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在一次性醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患雙方可能都會陷入互不信任的困境中，但如果雙方之間是一種長期關(guān)系，即雙方的博弈是重復(fù)多次的，醫(yī)患雙方就可能會走出互不信任的困境達(dá)成長期合作。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生應(yīng)當(dāng)是這種醫(yī)患關(guān)系的實(shí)踐者。但，由于社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的流動性很大，這也從客觀上妨礙了醫(yī)患關(guān)系的長期發(fā)展。穩(wěn)定社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生，鞏固社區(qū)醫(yī)院的工作，是積極維護(hù)醫(yī)患之間良好關(guān)系的明智作法。社區(qū)醫(yī)生的流動性會影響醫(yī)患之間關(guān)系的博弈次數(shù)，進(jìn)而影響醫(yī)患之間的合作。社區(qū)醫(yī)生流動性越小，表示其工作的穩(wěn)定性越好，醫(yī)生留在該機(jī)構(gòu)工作的時(shí)間也就越長。醫(yī)生在社區(qū)醫(yī)院工作的時(shí)間越長，就意味著醫(yī)生與居民在建立良好的醫(yī)患關(guān)系中的博弈次數(shù)也就越多，與患者打交道的次數(shù)越多，越要求醫(yī)生約束自己的行為，才能使醫(yī)患之間更有可能實(shí)現(xiàn)合作。反之，社區(qū)醫(yī)生的流動性越大，那么他與社區(qū)居民的博弈次數(shù)就越少，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間的良好關(guān)系的可能性也就越小。醫(yī)生的流動性與其退出醫(yī)療市場的成本高度相關(guān)，醫(yī)生的退出成本越高，其流動性越小，穩(wěn)定性越好。因此，增加醫(yī)生的退出成本，使醫(yī)生不能隨意退出醫(yī)療市場，由此增加醫(yī)患之間的博弈次數(shù)，在一定程度上約束醫(yī)生的行為，就可以保護(hù)社區(qū)醫(yī)生和患者間的關(guān)系。

一、沉沒成本與流動性

沉沒成本，指已經(jīng)付出且不可能收回的成本，不受任何產(chǎn)量變動的影響。運(yùn)用到社區(qū)醫(yī)生身上則包括：為了獲得或提高醫(yī)術(shù)而投資醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)培訓(xùn)方面的成本和從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的過程中已經(jīng)支付的成本（例如，個(gè)體開業(yè)醫(yī)生開設(shè)診所的費(fèi)用，包括房屋租金或是購房款、購買醫(yī)療設(shè)備的費(fèi)用等）。較高的沉沒成本會把醫(yī)生套牢在醫(yī)療市場，使其不能隨意退出，就可以降低其流動性，這樣醫(yī)生只能約束其現(xiàn)期行為，以此來提高未來收益。當(dāng)獲取執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格的難度越來越大，即投資于醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)的成本越高，沉沒成本也就越來越高，成為執(zhí)業(yè)醫(yī)生后的流動性就越小，退出醫(yī)療市場的可能性也就越小。在醫(yī)療市場中擁有個(gè)體診所的醫(yī)生比沒有固定診所的江湖游醫(yī)聲譽(yù)更好，行為更規(guī)范，主要是由于兩者的沉沒成本不同，流動性不同。擁有診所的個(gè)體醫(yī)生，前期開辦診所的投資比較大，沉沒成本高，這就決定了擁有診所的個(gè)體醫(yī)生不可能經(jīng)常更換行醫(yī)地點(diǎn)，不能采取“先欺騙而后退出”的策略。當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)醫(yī)生有道德風(fēng)險(xiǎn)行為時(shí)，可以采取不來就醫(yī)10的策略，對醫(yī)生進(jìn)行報(bào)復(fù)，這樣欺騙患者雖然可以增加現(xiàn)期收益，但會對未來收益造成巨大影響。若現(xiàn)期增加的收益不能彌補(bǔ)未來的損失，醫(yī)生會主動約束其現(xiàn)期行為，提供合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，向患者發(fā)送誠信信號，以保持與患者之間的長期關(guān)系，從而獲得更多的未來收益，這是其均衡策略。江湖游醫(yī)則不同，他們四處行醫(yī)，沒有固定的診所，前期投入少，沉沒成本低。因此，他們可以采取“先欺騙而后退出”、“打一槍換一個(gè)地方”的策略。這樣，即使患者發(fā)現(xiàn)他有道德風(fēng)險(xiǎn)行為，也不能報(bào)復(fù)，因而道德風(fēng)險(xiǎn)行為對江湖游醫(yī)的影響很小。因此，發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)行為后，江湖游醫(yī)可以換一個(gè)地方繼續(xù)行醫(yī)，這是江湖游醫(yī)的均衡策略。江湖游醫(yī)與患者之間的博弈也多為一次性的，其道德風(fēng)險(xiǎn)行為嚴(yán)重。應(yīng)用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)市場，獲取社區(qū)醫(yī)生資格難度越大，醫(yī)生的流動性越小；獨(dú)立開業(yè)的社區(qū)醫(yī)生比聘用制的醫(yī)生流動性更小，行為更加規(guī)范，更易與居民達(dá)成合作。國外的全科醫(yī)生正是有較高的沉沒成本才保證了其工作的穩(wěn)定性。在國外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要是由全科醫(yī)生提供，要成為一名具有執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)生必須經(jīng)過嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)。在英國要成為全科醫(yī)生，至少要經(jīng)過9年的醫(yī)學(xué)教育及崗位培訓(xùn)，或是要經(jīng)過至少5年的醫(yī)學(xué)院校的學(xué)習(xí)，畢業(yè)后再經(jīng)過1年的臨床實(shí)踐，即可向英國醫(yī)學(xué)會（G.M.C）申請注冊成為醫(yī)生。英國醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)的畢業(yè)生成為注冊醫(yī)生后，其去向大致為:全科醫(yī)生占48%、醫(yī)院占25%、公共衛(wèi)生占13%、軍隊(duì)占4%、醫(yī)學(xué)院占3%、其它占7%。要成為全科醫(yī)生還需經(jīng)過至少3年的臨床培訓(xùn)。這三年里，18個(gè)月在醫(yī)院臨床實(shí)踐，至少要輪轉(zhuǎn)三個(gè)專科，另18個(gè)月在有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的全科醫(yī)生診所學(xué)習(xí)。或者2年在醫(yī)院、1年在社區(qū)醫(yī)生診所學(xué)習(xí)。最后要通過皇家全科醫(yī)生學(xué)院（RoyalCollegeofGeneralPractitioners）的考試，取得全科醫(yī)生資格并注冊。全科醫(yī)生可以自己選擇在社區(qū)服務(wù)，每年必須提交工作報(bào)告，接受檢查評估。注冊成為全科醫(yī)生后，還要參加皇家全科醫(yī)學(xué)院組織的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動。在國外，社區(qū)醫(yī)生大多采取獨(dú)立或聯(lián)合開業(yè)的方式來提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。建設(shè)與經(jīng)營一個(gè)診所前期需要大量的投入，雖然政府有一定的資金補(bǔ)助，但補(bǔ)助的資金只占較小部分。為了獲得全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格所接受的長期醫(yī)學(xué)教育、培訓(xùn)成本和開設(shè)診所的成本構(gòu)成了全科醫(yī)生的沉沒成本，面對較高的沉沒成本，全科醫(yī)生不會經(jīng)常更換行醫(yī)地點(diǎn)，也不會輕易退出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)市場，這就可以比較成功地保持全科醫(yī)生隊(duì)伍的穩(wěn)定性。

二、機(jī)會成本與流動性

機(jī)會成本，是指在經(jīng)濟(jì)決策過程中，因選取某一方案而放棄另一方案所付出的代價(jià)或喪失的潛在利益。醫(yī)生退出醫(yī)療市場的機(jī)會成本，主要表現(xiàn)為醫(yī)生退出醫(yī)療市場后尋找其它工作所付出的成本，以及從事其它工作所獲得的收入與從事醫(yī)生工作所得收入之差。通過增加醫(yī)生退出醫(yī)療市場后尋找其它工作的難度，即提高尋找其它工作所付出的成本，增加醫(yī)生工作的收入來增加其退出醫(yī)療市場的機(jī)會成本。醫(yī)生退出醫(yī)療市場另尋工作的難度主要與醫(yī)生的人力資本專用性有關(guān)，如果醫(yī)生人力資本專用性很強(qiáng)，只能從事醫(yī)療工作，其退出醫(yī)療市場從事其它工作的難度較大，因此，迫使醫(yī)生不會輕易退出醫(yī)療市場。提高醫(yī)生的收入水平，增加從事其它工作收入與從事醫(yī)生工作收入之間的差距，進(jìn)而增加其退出醫(yī)療市場的機(jī)會成本。應(yīng)用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)市場，增加社區(qū)醫(yī)生人力資本專用性（即規(guī)范社區(qū)醫(yī)生的資格），提高社區(qū)醫(yī)生的收入可以增加社區(qū)醫(yī)生退出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)市場的機(jī)會成本，降低其流動性，約束其行為，從而促進(jìn)社區(qū)醫(yī)患合作的實(shí)現(xiàn)。這一點(diǎn)國外已有經(jīng)驗(yàn)予以證實(shí)。在國外，全科醫(yī)生的地位很高，得到社區(qū)居民的高度信任，在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中處于一個(gè)獨(dú)一無二的關(guān)鍵性地位，充當(dāng)衛(wèi)生服務(wù)體系的守門人。全科醫(yī)生提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也得到了合理的補(bǔ)償。在英國，全科醫(yī)生的人均年薪為4—5萬英鎊。并且，每個(gè)全科醫(yī)生都要參加全科醫(yī)學(xué)院組織的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動，以方便全科醫(yī)生之間的交流，提高其醫(yī)術(shù)水平。全科醫(yī)生所獲得的較高收入和較高地位都構(gòu)成了其退出全科醫(yī)療市場，選擇其它職業(yè)的機(jī)會成本，較高的機(jī)會成本在一定程度上保證了全科醫(yī)生隊(duì)伍的穩(wěn)定性，增加了全科醫(yī)生與社區(qū)居民反復(fù)博弈的可能性，促進(jìn)了兩者之間長期關(guān)系的正常保持。

綜上分析我們可以得出3個(gè)結(jié)論：提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的收入水平，增加其退出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)市場的機(jī)會成本，從而增加其穩(wěn)定性。加強(qiáng)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員及全科醫(yī)生的培養(yǎng)，提高其業(yè)務(wù)水平和準(zhǔn)入資格，增加其沉沒成本和退出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)市場的機(jī)會成本，減少其流動性。對于獨(dú)立開業(yè)的醫(yī)生，由于其沉沒成本高，因而其流動性小、穩(wěn)定性較好。