醫療待遇結算下的工傷保險論文
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為順利開展工傷保險各項待遇的審核和結算工作，煤炭社保局陸續出臺了《內蒙古自治區國有重點煤炭企業工傷保險業務管理規程(試行)》、《內蒙古自治區國有重點煤炭企業工傷保險經辦機構內部控制暫行管理辦法》、《關于加強工傷保險業務經辦和管理工作，嚴格控制工傷醫療費用不合理增長的通知》等政策性規定。在醫療費審核和待遇結算過程中，我們嚴格按照政策規定和規程要求，明確工作流程、審核方式、審核資料、崗位職責，2006年－2013年共結算參保單位醫療費36731萬元。同時重視信息化建設工作，2008年搭建了煤炭行業工傷保險信息系統，包括醫療費結算在內的所有業務工作，都通過工傷保險信息系統申報和結算，這也為工傷保險經辦工作的精細化管理打下了一個很好的基礎。
二、工傷保險醫療待遇結算存在的問題
在醫療費管理方面，協議醫療機構對工傷職工的就醫管理是重點。在實際工作中，一些協議醫療機構重經濟利益，最大限度地增加工傷醫療費用，一些工傷職工為了自身的利益，把工傷保險政策利用至極致，想盡辦法住院，住院不出院，甚至出現重復住院、交叉住院的現象。
(1)工傷職工拒絕承擔不符合“三個目錄”費用。目前工傷職工到協議醫療機構治療不需要繳納任何費用，基本上都是協議醫療機構先墊付費用，之后協議醫療機構再與社保經辦機構進行結算。在醫療待遇結算的過程中雖然我局按規定，拒付了不符合“三個目錄”的費用，但對于拒付的費用，工傷職工常常以不掌握工傷保險政策為由拒絕承擔這部分費用，有些協議醫療機構變相通過“掛床”住院、大處方開藥、高定價等手段來彌補這部分費用，這樣對于協議醫療機構、工傷職工來講誰都沒有受到損失，大部分的費用還是由工傷保險基金承擔。
(2)部分協議醫療機構不認真履行協議。醫院是醫療服務單位，直接為工傷患者提供服務，在醫療過程中，由于工傷保險政策對工傷職工實行完全免費的無責任補償原則，為此，醫院在經濟效益驅動下，追求自身利益最大化，提供過度服務，造成資源浪費。一是收治入院患者時把關不嚴，隨意降低入院標準，本可以門診完成治療的，卻安排住院長期治療;二是長時間開展輔助治療項目、大處方開藥、開貴藥、超標準收費，甚至隨意開與病情無關的藥物和檢查等現象。三是工傷職工達到出院條件的仍不辦理出院手續，或者是辦理出院手續后短時間內又再次住院，造成用藥頻率高、治療時間長、“掛床”現象嚴重等情況發生;四是未嚴格執行轉外就醫管理規定，為不符合轉外條件的工傷職工辦理轉外住院治療或轉外門診治療。
(3)工傷職工對醫療服務需求層次提高。隨著科學技術的發展，醫療技術也得到快速發展，成本昂貴的高新技術、新療法、新藥物、特殊檢查、特殊治療項目日趨增多，工傷職工通過申請舊傷復發得到醫療服務，由于工傷職工個人不需要繳納任何費用，就容易產生過高的期望值，并要求無限服務，輕病住院、串換藥品、無病取藥、搭車買藥、重復檢查治療等現象層出不窮，還有的工傷職工有病亂投醫、多處就診，以致重復診斷、重復檢查、重復或濫用藥品，造成極大浪費。
(4)工傷職工通過舊傷復發住院治療獲取伙食補助。目前的自治區工傷保險政策給予工傷職工區內住院每天15元、區外住院每天20元的伙食補助，一些工傷職工，特別是退休的工傷職工已離開了工作崗位，工傷保險有如此優惠的政策，不管舊傷是否復發，不管工傷醫療費花多少錢，想盡各種辦法進行住院治療取得伙食補助。
(5)一些工傷保險經辦人員缺乏專業知識、原則性不強、責任心不強，審核把關不嚴。由于工傷保險管理部門多缺乏專業技術人員，缺乏醫療技術資料及醫藥費用的核查不夠得力，出現重復住院、交叉入院時，企業經辦機構不能夠及時發現。另外處理具體問題時，部分經辦人員不愿得罪工傷職工，對協議醫療機構、工傷職工提出的無理要求推上推下，不能夠嚴格按照相關規章制度辦事。
三、意見及建議
(1)開展工傷職工舊傷復發鑒定工作，嚴把舊傷復發關。目前工傷職工是否屬于工傷復發基本是由協議醫療機構鑒定，協議醫療機構有可能從本身利益出發，希望工傷職工舊傷復發并進行住院治療，把關就不會很嚴。建議各用人單位的社保機構內部成立工傷職工舊傷復發鑒定專家小組，對頻繁住院的舊傷復發工傷職工進行鑒定，判定其是否屬于舊傷復發;對是否符合出住院標準做出判定;工傷人員與內部鑒定機構意見不一致時，可集中請自治區工傷鑒定機構裁定。
(2)進一步強化協議醫療機構的責任意識。協議醫療機構在收治工傷過程中應堅持因傷施治、合理檢查、合理用藥、合理治療的原則，既要滿足工傷職工的治療需求，又要控制好費用指標，杜絕超范圍用藥、進行與傷情無關的檢查或重復檢查、任意延長醫療期、掛空床治療等現象的發生。工傷患者進行階段性治療后不需要繼續住院治療，可出院休養觀察的，醫院應及時予以辦理出院手續。因醫院方面原因造成的不合理檢查、用藥、治療、工傷患者醫療期過長而發生的醫療費用，工傷保險基金應不予以支付。
(3)工傷職工在醫治期間要遵守醫療秩序，積極配合治療，不得以任何借口無理取鬧、任意滋事、小傷大養，否則其發生的不合理醫療費用由本人承擔，并視情節輕重予以行政及經濟處罰;各企業社保經辦機構也要加強對協議醫療機構的檢查，凡檢查兩次不在院的或從病歷檢查中發現連續三次未到醫院接受治療的，視為自動出院，自動出院后發生的醫療費用，由個人承擔，工傷保險基金不予支付。
(4)健全舉報制度，發揮監督作用。建立健全監督舉報制度，通過在參統單位和協議醫療機構設立舉報箱、舉報電話等方式開展對工傷保險經辦機構和協議醫療機構監督檢查工作，接受社會的監督。舉報的范圍包括社保工作人員在審核過程中徇私舞弊或貪污、挪用工傷醫療費、工傷職工騙取工傷醫療費、醫療工作人員騙取或參與騙取工傷醫療費等行為。
(5)提高管理和經辦水平，建立一支高素質的管理隊伍。通過專業培訓、素質教育，建立一支業務素質高、專業能力強、職業素質好、責任心強的工傷管理隊伍。只有把隊伍建設好了，使管理人員成了內行且原則性強，才能有效地杜絕工傷醫療費用的流失，使有限的工傷保險基金更好地服務于廣大工傷職工，更好地維護社會的發展和和諧穩定。
(6)成立專家小組，定期檢查協議醫療機構。以“提高管理質量，保證醫療安全、和諧醫患關系”為目標，組織醫療專家小組采取實地檢查、查閱資料、現場提問等方式定期或不定期對協議醫療機構檢查，進一步規范工傷就醫行為和規范內部管理制度，通過不斷強化對協議醫療機構的監管，不斷規范醫療服務行為，控制醫療費的不合理增長，保障工傷職工的合法權益。
作者：馬素美單位：內蒙古自治區煤炭社會事業保險局
