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研究方法包括:用文獻資料法收集和分析我國職工健身運動的史料;用抽樣問卷調查法研究現狀和變化。抽樣點以體育場、江濱、廣場和登山路口等健身運動人群密集地為主;調查時間以周六、周日為主,以保證抽樣的全面性。其中,醫保實施前的情況是被調查對象實施醫保前2~3個月情況的回顧。問卷由調查員現場訪問、登錄和回收,以保證調查的準確性和回收率。問卷共發放和回收1500份,剔除因年齡超出范圍、填寫不清或不詳等情況54份,回收有效問卷共1446份,有效回收率為96.4%。最后,用統計方法分析和處理數據。
二、結果
1.防病治病是職工參加健身運動的重要目的
人們參加健身運動的動機,是千差萬別、因人而異的。研究人員分析動機時,也根據各自的需要進行了分類。有人將體育鍛煉的目的分成“初級目的是帶有明顯功利性的,如為醫治疾病、延年益壽等;較高層次的目的是在康樂基礎上具有享樂性質”兩個層次。也有人將動機分成“增進健康、興趣愛好、調劑生活、增強體力、美化體型”。而俄羅斯學者則把它分成“增進體質、社會交往、表現能力、追求完善、向往大自然等”。結果表明,以防病治病為目的的健身運動比例增長較快,從實施醫保前的28.3%提高到了45.7%,增幅達到61.9%。
2.職工健身運動的行為量呈增長趨勢
運動行為是實現健身運動目的的唯一途徑,行為量則是主體對行為效果、可支配時間、環境條件的允許程度等主觀和客觀原因的必然反映。為此,我們對參與健身運動人員數量的變化、活動的頻次和持續時間進行了調查。在被調查的1446人中,醫保實施之前有規律性地參加運動的人數是891人,占被調查對象的61.6%,而醫保實施之后的人數增加到1238人,占總人數的85.6%。這說明參與健身運動的人對運動重要性的認識在提高。
3.科學健身知識需求明顯增加
通過問卷調查,參加健身運動的職工已掌握的科學健身知識和對知識需求的情況。事實表明,大部分職工不了解或很少知道這方面的知識,其比例高達被調查對象的90%左右。這種情況在醫保實施前后有明顯變化。在訪談中,很多人對如何使用脈搏或心率評價運動強度、自己根據什么選擇現在的運動方式和運動量均一無所知。誠如上海的兩位被訪者所說的,“有運動總是好的”。這表明一部分人把運動基本當做一種想當然的行為,幸好存在這種認識的人正在變得愈來愈少。
三、分析和討論
調查結果表明,醫保制度的實施已對我國城鎮職工參加健身運動產生了明顯的影響。職工參與健身運動的觀念和行為都發生了變化,對科學健身增加了許多需求。醫保制度的實施正在以一種特殊而強大的環境壓力推動著全民健身運動的開展。以防病治病為目的參加健身運動的人數比例升高,主要有三個原因:一是醫保制度實施后,為了防病治病,新加入健身運動行列的人在增加。且在今后較長的一段時間里,這類職工人數還會呈增長趨勢;二是原來以休閑、娛樂等為主要目的的人,開始意識到健身對治病、防病的重要性,轉變了參與目的;三是調查對象的年齡偏大,集中在40~70歲,而偏重于休閑、娛樂和交往為目的的年輕群體不在調查范圍之內。但是不管怎樣,以防病、治病為主要目的而參加健身運動的傾向已成為不爭的事實。其次,引起我們關注的問題是大量參與健身運動的職工嚴重缺乏科學的健身知識。調查材料表明,無論在醫保實施前或實施后,缺少科學健身知識的人占參與者的90%左右。我們認為,缺乏對大眾健身和運動防病治病的科研,是造成這一局面的社會原因。
四、結論和建議
1. 醫療云服務管理框架研究
研究者實現了基于Web的臨床決策支持(CDS )和臨床知識管理云系統框架,在云系統的試點研究中,通過社區醫療云為初級護理患者創建了高血壓、糖尿病、冠狀動脈疾病的CDS知識共享庫,通過該數據集為患者和臨床醫生提供預防保健提醒,在為期6個月的試點研究中,有57%的患者接受過預防保健提醒,提醒醫生對高血壓病人血壓進行監控(比例是29% );對糖尿病患者進行眼科檢查(比例是28% ),認為雖然該遠程異步云決策系統在性能、管理、語義操作性、持續調整性和可用性5個方面存在一些問題,但總體表現優異,通過云來更好地支持臨床決策是可行的,需要加強的是生物醫學信息學和計算機科學之間的相互合作。
2. 云模型研究
有學者設計了一個e-Health云系統,定義一個能夠自適應不同種類疾病和新增患者的云架構平臺,依QoS服務質量功能開展M/M/m隊列的通信網絡排隊模型研究,研究結果顯示當服務器數量增加時,系統性能會顯著改善,平臺的可擴展性是關鍵。
3. 醫療云系統設計與實現
專家提出一種將e-Health的醫療信息和通訊系統從傳統的C/S架構遷移至虛擬化的云計算環境的方法,設計并開發出兩個e-Health云應用程序(醫療實踐管理系統和遠程醫療實踐系統),演示了其在Windows Azure云計算平臺開發和部署云服務應用程序的過程,對負載均衡進行績效評估。
4. 面向醫療保健護理信息開展的研究
研究者為實現在社區和家庭對老年精神病患者人群進行遠程醫療監控,設計一個基于物聯網的家庭社區無線醫療網絡,通過云計算和生理信號處理,融合算法收集、處理和患者信息分析、生理信號采集并將結果傳輸到醫療診斷主機,可提高融合精度、減少生理信號測量時間。
5. 云安全研究
論文摘要:我國目前已經進入老齡布七社會,人口老齡化發展千民決,在這樣的背景下研究中醫藥教育面臨的機遇和挑戰,并提出中醫藥教育中應重視的一些問題。
人類社會進入21世紀以來,隨著全球人口生育率在下降,而人的壽命在延長,世界人口正在加速老化,這其中中國的人口老齡化速度最快,老齡化己成為21世紀不可逆轉的世界性趨勢。老年人是疾病的高發人群,現有的臨床流行病學資料己證明,在相同基礎疾病的情況下,高齡是一個獨立的危險因素。高齡人群具有“三最”特點:即最高患病率、最高傷殘率和最高醫療資源利用率。實現“老有所醫,提高老年人生活質量”理應是建設社會主義和諧社會的目標,鑒于此,筆者從老齡化社會背景下談談中醫藥教育所面臨的機遇和挑戰。
1老齡化社會背景下需要充分發揮中醫藥優勢,保障老年人健康
祖國醫學歷史悠久,幾千年來中醫藥在防治疾病和重大疫病中發揮了重要作用,為中華民族的繁衍生息和日益強盛作出了卓越貢獻。老齡化社會下我國人口老齡化在醫療保障方面面臨如下挑戰:慢性病患病率高、老年人殘疾率高、老年人醫療費用消耗大、病殘弱老人的基本護理供需矛盾日益突出、我國衛生資源與衛生需求不成比例、資源分配不合理等,相對而言,中醫藥“簡、便、效、廉”的特點,在應對人口老齡化衛生保健方面具有得天獨厚的優勢,尤其表現在:一是中醫藥學在辨證論治和整體觀念的指導下,對老年人慢性病具有個體針對性極強的治療,同時注重整體調護,有利于老年人慢性病的防治;二是應用中醫藥養生保健和中醫藥預防醫學知識,中醫“治未病”是祖國醫學在為全人類保障健康方面始終重視的研究領域,從《黃帝內經》中就有關于中醫治未病的記載,加之目前我國大力鼓勵開展中醫治未病工程,這必將為提高老年人預防保健、自身養生水平和能力具有深遠的現實意義;三是中醫藥資源較為豐富,同時藥材價格和診療費用相對較低,可以極大地緩解老年人醫療資源短缺的問題,同時還為老年人的衛生保健起到積極的作用;四是全國各省幾乎都有中醫藥高等院校,每年培養大批的中醫藥人才,這些中醫藥學子能夠普及到醫院、衛生所和社區衛生服務站,對于平衡我國衛生資源與衛生需求比例、合理分配資源具有積極的意義。
2老齡化社會背景下中醫藥教育需要重視的幾個問題
2.1在中醫藥教育中重視的養生保健教育
中醫學是中華民族對世界文明所作的重大貢獻之一。在中醫藥這座寶庫中,與當前老齡化社會和大眾日常保健關系密切的內容,是養生方面的知識。養生是健康之本,是幸福之源,更是快樂之門,懂得養生才是懂得人生。老齡化社會對整個國家的全面及深層次影響是相當大的,必須引起高度的重視,特別是要滿足老齡化社會老年人衛生保健的需求,面對老年人最高患病率、最高傷殘率和最高醫療資源利用率的“三最”特點,目前培養的中醫藥學子即是2015年以后的中醫師,他們畢業后走上醫療衛生崗位,要面對更大基數和更復雜的老年人“三最”問題。世界衛生組織和我國“九五”攻關項目的資料表明,達到同樣的健康標準所需保健投入與治療費、搶救費用的比例為1:8.3:100,即如果在預防保健上多投入1元錢,將來就可以在治療上少支出8.3元和可以節約開支100元錢的搶救費用[2],故而需要重視預防工作,將預防工作做到位,即做好中醫藥治未病工程,將極大地減少老年人醫療費用的支出。因此,在中醫藥教育中要高度重視養生保健,尤其是老年人養生保健知識和技能的培養和培訓。
2.2在中醫藥教育中重視對老年人慢性病、常見病、多發病防治的教育
人口老齡化是當今世界許多國家面臨的一個重要公共衛生問題。老齡人口增多帶來了許多相應的社區保健需求,而健康老齡化觀點的提出,使老年人的醫療保健需求更需加強,如何實現健康老齡化的目標,提高老年人的生活質量,世界各國都在積極進行探索。實現健康老齡化的目標,做好老年醫療保健,迫切需要解決的是減緩老年人的痛苦、延長健康壽命、改善生命質量。隨著老齡化社會的發展,老年人的疾病譜和臨床癥狀也在改變,要不斷發現、總結和完善老年病的防治規律,研究和認識高齡老人臨床中出現的特殊癥狀。對于中醫藥教育而言,為實現健康老齡化的目標,必須重視在中醫藥教育中的老年醫療保健的學習,如前文所述,目前老年人健康中影響較大的主要還是慢性病發病率較高的問題,故而要重視由于老年人慢性病、常見病、多發病引發的老年人健康問題,掌握老年人的生理、病理和心理特點,運用中醫理論,熟練處理老年人慢性病、常見病、多發病的防治問題。
自1909年美國IgnatzLeoNascher醫生提出老年醫學(Geriatrics)的概念,一個世紀以來,美國老年醫學專家的醫療和教育工作使老年醫學得以不斷完善,迄今已經形成了一門完整的學科。1942年成立全美老年醫學會,1945年成立全美老年學會,1965年設立老年人醫療保險,1966年開始老年醫學專科培訓,1974豐在美國國立健康研究院創建老年研究所。20世紀0年代,設立老年醫學研究基金開始資助本科醫學院校的臨床和科研人員探索改進醫學生課程中的老年醫學內容,職業衛生局資助建立老年醫學教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter,STGEC),退伍軍人醫療系統成立老年醫學科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters,GRECC)。
2美國新型老年醫療模式
美國除了傳統的護理院(nursinghome)外,還有各種現代綜合服務的老年醫學診療、保健方法不斷涌現。這些新型醫療模式旨在全面提高醫療質量、便利老年患者和降低醫療消費。設置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly,ACE)。美國的老年病房一般設立在大型三級醫院,由老年醫學專科醫生負責,專門收治老年患者,并會同其他專科醫生對老年患者的會診與治療。該醫療模式能有效診治老年患者疾病,及時發現和防治老年病綜合征,縮短住院曰。開設老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質虛弱,容易摔倒,且老年人骨質疏松,從而導致髖部骨折發生率高。老年髖部骨折專科診療流程簡捷,由老年科醫生負責患者的術前評估、圍手術期處理和術后亞急性期診療與康復,可使老年患者盡快手術、減少并能及時處理術后并發癥,縮短病程和住院日,加速患者康復,降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫療(subacuteandtransi.tionalcare)。在急性病或慢性病急性發作緩解或控制后,老年患者往往不能很快恢復,但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內感染等問題,造成其疾病的惡性循環。在亞急性和過渡性醫療模式下,老年醫學團隊負責老年患者的康復理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內外營養、精神行為病癥等診療服務,并負責安排老年患者的出院后連續診療、保健以及指導相關機構改善社會和家庭環境,為老年患者在急性病或慢性病急性發作控制后提供合理而安全的連續性診療服務,有利于患者恢復。開展全面的老年人服務項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly,PACE)。老年人服務項目是一種為衰弱老人提供基礎診療、預防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫療保健服務模式。老年科醫生定期對患者進行評估,及時調整服務內容和方式,對難以解決的病案邀請專科醫生會診。同時,為保證老年患者的自主性和獨立性,使其能夠繼續居住在社區,減少住院次數和入住護理院的幾率,提高和維持生活質量,降低醫療費用,組織召開家庭會議,商議護理、診療方案。建立退休養老社區連續醫療(continuingcarereti.rementcommunities,CCRC)。美國將退休老人聚居,對其提供連續性醫療、保健及日常生活服務與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡,比較健壯,生活能夠自理,CCRC為其提供基礎醫療保健和預防、及各種生活服務支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高,需求逐漸增多,老年醫學團隊根據每個老人的具體需求提供醫療保健服務和長期慢性病管理,除急性病需要住院外,老年患者在CCRC社區可享受連續性的醫療保健服務。
3美國老年醫學教育現況
美國于1988年在全美內科資格認證中加入老年醫學專科資格認證考核,1995年設立老年醫學教育和培訓國家論壇,發表老年醫學和健康保護白皮書,包括老年醫學訓練、分布、應用的建議和獲政府健康體系資格認證人員所必須具備的條件,詳細列舉了醫學生、住院醫師、研究生、老年病專科醫生訓練、繼續醫學教育和資格認證的內容等。1998年美國老年病協會發表老年病專科研究生訓練指南,明確了老年醫學基本教育目標、核心教育內容及專業目標嘲。目前全美125所醫學院校都設置了老年醫學必修課程,旨在醫學生中普及老年醫學基礎知識,不少醫學院校還建立老年醫學臨床和研究中心。以及122個老年醫學專科培訓基地。老年科醫生需要經過系統性專業培訓和資格認證考核,包括取得醫學博士學位、3年住院醫生培訓后取得行醫執照,以及1.3年老年醫學專科培訓并通過資格認證考核。
3.1老年醫學課程相關內容
美國老年醫學課程設置合理而全面,主要包括:①衰老的生物學:基因、生物化學、細胞、衰老進程的理論。②衰老的心理社會問題:正常行為、人口統計學和流行病學、公共衛生和政策問題、醫學倫理學和法律、社會資源和規劃、對老年人的態度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相關臨床問題:衰老過程中的器官組織解剖和生理學、疾病和衰老相關障礙的病理及病理生理學、疾病和衰老相關障礙的流行病學和自然轉歸、評估和管理。常見問題有外科手術的評估、麻醉的選擇、事故和跌倒、住院相關損害、醫源性問題、營養問題、行為問題、社會問題。④老年人的評估和管理:面談和功能記錄、交流和相處技能、老年人體格檢查、特殊臨床試驗、臨床診治的做出、病歷的保存、預防醫學、循證醫學、臨床藥理學、康復、醫護團隊/科間合作、治療的連續和機構間交接、人道主義關懷。⑤老年病教育、管理和研究:規劃的制定和評估、基本原則和教學方法、教學的技能、研究設計和方法、研究技術、文獻回顧和解讀、規劃的管理。
3.2老年醫學研究生課程
研究生課程包括6類內容腳。第1類用于達到BHPr要求的老年病初級和高級咨詢專業人員的質量準入標準。第2類培養教員,保證老年病服務領域具有合格和優秀的師資。第3類培養研究生成為老年醫學教育的領導、骨干及學術專家。第4類培養研究生成為熟練的老年科醫師,勝任老年人健康和疾病的診斷和治療。第5類培養研究生的科研能力,包括綜述、制定科研計劃、科研實踐及撰寫科研論文等必需技能。第6類培養是為研究生獲得成為醫學管理者及從事臨床計劃、目標、評估等方案制定所必需的知識和技能,其課程設置覆蓋了老年醫學所必需的所有元素。臨床訓練包括初級醫療、綜合老年病評估、院內院外患者的咨詢、護理院的醫療、家庭醫療、臨終關懷和姑息治療、康復、衰老的心理精神問題、醫學倫理、住院患者的救治、老年病的私人門診以及牙科和精神病治療。科研訓練包括理論課程和實驗室的實驗、與導師和實驗室成員討論預實驗問題、復習文獻、確定實驗內容、完成實驗內容、撰寫論文。管理訓練包括健康管理和美國醫學管理者協會課程、一些高級導師課程。
3.3老年病醫師資質證明
老年醫學是美國醫學專業委員會(AmericanBo.ardofMedicalSpecialties,ABMS)認證的2級專業組織。ABMS是美國醫師資格監督的初級實體。主修ABMS認證的老年病訓練課程的研究生必須完成內科學、家庭醫學、或心理/神經病學住院醫師的課程。經過1—2年的課程后,通過參加美國內科學和家庭醫學或心理學和神經病學委員會組織的考試,可以獲得老年醫學資質證書。
4對我國老年醫學醫療和教育的啟示
4.1發揮現代老年醫學的特點與作用
當今臨床醫學過度的專業化,不利于身患多系統疾病的老年人,導致他們輾轉于各個專科,得不到及時、正確、有效的治療,增加了患者、家屬和社會的負擔。因此,老年科醫生首先在掌握全科知識基礎上應有側重的發展技術專長。教師在教育學生時,以老年患者整體健康需要為中心,綜合考慮患者生理功能和多種急、慢性病的相互影響,權衡各種診療措施的預期效果和不良反應,協調各專科的會診意見,多學科協作。還要系統考慮患者心理、精神和行為等方面的病癥,以及社會和家庭環境因素對患者健康和功能狀態的影響。
4.2騎立連續性健康保障服務的理念
老年醫學在教學中應將醫學實踐從疾病治療延沖割健康管理,使學生深刻理解健康管理的重要性。時,注重傳授健康管理知識、加強學生健康管理技能的訓練。另外,在健康管理中提供連續性的健康保障服務至關重要。老年人常患有多種不可治愈的慢性病,對其醫療服務需要一個連續的過程,即老年人在疾病慢性期、康復期可以在社區或家中接受繼續治療或功能康復訓練,如病情反復再回到醫院就診。美國的PACE項目即是一個比較成功的范例,值得我們參考和學習。我國應注重老年人養老保健工作,也需要大力發展以社區為基礎的老年健康管理及健康保障體制塒。因此,在教學中教師還要幫助學生樹立正確的職業觀,鼓勵學生積極投身基層健康促進事業。
4.3制定合理的老年醫學教育計劃
老年醫學作為獨立的學科,在我國還沒有得到充分認可嘲。雖然,老年醫學已納入醫學生的學習課程,但教育資源明顯不足,沒有系統完整的教學組織,理論教學和實踐指南不夠完善。因此,高等醫學院校必須在政府的支持下,聯合多方面力量,制定出一套可行、有效的培養老年醫學人才的教育計劃并大力實施。如在醫學院校本科設置老年醫學必修課程,老年醫學研究要重點突出老年醫學整體特色,在醫學生每年度新生招錄時設置針對社區老年醫療保健服務的定向生;在青年醫生中開展老年醫學繼續教育工作,建立完善的住院醫師培訓制度“”,加強系統規范的專科訓練,完善老年醫學資質認證制度等。另外,醫學院校還應重視老年醫學課程的設置,其課程的設置要符合老年醫學發展的需要,開發具有特色的課程,如借鑒美國的老年醫學課程相關內容。