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腦膿腫藥物治療論文

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腦膿腫藥物治療論文

【摘要】目的探討腦膿腫治療方案。方法回顧性分析腦膿腫患者的臨床資料。結論對于腦膿腫的治療,應根據病情選擇方案。

【關鍵詞】腦膿腫藥物治療

腦膿腫是指各種病原菌侵入顱內引起感染,并形成膿腔,是顱內一種嚴重的破壞性疾患。腦膿腫由于其有不同性質的感染、又生長于不同部位,故臨床上表現復雜,病人可能是嬰幼兒或老年,有時有危重的基礎疾病,有時又有復雜的感染狀態,因此,對腦膿腫的判斷,采用什么方式治療,以何種藥物干擾菌群等,許多問題值得探討。

一、臨床表現

腦膿腫的癥狀和體征差別很大,與原發病的病情、腦膿腫的病期、腦膿腫的部位、數目、病菌的毒力,宿主的免疫狀態均有關。

1.原發病的變化

腦膿腫都是在常見原發病的基礎上產生的,故在耳咽鼻喉、頭面部、心、肺及其他部位的感染,或膿腫后出現腦膜刺激癥狀,就應提高警惕,特別應該引起重視的如原來流膿的中耳炎突然停止流膿,應注意發生有膿入顱內的可能性。

2.急性腦膜腦炎癥狀

任何腦膿腫都是從腦膜腦炎開始,最早可表現為頭痛伴發高熱,甚至寒戰等全身不適和頸部活動受限。突出的頭痛可占70%~95%,常為病側更痛,局部叩診時有定位價值,更多的是全頭痛,藥物難以控制。半數患者可伴顱內壓增高,表現尚有惡心、嘔吐。常有嗜睡和臥床不起。

3.腦膿腫的局灶征

在腦膿腫取代腦膜腦炎的過程中,體溫下降,精神好轉,不數日,因膿腫的擴大,又再次臥床不起。一方面頭痛加重、視乳頭水腫、煩躁或反應遲鈍;另一方面局灶性神經體征突出,50%~80%出現偏癱、語言障礙、視野缺損、錐體束征或共濟失調的小腦病變特征。依膿腫所在部位突出相應額、頂、枕、顳的局灶征,少部分病人出現癲癇,極少數腦干膿腫可表現在本側顱神經麻痹、對側錐體束征。發生率依次為腦橋、中腦、延腦(Suzer等,2005)。近年增多的不典型“瘤型”腦膿腫可達14%(劉等,2004),過去起伏兩周的病期,可延緩至數月,大部分被誤診為膠質瘤,值得注意。

4.腦膿腫的危象

(1)腦疝綜合征:腦疝是腦膿腫危險階段的臨界信號,都是腦膿腫增大到一定體積時腦組織橫形或縱形移位,腦干受壓使患者突然昏迷或突然呼吸停止而致命。關鍵是及早處理腦膿腫,識別先兆癥狀和體征,避免使顱內壓增高的動作,避免不適當的操作,特別要嚴密和善于觀察意識狀態。必要時應積極錐顱穿刺膿腫或腦室,迅速減壓。.

(2)腦膿腫破裂:腦膿腫的腦室面膿腫壁常較薄,在不適當的穿刺、或穿透對側膿壁,或自發性破裂,破入腦室或破入蛛網膜下腔,出現反應時,立即頭痛、高熱、昏迷、角弓反張等急性室管膜炎或腦膜炎,應及時腦室外引流,積極搶救,以求逆轉癥狀。

二、處理原則

1.單純藥物治療

理想的治療是化膿性腦膜腦炎階段消炎,防止腦膿腫的形成。最早是1971年有報道單純藥物治療成功。1980年加州大學(UCSF)的研究,找出成功的因素是:①用藥早;②膿腫小;③藥效好;④CT觀察好。該組8例的病程平均4.7周。成功的6例直徑平均1.7cm(0.8~2.5cm),失敗的則為4.2cm(2~6cm)(P<0.001),故主張單純藥物治療要<3cm。該組細菌以金葡、鏈球菌和變形桿菌為主,大劑量(青、氯、新青)三聯治療[青霉素1000萬U,iv/d,小兒30萬U/(kg.d);氯霉量3~4g,iv/d,小兒50~100mg/(kg.d),半合成新青I,新青Ⅲ>12g,iv/d4~8周,對耐青者],效果好。CT觀察1個月內縮小,異常強化3個半月內消退,25個月未見復發。他們歸納指征:①高危患者;②多發腦膿腫,特別是膿腫間距大者;③位于深部或重要功能區;④合并室管膜炎或腦膜炎者;⑤合并腦積水需要CSF分流者。方法和原則同上述4條成功的因素(Rosenblum等1980)。

2.穿刺吸膿治療

鑒于上述單純藥物治療的腦膿腫直徑都<2.5cm,導致推薦>3cm的腦膿腫就需要穿刺引流。理論是根據當時哈佛大學Black等(1973)的研究,發現穿透BBB和膿壁的抗生素,盡管其最小抑菌濃度已經超過,但細菌仍能存活.此系抗生素在膿腔內酸性環境下失效。故主張用藥的同時,所有膿液應予吸除,特別在當今立體定向技術下,既符合微創原則(Kala,1993),又可直接減壓。另外,還可以診斷(包括取材培養),且能治療(包括吸膿、沖洗、注藥或置管引流)。近年報道經1~2次穿吸,治愈率達80%~90%(李等,2005;胡等,2006)。也有人認為幾乎所有腦膿腫均可穿刺引流和有效的抗生素治療(姜等,2004)。鉆顱的簡化法-床旁錐顱,解除腦疝最快,更受歡迎。

3.抗生素的聯用

膿腫的微生物性質是腦膿腫治療的基礎,膿液外排和有效抗生素的應用是取得療效的關鍵,由于近年來大量廣譜抗生素的問世,對腦膿腫的治療確實卓有成效,病死率大為降低。同時正因為腦膿腫的混合感染居多,目前采用的三聯、四聯用藥,療效尤其突出。

早年的[青、氯、新青],對革蘭陰性、革蘭陽性、需氧、厭氧菌十分敏感,從心、肺來的轉移性腦膿腫療效肯定。對耳、鼻、牙源性腦膿腫同樣有效?,F在常用的(青、甲、頭孢),由于甲硝唑對擬桿菌是專性藥,對細菌的穿透力強,不易耐藥,價廉,毒副作用少,對強調厭氧菌腦膿腫的今天,此三聯用藥已成為首選,加上三代頭孢對需氧菌混合感染也是高效。上兩組中偶有耐甲氧西林的金葡(MRSA),可將青霉素換上萬古霉素,這是抗革蘭陽性球菌中最強者,對外傷術后的腦膿腫高效。用(萬古、甲、頭孢)治療兒童腦膿腫也有高效。伏利康唑治霉菌性腦膿腫,磺胺(TMP/SMZ)治諾卡菌腦膿腫,都是專性藥。(頭孢三嗪及丁胺卡那)治枸櫞酸菌新生兒腦膿腫也具有特效,已見前述。亞胺培南(泰能)對高齡、幼兒、免疫力低下者,對絕大多數厭氧、需氧、革蘭陰性、革蘭陽性菌和多重耐藥菌均具強力殺菌,是目前最廣譜的抗生素,可用于危重患者。腦膿腫破裂或伴有明顯腦膜炎時,鞘內注藥也是一種方法,其劑量是丁胺卡那lOmg/次,慶大霉素2萬U/次,頭孢三嗪(羅氏芬)25~50mg/次,萬古霉素20mg/次,半合成青霉素苯唑西林lOmg/次,氯唑西林lOmg/次,小兒減半,生理鹽水稀釋。超級秘書網

三、小結

腦膿腫在CT、MRl啟用后,診斷已比較容易,鑒于高效廣譜抗生素的發展,又可以在立體定向下排除膿液,病死率已大幅降低。由于流行病學的變化,一些特殊類型的腦膿腫已引起人們的注意,一些新的診斷技術和處理上的經驗在不斷地積累和補充。對于多種原發病和原發灶的處理仍是關鍵問題,應及早重視。對厭氧菌的培養應推廣采用。一旦腦膿腫進入重危狀態,應搶先在腦干進入不可逆損害前急癥處理。為提高治愈率和改善生存質量而繼續努力。

參考文獻

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