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第一條為切實保障全縣農村居民身體健康，推進城鄉統籌發展，根據《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（國辦發〔20*〕3號）、《衛生部、財政部、國家中醫藥管理局關于完善新型農村合作醫療統籌補償方案的指導意見》（衛農發〔20*〕253號）及《*市新型農村合作醫療領導小組辦公室關于完善新型農村合作醫療統籌補償方案的指導意見的通知》（*農合辦〔20*〕17號）文件精神，結合我縣實際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）是指在政府組織、引導、支持下，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主，兼顧基本醫療的農民互助共濟制度。

第三條實施新農合制度應遵循以下原則：

（一）自愿參加，多方籌資；以收定支，略有節余。

（二）大小兼顧，補償適度；互助共濟，公平公開。

（三）優質服務，經濟便捷；科學管理，民主監督。

第四條本辦法適用于在豐都縣行政區域內自愿參加新農合的農民（以下簡稱參合農民）和從事新農合管理與服務的有關單位及人員。

第五條凡我縣轄區的農村戶籍居民，以家庭為單位（以戶口簿人數為準）參加合作醫療，履行繳費等義務后，享有以下權利：

（一）于次年的1月1日至12月31日因病在定點醫療機構治療的，按規定享受新農合醫藥費用補償；

（二）有權對新農合制度提出意見和建議；

（三）有權對未按新農合制度規定獲得應有補償申請復核；

（四）有權參與新農合監管。

第六條縣政府成立新型農村合作醫療管理委員會，負責對全縣新農合工作領導管理、統籌協調、業務指導等工作。縣新型農村合作醫療管理委員會下設辦公室（以下簡稱縣合管辦），具體負責全縣新農合日常事務。其主要職責為：

（一）擬定新農合實施方案和年度工作計劃；

（二）擬定新農合年度基金預決算方案和各項管理規章制度；

（三）負責新農合基金管理，按規定審核新農合報銷憑據；

（四）審定和監督定點醫療機構服務、藥品招投標行為；

（五）負責對新農合有關人員政策培訓和執行制度考核工作；

（六）負責新農合有關信息的收集整理和上報工作；

（七）接受和處理群眾投訴，查處新農合違規行為；

（八）協調相關部門，執行上級新農合管理組織交辦的其他工作任務，處理新農合制度實施過程中的其他事務。

第七條各鄉鎮人民政府成立新型農村合作醫療管理委員會，負責對本轄區新農合工作的組織領導、協調管理、監督考核等工作。各鄉鎮新型農村合作醫療管理委員會下設辦公室，業務上接受縣合管辦指導、監督和考核，具體負責本鄉鎮新農合日常事務管理工作。其主要職責：

（一）負責本地新農合政策宣傳發動和資金籌措；

（二）監督鄉、村定點醫療機構執行新農合各項規章制度；

（三）收集整理和上報新農合有關信息和資料；

（四）定期向社會公布本鄉鎮新農合基金收支、使用情況，自覺接受群眾監督，妥善處理群眾投訴；

（五）完成縣合管辦交辦的其他工作。

第八條各行政村設立新型農村合作醫療管理小組，由村委會主任、文書、社長、村衛生人員和參加新農合的村民代表組成，其主要職責包括負責本村新農合的組織領導、宣傳發動、籌資等工作。

第九條新農合基金采取農民個人繳費、政府財政補助、特困醫療救助、集體資助和社會團體個人捐助及利息收入相結合方式多方籌集。

（一）農民個人繳費是指本縣農村居民堅持自愿原則，向新農合繳納參合資金。

（二）政府財政補助是指中、市、縣財政部門向新農合撥付的資金。

（三）特困醫療救助是指相關部門籌集的用于補助困難群眾的資金。

（四）集體資助是指鄉鎮、村集體經濟組織資助新農合的資金。

（五）社會團體個人捐助是指由社會團體、個人捐贈用于支持新農合。

（六）利息是指新農合基金存入銀行產生的利息。

縣合管辦工作經費根據中市有關文件精神，按參合農民人均不低于1.50元的標準納入縣級財政預算安排，不得在新農合基金中開支。

第十條新農合基金籌集標準：參合農民個人繳費，每人每年20元（2008年執行10元），中、市、縣財政按實際參合農民每人每年補助80元。其中中央財政補助40元，市、縣財政補助40元。

第十一條新農合資金的籌集

（一）自愿參合的農民在每年1月1日至11月30日之間預繳次年參合資金。在堅持農民自愿原則下，可采取定期集中收取方式，每年由鄉鎮人民政府組織村、社干部入戶收取；可采取由農民自覺到鄉鎮人民政府指定收費點繳納參合資金；可采取農民就醫、報銷醫藥費時繳納，即與農民簽定協議，委托相關部門代收下一年度參合資金。各鄉鎮合管辦在每年12月10日前，將農民個人繳納的參合資金繳存到縣新農合基金專戶。平時不定期收取的參合經費，由鄉鎮財政所在每月5日匯總，于5個工作日內繳存到縣新農合基金專戶。

（二）相關部門對特困人群參合的醫療救助資金，于每年的11月30日前按標準直接撥付到縣新農合基金專戶。

（三）縣財政對參加新農合農民的補助經費：由縣財政部門于每年的3月30日前按補助標準全額撥付到縣新農合基金專戶；中央和*市財政補助經費于每年6月至10月由*市財政局直接撥付到縣新農合基金專戶。

第十二條新農合基金管理堅持“專戶儲存，封閉運行；縣級統籌，鄉鎮協管；總量控制，超支分擔”的原則。任何單位及個人不得擠占和挪用。

（一）專戶儲存指縣財政局負責基金專戶的設置和收支，縣合管辦負責審核并按規定進行補償。封閉運行指農民個人繳費和各級財政補助資金均繳存到基金專戶，基金只用于定點醫療機構經審核報銷的醫藥費用支出。

（二）縣級統籌，鄉鎮協管。指新農合基金由縣合管辦統一管理，各鄉鎮控制新農合門診統籌基金的使用額度。

（三）總量控制，超支分擔。縣合管辦對全縣的新農合基金實行總量控制，如出現超支，由縣級承擔60%，鄉鎮承擔40%。

第十三條縣財政局要在指定銀行開設新農合專用賬戶，只能開設一個銀行基金專戶，不得在其它部門設立的結算中心開設基金專戶。基金專戶憑銀行出具的原始憑證記賬。縣合管辦無法得到銀行原始憑證時，由基金專戶出具繳撥憑證，并加蓋專用印章的原始憑證復印件，交縣合管辦記賬。

新農合基金專戶的主要用途：一是接收鄉鎮繳存的參加新農合農民個人繳費，接收相關部門撥入的特困醫療救助資金，接收本級和上級財政部門撥入的補助資金，接受其它方式籌集的資金和該賬戶形成的利息；二是向定點醫療服務機構撥付經審核的醫藥費用補償金。

第十四條新農合基金主要分為統籌基金和風險基金，具體分配比例為：

（一）統籌基金占總基金的90%，其中住院統籌基金占總基金的65%（住院補償金占總基金的60%，孕產婦定額補助基金占總基金的5%）；門診統籌基金占總基金的25%（普通門診補償金占總基金的17%，慢性疾病門診補償金占總基金的8%）。

（二）風險基金占總基金的10%。

（三）門診統籌帳戶為15元/人•年。

第十五條新農合基金按以下用途使用：

（一）住院統籌基金主要用于參合農民因患病住院發生的醫藥費用補償及農村參合孕產婦住院分娩發生的醫藥費用補償。

（二）門診統籌基金用于參合農民普通門診醫藥費用的補償及因患主要慢性疾病所發生的醫藥費用補償。未使用或未用完的不能結轉下年繼續使用，也不能沖抵下一年度的參合資金。

（三）風險儲備金主要用于新農合基金超支或意外情況的應急支付。

第十六條參合農民的醫療補償模式為：住院統籌＋門診統籌。補償標準如下：

（一）門診統籌基金的補償。參合農民每次在定點醫療機構就診的醫藥費用中符合合作醫療基本用藥目錄和診療服務項目范圍及其支付標準的部分的60%給予補償，全年每戶累計門診費用補償不超過人平15元，報銷范圍內全家可調劑使用。

（二）住院補償。根據不同檔次定點醫療機構確定不同的起付線及補償比例，每人當年內累計最高補償限額（封頂線）為30000元。

住院補償表

（三）中醫藥費用部分在同級醫療機構補償標準基礎上增加10%的比例，骨關節脫位及閉合性骨折中醫手法復位治療的門診費用按同級醫院住院比例報銷，腎結石、膀胱結石、尿道結石碎石治療費用、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、器官移植抗排異治療費用按同級醫院住院比例報銷。

（四）慢病補償。患有冠心病、慢性阻塞性肺部疾病、高血壓（三期）、糖尿病、類風濕性關節炎、風濕性心臟病、腦血管意外康復期、惡性腫瘤的后期治療、肝硬化等9種慢性疾病經縣級醫療機構確診并辦理《慢性疾病門診藥品費用補償證》在全縣各級定點醫療機構治療的門診費用，補償比例為50%，每人每年最高補償限額為500元。住院按住院醫療費用的標準補償。

（五）定額補償。參加了新農合的孕產婦，按規定在具有母嬰保健技術服務許可的新農合定點醫療機構，享受免費產前檢查，完成產前檢查基本項目全部內容的，按每人100元補助到定點醫療機構；符合規定的孕產婦在定點醫療機構住院分娩的每人定額補償400元。

（六）外出務工人員及縣外就醫補償。只對公立醫院住院進行補償，其補償起付線、補償比例按我縣規定的同級同類定點醫療機構標準執行。

（七）參合農民享受最高住院補償封頂線，仍難以承受醫藥費，通過本人申請，鄉鎮合管辦核實，縣合管辦審核，報縣合管委主任審批后，年底在大病統籌基金有節余的情況下，可享受一定數額的大病救助二次補償金。

第十七條補償及不予補償范圍

（一）補償范圍。新農合基金只支付新農合規定疾病所發生的醫療費用，在新農合基本用藥目錄和基本診療項目范圍內的門診補償范圍：檢查檢驗費、藥品費、治療費、觀察床位費。住院補償范圍：住院費、護理費、中西藥費、治療費、手術費、麻醉費；三大常規、肝腎功能檢查、血糖、血生化、X光、B超、心電圖、胃鏡、CT、彩色B超等檢查費；經胸腔鏡及腹腔鏡診療費。

（二）不予補償范圍。一是打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、違法犯罪、因公負傷、交通事故、醫療事故、司法鑒定、勞動鑒定、職業病等發生的醫療費用；治療性病和戒毒費用；二是使用非基本用藥及非規定診療項目目錄的費用；三是未經縣新農合管理辦公室批準，擅自轉診到縣外就醫發生的一切費用。四是器官移植、近視矯正術、氣功療法、音樂療法、保健性療法、營養療法、磁療等產生的費用；五是各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術、假肢、義齒、眼鏡、助聽器等康復性器具及各種減肥、增胖、增高等項目費用；六是特殊檢查、特殊材料、血液費及血液制品等費用。

第十八條參合農民就醫補償方式：

（一）參合農民在縣內定點村衛生室憑身份證或戶口簿、《合作醫療證》就診，使用新農合專用處方，參合農民只支付自己應負擔部分的醫療費用，并由病人或其親屬在專用處方和《合作醫療證》上簽字生效，村衛生室每月25日前憑專用處方、報銷登記簿和報銷月報表等到鄉鎮合管辦審核，憑審核結算單到鄉鎮衛生院報結補償經費，其補償經費由鄉鎮衛生院墊付。鄉鎮衛生院每月25日—30日將上月的相關材料（含村衛生室結算單及住院參合農民有效身份證復印件、病歷、月報表）經鄉鎮合管辦審核后，報縣合管辦審核報結補償經費。

（二）參合農民在縣內定點醫療機構住院的，憑身份證或戶口簿、《合作醫療證》就診所發生的醫療費用應報銷部分，由定點醫療機構按規定審核墊付，農民只交納自付部分，定點醫療機構每月25日—30日憑相關材料（含住院參合農民有效身份證復印件、病歷、月報表）直接向縣合管辦申報審核后報結補償經費。

（三）參合人員因病情確需轉縣外醫療機構或外出務工人員在外住院治療的，須3日內電話報告縣合管辦（電話023－70608569），醫藥費由本人墊支，出院后一個月內（外出務工人員在當年12月30日前）由本人或其近親屬，持下列材料到戶口所在鄉鎮合管辦審核，再交鄉鎮衛生院按規定結算補償經費：（1）《合作醫療證》；（2）身份證（或戶口簿）原件及其復印件；（3）出院證明；（4）住院病歷復印件；（5）醫藥費發票；（6）每日清單或總清單；（7）醫院出具的醫療機構性質及等級證明書，主要證明本醫院是否公立醫院、屬于何等級；（8）轉診證明或務工單位（就讀學校）證明。

第十九條成立縣新農合監督委員會，定期監督、檢查新農合基金使用和管理情況。縣、鄉鎮合管辦、衛生、財政、民政等相關職能部門以及全縣范圍內的定點醫療服務機構應當依法接受其監督、檢查。

第二十條建立投訴及違規行為舉報獎勵制度。縣合管辦設立公開舉報電話（70608569、70608308、7*227*），縣、鄉鎮合管辦分別設立投訴箱，對舉報屬實可給予一定獎勵。

第二十一條實施新農合基金專項審計制度。由審計局負責對新農合基金的管理和使用情況進行專項審計，確保資金使用安全。

第二十二條全縣新農合制度實施過程中，應當建立健全公示制度，接受社會監督，確保新農合實施的公開、公平和公正，

并按以下要求執行：

（一）各鄉鎮在政府所在地設立永久性的新農合公示欄。在鄉鎮公示欄公布每月住院補償人次和金額。

（二）各級定點醫療機構在院內醒目的地方設立公示欄，對新農合規定的基本診療項目、基本用藥目錄及價格、基本醫療服務價格和新農合基金補償的范圍、比例、方式等進行公示。

（三）縣合管辦對定點醫療機構的收費及服務情況實行定期通報制和警示告誡制。

第二十三條實施新農合中，各定點醫療機構應執行以下規定:

（一）新農合的醫療服務實行定點醫療機構和人員準入制，合理確定定點醫療機構，實行合同協議管理。定點醫療機構的確定堅持申報考核、擇優定點、強化監督、簽約服務、動態管理的原則。凡被確定的服務單位必須完善服務設施設備，以滿足人民群眾就診需要。選配好報帳信息錄入人員和維護好錄入設備，按時錄入縣外就醫返鄉報帳信息及村級定點醫療機構補償信息。

（二）嚴格執行《定點醫療機構管理辦法》和《新型農村合作醫療服務合同》有關規定。規范醫療服務行為，保證服務質量，提高服務效率，并有效控制醫療費用，讓參合農民享受優質、便捷、價廉的醫療服務。

（三）全縣定點醫療機構的藥品實行集中詢價采購統一配送制度，嚴格執行順加作價政策。村衛生室的藥品由鄉鎮衛生院代購，保證藥品的質量和用藥安全。

（四）各定點醫療機構應取消單純以醫療收入指標與工資獎金掛鉤的分配制度，完善以醫德醫風、服務質量、服務態度、門診住院人次為主的綜合分配制度，健全內部制約機制，嚴格執行基本用藥目錄及基本診療項目，禁止大處方、亂檢查、亂收費等行為發生。使用非基本用藥目錄和非基本診療項目時，應先征求患者意見，并讓患者簽字。嚴格控制醫療費用，要嚴格執行住院一日清單制和單病種限價付費制，減輕患者負擔。

第二十四條搞好信息網絡化管理。建立和完善計算機網絡監督控制系統，使用統一的新農合管理軟件。縣、鄉（鎮）合管辦和定點醫療機構要配備專（兼）職人員，負責合作醫療有關資料、信息的收集、統計和整理工作，搞好信息反饋，為指導合作醫療的正常運行提供可靠的信息依據。

第二十五條縣政府與鄉鎮政府及有關職能部門簽訂實施新農合單項目標責任書，納入年度綜合目標管理。縣政府對在合作醫療工作中做出顯著成績的單位和個人給予表彰和獎勵。

第二十六條參加新農合人員違反新農合有關規定，除直接向責任人追回已發生的醫療補助補償金外，視其情節分別依法給予以下處理。

（一）申報參合人員時，有意隱瞞或謊報家庭成員，導致應參合家庭成員未全部參合，取消該戶參合人員當年應享受的新農合權利；

（二）用虛假醫療費用收據、疾病診斷證明、處方或其他方式，騙取新農合補償金的，取消其家庭全體成員當年應享受的新農合權利；

（三）涂改、偽造醫藥費用收據、疾病診斷證明、病歷、處方和輔助檢查報告單等或授意醫護藥劑人員做假，騙取新農合補償金者，取消其家庭全體人員當年應享受的新農合權利；未遂者，取消其本次補償待遇。

（四）將《合作醫療證》、《身份證》、《戶口簿》轉借他人使用，騙取新農合補償金的，取消轉借者和被轉借者家庭全體成員當年應享受的新農合權利。

（五）不遵守新農合及其他規定，無理取鬧影響新農合正常秩序的，取消本人當年應享受的新農合權利。