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淺談治療顱神經疾病的方法及護理

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淺談治療顱神經疾病的方法及護理

1臨床資料

1.1一般資料

本組三叉神經痛患者72例,男34例,女38例,年齡27~74歲,平均59.2歲;面肌痙攣患者47例,男20例,女27例,年齡29~68歲,平均49.4歲;舌咽神經痛患者4例,男3例,女1例,年齡47~71歲。

1.2手術方法

患者全麻后側臥位,在耳后發際內直切口,暴露乳突后部和枕骨鱗部外側部,在相當于乙狀竇與橫竇交界處鉆孔,利用銑刀和磨鉆做3cm×3cm大小的骨瓣,骨窗外側近乙狀竇。倒T形切開硬膜并懸吊,在顯微鏡下緩慢地充分釋放腦脊液,尤其注意保護巖靜脈,銳性分離目標顱神經周圍的蛛網膜,仔細尋找責任血管,并在責任血管與腦干、顱神經之間用Teflon團墊開充分減壓,對于血管壓迫不明顯的三叉神經痛,在感覺根部行定向微電凝及梳理毀損。對于舌咽神經痛患者,充分松解舌咽、迷走神經及移位減壓責任血管,并行舌咽及迷走神經根梳理。

1.3術后療效評估

將療效分為治愈(術后痛疼或抽搐消失,且6個月內無復發);有效(術后痛疼或抽搐明顯減輕)和無效(術后癥狀無明顯緩解或6個月內復發)。

1.4結果

72例三叉神經痛患者中,治愈69例,無效3例,后行三叉神經半月節微球囊壓迫術后治愈;47例面肌痙攣患者中,44例治愈、2例好轉,另1例行肉毒素注射后控制癥狀;4例舌咽神經痛患者全面治愈。術后10例因三叉神經根定向毀損術后遺留有面部輕度麻木,1例面肌痙攣出現輕度面癱。另術后出現口唇皰疹9例,腦脊液漏1例,顱內感染1例。全部病例隨訪12~24月,平均15.1月,無復發病例。

2護理

2.1術前護理

術前做好常規術前檢查,因顱神經疾病患者中老年相對較多,宜將血壓、血糖用藥物控制在基本正常范圍,高齡病人同時作肺功能及心臟超聲檢查,以客觀評估患者心肺功能,術前檢查并對手術側(左右)作好標識,積極做好基礎護理,配合醫生完成手術前的準備工作,保證手術的順利進行。

2.2術后并發癥觀察及護理

2.2.1術后早期并發癥的護理

2.2.1.1頭暈、頭痛、惡心及嘔吐

是MVD術后最常見的并發癥,術后清醒后出現,多由于術中腦脊液丟失過多導致的低顱壓所致,少部分可能與術中牽拉小腦、前庭神經有關。可給予去枕平臥位,頭偏向健側或頭低位,根據癥狀改善情況再逐漸抬高頭位,避免過早下床活動。嘔吐時頭偏健側,保持口腔及呼吸道通暢,及時清除嘔吐物,并遵醫囑給予止吐藥物。適當增加補液,囑多飲水使低顱壓及時得到糾正。值得注意的是,持續低顱壓也可引起顱內遲發性出血,應嚴密觀察病情,如出現持續劇烈頭痛、嘔吐頻繁、意識改變時,及時通知醫生復查頭顱CT。

2.2.1.2顱內出血

顱內出血尤其是后顱凹術野出血是MVD最嚴重的術后并發癥,也是MVD手術死亡的主要原因,手術損傷和牽拉小腦過度、巖靜脈處理不當及患者原有高血壓及糖尿病史等基礎疾病均是出血發生的原因[1-4]。因此,術后要嚴密觀察生命體征、瞳孔及意識,如果患者術后長時間不清醒或清醒后轉為嗜睡、意識模糊,血壓升高、脈搏洪大有力,呼吸深慢,應考慮顱內出血可能,需及時行頭顱CT檢查。我科MVD術后4~6h常規行頭顱CT檢查。

2.2.2術后中期并發癥的護理

2.2.2.1顱神經損傷

包括面部麻木、耳鳴、聽力下降、面神經癱瘓等。面部麻木主要是因為三叉神經感覺根術中搔擾或術中責任血管不明確而行定向毀損有關;耳鳴、聽力下降主要多見于面肌痙攣術后,面聽神經解剖結構毗鄰,作面神經減壓時不可避免造成對聽神經牽拉以及手術操作引起相應神經滋養血管痙攣[4];目前認為,MVD術后面神經癱瘓主要可能與術中激活皰疹病毒感染、面神經滋養血管痙攣、減壓墊片壓迫有關[2-4]。本組三叉神經痛患者有10例于術中探查發現責任血管不明顯,行定向毀損后出現患側面部輕度麻木、耳鳴聽力下降7例,遲發性面癱3例。遵醫囑使用擴血管藥、神經營養藥并輔以中醫針灸等治療,如有眼瞼閉合不全,可遵醫囑給予抗生素眼藥水白天滴眼4~6h一次,睡前可涂眼膏,以保護角膜,預防角膜炎的發生。

2.2.2.2口角皰疹

三叉神經痛MVD術后多見,多在術后2~3d出現于術側上、下唇及口角,認為是三叉神經半月節潛伏的單純皰疹病毒(HSV)在手術時被激活所致[2]。本組9例患者術后出現唇周水皰及疼痛,采取保持局部的清潔干燥,給予抗病毒藥膏外涂等,必要時口服抗病毒藥。2.2.2.3腦脊液漏表現為耳漏、鼻漏或切口漏,主要因為術中縫合硬膜不嚴密,或術中打開乳突氣房,骨蠟封閉不嚴密、腦脊液經乳突小房至耳及鼻腔流出[2]。一旦發現腦脊液漏應及時通知醫師,囑患者臥床休息,抬高床頭30°或半坐位,置漏口于高位以利于漏口的愈合,同時告知病人嚴禁填塞和沖洗鼻腔,不用力打噴嚏、咳嗽,防止逆行感染,必要時行二次封閉修補手術。對于腦脊液切口漏,可在無菌下縫合漏口,切口處加壓包扎,必要時行腰大池引流放腦脊液。

2.2.3術后晚期并發癥的護理

主要是顱內感染,盡管發生率不高,一旦出現,治療往往比較棘手,其治療療程長,常需進行腰穿等侵襲性操作,因此,在護理過程中,應使病人了解顱內感染的相關知識。如患者術后3d體溫高于38.5℃,持續不退,伴有頭痛、嗜睡、精神差、頸項強直等癥狀,應考慮顱內感染可能[2],在積極處理高熱,按醫囑正確使用抗生素前提下,配合醫生行腰椎穿刺檢查,同時動態監測腦脊液性質、顏色及化驗報告結果等。

2.3出院指導

應詳細交待出院后的注意事項。出院后多休息,改變不良的生活習慣,如抽煙、飲酒,保持良好的心理狀態。注意切口干燥,出院1周后洗頭洗澡,避免局部撓抓導致切口感染。若有遲發性腦脊液漏或體溫增高、頭痛及發熱等癥狀,應及時就醫,以免耽誤病情延誤治療。如有復發要及時就醫,告知病人復發再次手術效果仍非常理想,不可自行濫用藥物或亂投醫,以免造成不良后果。

3討論

三叉神經痛、面肌痙攣、舌咽神經痛是目前功能性神經外科疾病中療效最確切的一組疾患。但由于其為開顱手術,存在一定的風險和并發癥。術前做好充分準備及細致心理護理,術后24h除重點關注患者生命體征外,重點要觀察原術前癥狀是否消失,是否有顱內早期出血的表現(頭痛、意識改變),必要時CT及時檢查,以排除顱內的早期出血或腦腫脹;術后2~5d要關注評估術后三叉神經、面聽神經、后組顱神經功能,而術后一周左右重點觀察患者體溫及切口愈合情況,以排除和及時處理顱內感染或腦脊液切口漏等情況,對可能出現的并發癥有正確認識,并采取針對性積極護理,才能有助于患者早日康復及提高手術總體療效。

作者:陳美蓉陳蕾俞文華單位:浙江省杭州市第一人民醫院神經外科

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