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摘要：探討膽道手術中十二指腸損傷的防范及處理。方法：收集兩家醫院遇到的8例十二指腸損傷病人作回顧性的臨床分析。結果：本組4例系在Baker''''s探條探查膽道時致十二指腸后壁損傷；2例因分離十二指腸與肝膽廣泛粘連而損傷；2例因分離十二指腸與肝腸廣泛粘連而損傷指腸前壁，其中1例致十二指腸廣泛撕裂合并門靜脈主干破裂出血；另2例為鄰近炎癥病變致十二指腸延遲性穿孔。處理方法分別用損傷修補、十二指腸腔內外引流和胃空腸造瘺術。全組治愈6例，死亡2例。結論：膽道手術中十二指腸損傷防范是主要的，而合理、靈活地選擇恰當的處置方法乃治療成功的關鍵。

關鍵詞：膽道手術十二指腸損傷

膽道手術中十二指腸損傷是一種嚴重的醫源性創傷，一旦發生，倍感棘手，處理得當與否，直接影響到原來手術的結果。本文收集了兩家醫院8例損傷病例，并就其防范及處理進行探討。

1病例資料

1.1探查膽總管末端時Baker''''s擴張器戳穿十二指腸后壁

例1，男，46歲，因反復發作膽絞痛行擇期手術，術中因胰頭質略硬，以Baker''''s擴張器反復多次探查不能通過膽總管遠端，最后發現戳穿十二指腸后壁。鑒于胰頭質硬決定作胰十二脂腸切除、Child''''s吻合。術后并發胰、膽瘺和嚴重腹腔感染，最終死亡。

例2，男，42歲，因膽總管結石行膽總管切開取石。在以Baker''''s擴張器探查膽總管時“脫空感”不明顯而多次插試，導致十二指腸后壁穿通傷，經修補成功。

例3，男，53歲，膽總管探查時遠端有阻力，暴力探查致十二指腸后壁穿通傷。作奧狄括約肌成型術和穿孔修補術。患者有糖尿病史，術后并發嚴重腹腔感染，無法控制而死于MOF。

例4，女，67歲，因膽總管結石手術，在探查膽總管時戳穿十二指腸后壁。由于結石嵌頓壺腹部而行十二指腸前壁切開取石，后壁穿孔處予以修補并行肝總管空腸Roux-Y吻合。肝下間隙置引流。術后11天引流管引出多量消化液，再次手術發現十二指腸后壁滲漏，行胃、空腸造瘺，局部雙套管低負壓吸引，痊愈。

1.2分離十二指腸與肝膽廣泛炎性粘連時損傷十二指腸前壁

例5，男，38歲，門脈高壓并發化膿性膽管炎，擬手術解除膽道梗阻。術中見十二指腸球部廣泛粘連于肝門部，局部門脈分支充血擴張。分離粘連時，十二指腸廣泛不規則撕裂且合并門靜脈主干大出血。即施行胃大部切除并切除損傷之十二指腸，關閉殘端，胃空腸吻合。控制門靜脈大出血后結束手術，未完成既定手術。

例6，女，67歲，因壞疽性膽囊炎急診手術，多年前有十二指腸穿孔修補術史。術中見膽囊與干門、十二指腸廣泛致密粘連。分離粘連切除膽囊時，十二指腸第一段廣泛撕裂傷。因當時病人情況極差，不宜進一步手術，故只予以膽總管插管引流、十二指腸修補，十二指腸第二段置導管減壓引流，肝下間隙置雙腔管低負壓吸引。病人痊愈。

1.3鄰近膽道炎癥病變致十二指腸延遲性穿孔

例7，男，32歲，因化膿性膽管炎手術，術中見膽總管前壁近十二指腸處壞疽。行膽囊切除、膽總局管T管引流。術后5天，發現引流管引出大量消化液，口服美藍即可見于引流液中。再次手術見十二指腸球部鄰近膽管處有直徑0.8cm之漏口，其周圍腸壁組織炎癥明顯。從漏口向腸腔置入18號導管一根，周圍填以大網膜，低負壓吸引減壓；肝下間隙雙套管持續吸引；膽道T管置低負壓吸引，最終分次拔除導管痊愈。

例8，男，46歲，因急性膽囊炎保守治療無效而手術。術中見膽囊與十二指腸緊密粘連成8.0cm×3.0cm之硬塊，從腸壁剝下硬塊并切除膽囊，術中冰凍切片證實為膽囊炎性病變。術后第4天，從引流管見大量消化液，再次手術發現原粘連處有直徑1.0cm之漏口，修補漏口，十二指腸腔內置引流管，肝下間隙雙套管吸引，空腸造瘺。三月后拔管痊愈。

2討論

2.1十二指腸損傷的防范

2.1.1重視膽系原發病變對十二指腸的影響，嚴重的膽系病變常波及到鄰近的十二指腸，解剖分離炎性粘連時易造成損傷；若術者只專注于膽道的病變而忽略受累的十二指腸病變也易造成損傷。所以，術者應重視膽道手術中鄰近臟器受累與否的探查和判斷，對炎癥或者既往手術造成的嚴重腹腔粘連，術時應估計到十二指腸損傷及術后腸瘺的可能，術中應采取措施，包括細心修補腸壁，曠置引流等，術后應嚴密觀察。

2.1.2合理、靈活地運用膽道探查，用Baker氏探條探查膽道下段是常用的方法之一。探查時，由于膽道出口處痙攣或狹窄，為追求“脫空感”而用暴力，常可招致十二指腸的損傷。對此，我們體會，對膽道下段的探查應采用綜合的方法，尤疑膽道下段存在病變而探查困難時，可插入導尿管注水判斷膽道阻力，或經T管造影或插入膽道鏡檢查。對擇斯手術的患者，應盡可能采用如ERCP等診斷手段明確膽道末端的病變，作好手術預案。如此既防止膽道下段病變的遺漏，又避免可能的十二指腸損傷。

2.1.3合理選用針對十二指腸損傷的處理方法。膽道手術，尤在急診手術時，因病人的病情較急及術前準備有限，一旦發生十二指腸損傷，應合理處置，勿盲目擴大手術范圍，以免增加并發癥。如例3，在十二指腸損傷時，不必要地采用創傷較大的胰十二指腸切除術，導致胰、膽漏并發癥，最終死亡，教訓深刻。

2.2膽道手術中十二指腸損傷的處理

2.2.1對十二指腸前壁損傷，應根據損傷的程度、部位作不同的處理。小而規則的前壁損傷僅修補即可；廣泛而不規則的撕裂傷，術后并發滲漏的危險較大，務必精細修補，曠置十二指腸腔內外引流，以保障愈合；腸壁炎癥、損傷嚴重者，可行畢氏Ⅱ式胃切除，以策安全。

2.2.2膽總管遠端十二指腸后壁穿透傷，處理困難，尤其在尚須進一步處理存在的膽管遠端狹窄病變時，更增加處理上的難度。本組4例，只有例2是單純后壁穿孔修補獲成功。方法為作Kocher氏切口游離十二指腸第二段，找到破口予精細橫形修補，并置十二指腸腔內外減壓引流。在為膽管遠端良性狹窄病變者手術時，發生十二指腸后壁損傷，應修補穿孔，行空腸Roux-Y吻合術，力求術式簡單，引流有效而可靠。本組例1，不適當擴大手術范圍，最后死于嚴重并發癥；例3，急診手術時，同一部位前壁行奧狄括約股成型術、后壁穿孔修補，手術過于復雜，加之患者原有糖尿病未控制，術后并發嚴重腹腔感染而死亡；例4，雖已行膽管空腸Roux-Y吻合，但十二指腸內外并未有效地減壓引流，術后修補處仍發生滲漏。此三例教訓值得吸取。

2.2.3對膽道炎癥累及鄰近十二指腸者，術中應視情況作必要的處置。腸壁受累輕者，可用漿膜包埋縫合或網膜覆蓋縫合；嚴重者，應預防性設置十二指腸腔內外引流，以防延遲性滲漏。

2.2.4充分有效的十二指腸腔內外引流，對十二指腸損傷的處理至關重要。由于十二指腸腔內每天通過大量的消化液，尤其胰液，是引起腸瘺的主要因素［1］。鼻胃管引流難以持久，可行十二指腸或胃的造瘺，持續低負壓吸引，以引走腔內消化液，促進修復口愈合。而腸腔外引流在于避免修復處浸泡于積聚液中，防止滲漏。

方法可取大口徑雙套管置于肝下間隙，持續低負壓吸引，并保持其通暢。引流管的放置應強調腸內外引流并重。拔管約于術后14天，先停腸腔內引流，若無滲漏，一周后拔除，最后拔除腹腔引流管。

2.3抗感染和全身營養支持

抗感染與全身營養支持對膽道手術中十二指腸損傷的重要性自不待言。但控制感染的措施仍是引流，黎介壽指出，有效的引流對控制感染較抗菌藥的應用更為重要［2］。

對膽道手術中的十二指腸損傷，臨床醫師術中的防范是主要的，一旦發生常加重病情，遷延病期。而合理、靈活地選擇恰當的處置方法是治療成功的關鍵。

參考文獻

［1］MckenneyMG,NirI,LeviDM.Evaluationofminorpenetratingduodenalinjures［J］.AmSurg,1996,62(11):952-955.

［2］黎介壽.展望腸外瘺的治療［J］.中國實用外科雜志，1999,19(4):195.