提出如下實施意見：

一、指導思想

全面貫徹落實黨的*屆三中全會、省委十屆三次全會及市委第五次黨代會精神，繼續(xù)解放思想，堅持改革開放，以新一輪思想大解放推動新一輪大發(fā)展，爭當實踐科學發(fā)展的排頭兵。以解決我縣農民“看病難，治病難，看病貴”為重點，努力提高農民身體健康水平，維護社會穩(wěn)定和經(jīng)濟快速發(fā)展，采取切實有效措施，積極推進我縣新型農村合作醫(yī)療工作健康發(fā)展。

二、工作目標

根據(jù)省委、省政府的有關文件精神。按照“*”醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃的要求，結合我縣實際，2009年我縣農村合作醫(yī)療參合率達到98%以上，力爭達到100%。

三、工作步驟

（一）宣傳發(fā)動階段（10月10—31日）

縣、鎮(zhèn)召開動員大會，提高認識，統(tǒng)一思想，對工作進行周密安排部署；廣造聲勢、通過宣傳車、發(fā)放宣傳資料、張貼標語、懸掛橫幅、組織宣傳隊，進村入戶進行宣傳發(fā)動，形成良好輿論氛圍，使廣大農民群眾充分認識建立合作醫(yī)療制度是社會的必然趨勢，是解決因病致貧、因病返貧的最有效途徑，進一步提高農民自覺參合的積極性。

（二）基金籌集階段（11月1日—12月20日）

2009年參合農民以每人年20元的標準繳納，由鎮(zhèn)組織有關人員負責收繳。應采取以戶為單位繳納，以村為單位收集，以鎮(zhèn)為單位統(tǒng)一上繳的辦法進行，鎮(zhèn)農合辦籌齊后，于12月20日前上繳縣農村合作醫(yī)療保障基金財政專戶（簡稱“收入戶”）。

（三）檢查驗收階段（12月21—31日）

1、各鎮(zhèn)負責填寫參合農民花名冊，并填寫發(fā)放合作醫(yī)療證，12月31日前將參合人員錄入電腦并整理建立檔案、統(tǒng)計上報。

2、各鎮(zhèn)實際參合人數(shù)，以參合農民花名冊、資金劃入專戶和電腦錄入名單統(tǒng)一為準。

3、各鎮(zhèn)政府對工作情況進行自查，并將自查情況上報縣農村合作醫(yī)療管理領導小組。縣政府組織有關人員進行檢查驗收，對工作開展好、成績顯著的鎮(zhèn)，縣政府予以表彰；對不能如期完成任務或工作開展不好的，給予通報批評。

四、籌資標準與方式

合作醫(yī)療基金實行個人定額繳費，集體適當扶持，政府資助的籌資機制；大力鼓勵企業(yè)和個人捐資，多渠道等籌措資金。

（一）籌資標準

籌資標準每人年為110元。其中，以戶為單位，農民個人每人每年繳納資金20元；中央財政每人每年補助4元；省財政每人每年補助61元，市縣財政每人每年補助25元。

（二）籌資方式

1、每年10月至12月為參加下一年度合作醫(yī)療的參合時間。農民應憑戶口簿到所在村委報名參合，按規(guī)定的截止時間后不再辦理參合手續(xù)。

2、村委籌集的資金應及時上繳鎮(zhèn)農合辦。鎮(zhèn)農合辦將籌集資金按“收支兩條線”管理于12月20日前上繳縣財政專戶。縣財政資助資金按參合人數(shù)按時足額劃入農村合作醫(yī)療保障基金專戶。

3、對五保戶、優(yōu)撫對象參加合作醫(yī)療的個人繳納部分，由民政部門解決。

4、獨生子女戶、純二女結扎戶及在本縣參加無償獻血的農民（憑獻血證，以戶為單位），其參合資金由縣財政統(tǒng)籌解決。

5、村集體經(jīng)濟在許可的情況下，應對農民參合者給予扶持。

五、基金的使用

1、新型農村合作醫(yī)療保障基金由農村合作醫(yī)療基金和農村合作醫(yī)療救助基金構成。

2、農村合作醫(yī)療基金，主要用于農民住院和門診醫(yī)療費用的補償。

3、農村合作醫(yī)療救助基金，主要用于特困戶、貧困戶因大病住院、醫(yī)療費用超過1萬元以上的，以及住院費用超過3萬元以上的其他農戶的救助，由縣農村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構每月對申請救助的進行審批，最高限額不得超過5000元。

4、工作經(jīng)費應按實際參合人數(shù)每人1元列入縣財政預算。各鎮(zhèn)也將開展合作醫(yī)療工作經(jīng)費列入本級財政預算。

六、住院補償制度

（一）補償原則：以收定支、保障適度、收支平衡、超支不付、節(jié)余轉用、總量控制。

（二）補償時間：參合農民的補償有效期從1月1日起開始生效，到12月31日止，為期一周年。

（三）補償范圍：住院費（床位費按基本標準計算）、手術費、輸血（憑獻血證或醫(yī)療機構出具的急診緊急用血證明）、輸氧、常規(guī)檢查、因病情確需做CT檢查等費用；在本縣內定點醫(yī)療機構住院分娩的（符合計生政策）；肝硬化失代償期、癌癥（放化療）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）、再生障礙性貧血、地中海貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病綜合癥、規(guī)定項目組織器官移植后門診抗排異治療、精神障礙性病癥（強迫定性神經(jīng)癥、分裂癥、抑郁癥、狂癥、偏執(zhí)性精神障礙）和肺結核病等十種慢性病大額門診費用；保險公司已投保的參合農民應扣除保險公司已補償部分后，再按規(guī)定予以補償。

（四）非補償范圍：因公傷、交通事故（對方責任或有保險的）、打架斗毆、吸毒自殺、自傷自殘、犯罪行為、及醫(yī)療事故而發(fā)生的醫(yī)藥費；人流、引產(chǎn)、結扎等節(jié)育手術住院費用；超標準床位費、磁共振、伽馬刀的費用；未經(jīng)同意轉診及使用非基本藥物的費用；救護車費、陪人費、餐費、空調費、損壞公物賠償；器官移植、近視眼嬌正、氣功療法、保健性營養(yǎng)療法、磁療、各種美容、健美項目、假肢、義齒、助聽器等費用；非病情需要自己要求做輔助檢查項目的費用；各種減肥、按摩、保健檢查的費用，不予報銷；到非定點醫(yī)療機構住院的原則上不予申請補償。

（五）住院補償程序：

1、參合農民患病住院原則上在鎮(zhèn)、縣兩級定點醫(yī)療機構住院，因病情需要到縣外其他定點醫(yī)療機構住院的，必須憑縣級定點醫(yī)療機構轉院證明辦理轉院手續(xù)；因外出務工、探親等原因在縣外住院的必須在2個工作日內向鎮(zhèn)農合辦辦理告知手續(xù)，未按要求辦理告知和未按規(guī)定辦理轉院手續(xù)的，費用補償相應減少10%。在辦理出院手續(xù)1個月內憑疾病診斷證明書、轉院證明、合作醫(yī)療證、身份證或戶口簿（原件和復印件）、病歷首頁或出院小結（復印件加蓋章）、票據(jù)和費用清單（須家屬或本人簽名）并填寫《農村合作醫(yī)療報銷呈批表》上交村委會，審核后上報鎮(zhèn)農合辦公室審批。如材料或單據(jù)不齊的不予受理。

2、參合農民在鎮(zhèn)、縣級定點醫(yī)療機構住院，實行即時補償，憑合作醫(yī)療證、身份證或戶口簿等證明入住醫(yī)院，按要求填寫《*縣農村合作醫(yī)療即時補償審批表》，醫(yī)院醫(yī)生出具診斷意見，再由村到鎮(zhèn)加意見簽名蓋章后送回入住醫(yī)院，出院時持診斷證明、票據(jù)、費用清單、病歷首頁或出院小結、合作醫(yī)療證、身份證或戶口簿進行辦理。

（六）住院補償標準：

1、在縣內鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構住院，醫(yī)藥費用扣除起付線100元后其余部分可補償70%。

2、在本縣縣級定點醫(yī)療機構住院，藥費費用扣除起付線300元后其余部分可補償60%。

3、在縣外定點醫(yī)療機構住院，醫(yī)藥費用在600元以上的部分可補償40%。

4、在本縣定點醫(yī)療機構住院分娩的，符合計生政策的每例補助300元；白內障手術一次性補助800元；肺結核病屬縣慢病站歸口管理的輔助治療費用按每療程（6個月）定額補助400元。

5、五保戶在本縣定點醫(yī)療機構住院，醫(yī)藥費用補償提高10%，縣、鎮(zhèn)民政部門各負責5%，其余部分由入住醫(yī)院負責。

6、起付線按住院次數(shù)扣除。

7、每人每年累計最高限額50000元。

七、門診補償制度

（一）門診補償：

1、全縣統(tǒng)一每人20元，以家庭為單位（家庭人口×20元），實行門診補償制度，按限額補償?shù)脑瓌t。

2、參合農民在經(jīng)審批確認的村衛(wèi)生站（室）和鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構門診就診的費用可享受定額補償；門診補償資金只限當年內使用，用完為止，超出該戶定額門診補償資金由患者自付。

3、門診補償主要用于健康體檢支出、門診費用、計劃外疫苗注射等。

（二）門診管理：

1、按照《廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》（*年版）規(guī)定的要求，對作用相似且對癥治療的藥物，應選用價廉，使用方便、易于保存、藥源豐富、療效相對較高、毒副作用相對較小的藥品，使用單品種能達到療效的不能聯(lián)合用藥，給藥途徑應視病情輕重緩急，能口服的不注射，能肌注的不靜脈用藥。

2、門診處方量要堅持合理用藥，一般控制在急性病3天量，慢性病7天量；藥價不能高于市場價，禁止出售非醫(yī)療物品。

3、每次門診就診完畢后，門診醫(yī)生必須認真填寫農村合作醫(yī)療證門診補償情況和門診補償?shù)怯洷砑跋嚓P資料的有關內容，并簽字備查。

4、鎮(zhèn)、村級門診補償業(yè)務每月結束后由衛(wèi)生院統(tǒng)一持門診補償?shù)怯洷怼㈤T診收款票據(jù)到鎮(zhèn)農合辦辦理結算門診補償款。鎮(zhèn)農合辦負責審核、登記，匯總報縣農合辦并確認實際補償金額后予以辦理支付手續(xù)。

八、基金的管理和監(jiān)督

（一）新型農村合作醫(yī)療保障基金在縣財政單獨設立農村合作醫(yī)療保障基金財政專戶（簡稱“財政專戶”），實行“收支兩條線”管理，封閉運行，專款專用，專帳管理，任何單位和個人不得擠占挪用，各級經(jīng)辦機構所需要費用列入同級財政預算，不得從農村合作醫(yī)療資金中提取。

（二）農村合作醫(yī)療資金的使用實行大額醫(yī)療費用支付與小額費用支付相結合，既提高擴大病風險能力，又兼顧農民受益面。在新型農村合作醫(yī)療基金中提取10%作為風險基金。

（三）縣主管部門設立合作醫(yī)療保障基金支出戶（簡稱“支出戶”），主要接收“財政專戶”撥入的補償資金和撥付各鎮(zhèn)農合辦、定點醫(yī)療機構的補償資金。

（四）1月上旬，縣農合辦按上年度實際支出數(shù)的月均的1.5倍撥付給各鎮(zhèn)作墊底資金；2月份起按上月實際補償金額進行逐月?lián)芨丁Ｘ斦块T應在5個工作日內對申請審核無誤后，將基金從財政專戶撥到“支出戶”。

（五）農村合作醫(yī)療救助基金，縣財政部門應按參合人數(shù)每人1元列入預算，并按時將醫(yī)療救助基金核撥到衛(wèi)生部門新農合救助基金支出戶，由新農合救助基金支出戶支付給救助對象。

（六）縣農合辦要每季度定期向縣農村合作醫(yī)療領導小組匯報基金的收支、使用情況；各鎮(zhèn)農合辦、定點醫(yī)療機構將補償情況每月公布一次，公布地點為定點醫(yī)療機構、鎮(zhèn)政府、村委會、衛(wèi)生站（室），公布內容包括姓名、住址、補償日期及金額，縣級在公眾網(wǎng)或衛(wèi)生網(wǎng)上進行公布，保證參合農民的參與、知情和監(jiān)督權；縣監(jiān)督委員會定期對農村合作醫(yī)療基金的使用情況進行檢查、監(jiān)督；縣審計部門每年對新型農村合作醫(yī)療基金的收支和管理情況進行審計，并及時公開審計結果。

（七）各鎮(zhèn)統(tǒng)一使用廣東省財政廳印制的財政票據(jù)向農戶收取個人參合的農村合作醫(yī)療資金。

（八）縣衛(wèi)生局、財政局和縣農合辦對鎮(zhèn)農村合作醫(yī)療的財務進行監(jiān)督，定期或并不定期檢查鎮(zhèn)農村合作醫(yī)療基金的使用情況，同時對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用進行檢查與審核，不定期地查詢病案、處方和收費清單等，定點醫(yī)療機構要按要求提供所需的全部診療資料，不得提供虛假票據(jù)和病歷資料。

九、定點醫(yī)療機構的管理

（一）參加農村合作醫(yī)療的農民必須在定點醫(yī)療機構就診才能享受補償。本縣定點醫(yī)療機構為縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院、慢病站、各鎮(zhèn)衛(wèi)生院和經(jīng)審批確認的村衛(wèi)生站（室）。

（二）縣衛(wèi)生行政部門必須加強定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，建立有效的費用控制機制，建立定點醫(yī)療機構準入和退出機制，定期檢查和評估，實行動態(tài)管理。

（三）各定點醫(yī)療機構要實現(xiàn)電腦收費管理，以便全省新農合B/S系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，實行網(wǎng)上補償，加強監(jiān)管。

（四）定點機構要積極支持和配合農村合作醫(yī)療工作，加強業(yè)務技術培訓，規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，提高業(yè)務水平和服務質量，合理檢查、合理用藥、合理收費、降低成本，并接受各級農村合作醫(yī)療管理機構監(jiān)督。

（五）物價部門要加強對醫(yī)療機構收費項目和收費標準的監(jiān)督管理。防止違規(guī)收費，減少不必要的醫(yī)療費用開支。

十、加強經(jīng)辦機構能力建設

隨著新農合工作的深入開展，任務越來越重，工作量越來越大，加強經(jīng)辦機構的能力建設成為當務之急，健全新農合機構。根據(jù)實際工作需要，增加編制，充實業(yè)務骨干，切實承擔起管理工作的責任，縣應增配2名、鎮(zhèn)配備2-3名專職工作人員編制，并保持新農合管理隊伍的相對穩(wěn)定。加強培訓，提高其政治素質和業(yè)務水平，更好地為廣大農民提供高效、優(yōu)質的服務。

十一、考核與獎懲

（一）建立縣、鎮(zhèn)兩級工作責任和考核制度，把開展農村合作醫(yī)療工作實績列入工作綜合考核內容。對在農村合作醫(yī)療工作中做出突出成績的單位和個人，由縣政府給予表彰和獎勵。

（二）各級農村合作醫(yī)療管理人員不得玩忽職守、徇私舞弊、弄虛作假，因管理混亂造成重大損失或貪污、借支、截留、挪用、擠占合作醫(yī)療基金的，根據(jù)情節(jié)輕重，對有關責任人報縣紀檢監(jiān)察部門給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關，依法處理。

（三）參合農民弄虛作假、冒名頂替的，取消當年全家新農合保障資格，不退還當年參合資金；如造成新農合損失的，將移送有關部門索回損失并依法處理。

（四）定點機構對參加合作醫(yī)療的農民進行不合理醫(yī)療用藥和違規(guī)收費，或幫助農民偽造、更改票據(jù)的，追究當事人的責任，并作出相應的處分，以及追究單位領導的責任。