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醫(yī)院病案管理范文第1篇

關鍵詞：信息管理 醫(yī)院病案 管理模式 醫(yī)院信息管理 醫(yī)院模式

病案是醫(yī)療活動的記錄，也是醫(yī)療信息的主要來源。在現代醫(yī)院管理中，病案利用廣泛涉及醫(yī)院經營管理、監(jiān)督和評價醫(yī)療服務質量、醫(yī)療糾紛和法律案件、疾病預防和控制、醫(yī)療政策的制定調整、臨床醫(yī)教研等。隨著國家法律制度的不斷完善，病案資料作為一種法律依據的機會越來越多，它被大量地不斷應用于科研、教學、衛(wèi)生管理、醫(yī)療管理、社會咨詢等方面，是一種重要的信息資源。

1.充分認識病案信息管理的作用

病案信息是醫(yī)院檔案信息的重要組成部分，是現代醫(yī)院正常運轉的工作基礎，隨著國家《醫(yī)療事故處理條例》的頒布，病案工作已引起了各級各類醫(yī)院的普遍重視，病案管理已從原來的單純服務型向學術型、經營型、社會服務型轉變。

1.1病歷檔案是醫(yī)院管理的信息庫。病歷檔案記載了每個病人的疾病情況、診療方法和效果，是臨床實踐的全部原始記錄，也是醫(yī)院管理中的重要信息資料，是進行科學管理和醫(yī)師考核的重要依據，也是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務統(tǒng)計的主要原始資料之一。

1.2病案檔案是醫(yī)院臨床教研工作的活教材。一份內容完整的病歷檔案，是醫(yī)生對病癥正確診斷和決定治療方案不可或缺的重要依據，病人的病情存在許多相似或相近的癥狀，特別是一些疑難雜癥，這就需要參考過去的診治資料。通過對病歷檔案進行分析，綜合分析病情，才能研究制定出更加完善的診斷治療方案，使診治更加合理，療效更加明顯，從而進一步提高醫(yī)療質量和醫(yī)療水平。

1.3病案檔案是醫(yī)療糾紛處理、傷殘評定、訴訟案件調查的重要法律依據。病案檔案可以為醫(yī)療保險提供真實的信息，是保險理賠的可靠依據。在解決醫(yī)療糾紛方面，它可以實現全面地反映病人住院期間的就診情況，成為保護病人、醫(yī)生和醫(yī)院利益的重要記錄。在處理各種肇事、事故和傷殘鑒定時，必須根據病歷檔案來做檢查分析，才能推斷出責任之所在。

2.加強病案質量控制

2.1 健全組織，層層把關 實行病案質控專家組、科室質控小組和病案書寫者個人的三級病案質量控制，層層把關疏而不漏。聘請幾位經驗豐富認真負責的高年資專家組成病案質控專家組，坐鎮(zhèn)病案科，負責病案質量的終末控制，對全院每月歸檔病案在裝訂上架之前進行全面督查，發(fā)現存在缺陷的病案，則退回科室責修改后再裝訂上架，并加強與臨床科室的溝通與聯(lián)系，及時反饋各科室病案質量存在的問題，嚴把終末質量關。各科質控小組負責病案的環(huán)節(jié)質量檢查，每周定期對運行病歷進行普查，對急危重癥病歷隨時抽查。

2.2學法執(zhí)法，加強培訓 病案的質量不僅是直接反映醫(yī)院醫(yī)療水平，展示醫(yī)院綜合實力的重要窗口，而且是防范醫(yī)療過失和事故糾紛的一個重要環(huán)節(jié)。《醫(yī)療事故處理條例》實施后，病案成為處理醫(yī)療糾紛重要的甚至唯一的法律證據文件。因此，醫(yī)院應提高病歷書寫人員的素質，下大力氣對廣大醫(yī)務人員進行廣泛地宣傳和教育，以《病歷書寫基本規(guī)范》、《三級醫(yī)師查房規(guī)定》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》為基礎進行全員培訓，特別加大對實習、進修、輪轉醫(yī)師和低年資醫(yī)師崗前培訓的力度。

2.3 存在問題，引以為戒 隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施和醫(yī)療糾紛的增多，醫(yī)院管理者也開始高度重視病案的管理和病案的質量，使病案的質量較前有了很大的提高。但由于種種原因，病案質量仍有許多不盡如人意的地方：（1）首頁質量問題: 由于不了解填寫要求、粗心或者筆誤，漏填、錯填仍然可見，經常隱含著潛在的法律問題。（2）急診病歷、急診留觀病程記錄、搶救記錄的記錄時間未準確到分鐘，且與醫(yī)囑、護理記錄、體溫單等不一致，不但沒有反映醫(yī)生處理病情的及時性，而且導致了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。（3）入院診斷應該是主治醫(yī)生 48 h內查房后確定，但是有少數病案入院三天仍未明確入院診斷。（4）三級醫(yī)師查房未能在病歷中很好體現，有不蓋章的，有蓋章卻不記錄查房醫(yī)生姓名和職稱的，還有不及時記錄上級醫(yī)師查房內容或記錄內容而缺如上級醫(yī)生修改簽名的。（5）體格檢查過于簡單，仍存在漏檢問題，特別是缺少一些特異性的陽性體征和有鑒別意義的陰性體征，如心臟病未叩心界大小，急性白血病未記錄有否胸骨壓痛。（6）手術病歷缺如術前小結、術前討論、麻醉記錄、手術記錄、術后記錄等或記錄格式不規(guī)范。（7）醫(yī)囑方面，取消醫(yī)囑不簽名，任意作廢且不用紅筆，有特檢醫(yī)囑無報告單，有會診醫(yī)囑缺會診記錄單等。

3.病案信心管理的重要作用

3.1促進醫(yī)院教學科研工作

醫(yī)學科學的發(fā)展離不開實踐和經驗。病案是醫(yī)院科研和教學的基礎，是臨床醫(yī)療實踐的原始記錄，是醫(yī)務人員對疾病進行診斷和治療效果的全面總結。它是全體醫(yī)務人員勤勞和智慧的結晶，為醫(yī)院的學科發(fā)展、疾病預防、婦幼保健、臨床用藥情況觀察以及新課題研究等提供了寶貴的經驗總結。

3.2有利于化解醫(yī)療糾紛及處理法律案件

隨著患者法律意識的增強以及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》的相繼出臺，由病案引起的醫(yī)療糾紛越來越多，如何化解醫(yī)療糾紛和處理法律事件已成為醫(yī)療管理工作中面臨的新挑戰(zhàn)。醫(yī)院必須把提高病案質量管理水平作為醫(yī)院管理的重要內容之一。

3.3有利于全方位提高醫(yī)院管理檔次

醫(yī)院管理涉及方方面面，很重要的一面是來源于有價值的病案。加強病案質量管理，保證病案信息充分利用，用病案管理的先進手段、先進技術以及先進理念，是提高醫(yī)院管理檔次的重要途徑。這樣，醫(yī)院管理者就能通過病案信息分析醫(yī)院現狀，檢查和監(jiān)督全院工作，指導醫(yī)院經營管理，提高醫(yī)院工作效率與質量管理的科學性，全方位地推動醫(yī)院向更高檔次發(fā)展。

4.提高病案管理水平

4.1不斷學習，提高素質 《醫(yī)療事故處理條例》的執(zhí)行，無疑對我們病案管理隊伍提出了新的挑戰(zhàn)，使病案管理人員面臨新的考驗。醫(yī)院管理層應清醒地認識到，提高病案管理人員的整體素質，是提高病案管理水平的關鍵，也是醫(yī)院醫(yī)療質控的重要內容之一。病案管理是相當細致而復雜的技術工作，同時病案的原始記錄特征，決定著它的嚴肅性和法律地位。

4.2改變觀念，主動服務 病案管理人員應更新觀念、更新知識，改變單純做保管員的思想，宣傳病案在醫(yī)學論文產出中的重要作用，提倡和鼓勵醫(yī)務人員正確利用病案，從單純地為臨床診斷、治療服務轉向臨床、醫(yī)技、護理、科研、教學、社會保險、公檢法等不同層次的服務，變被動為主動服務，提高病案的使用率。病案室應建立多系統(tǒng)病案檢索途徑，為醫(yī)務人員的檢索、借閱、統(tǒng)計等提供更多的快捷便利。

4.3 環(huán)境適宜，設備完善 維護病案的完整性與安全性，是病案管理人員的責任。醫(yī)院應該為病案室創(chuàng)造一個良好的環(huán)境，寬敞、通風、防潮，利于大量病案的長期儲存；同時為病案室配置相關設備，如計算機、打印機、復印機等，為病案出具證明工作提供便利條件，如此，也防止了病案的人為損壞、丟失、泄密。

隨著社會變革和信息技術的快速發(fā)展，網絡化和電子病案是醫(yī)院現代化管理的必然趨向，各級部門對病案信息需求及傳遞方式將有更高的要求，傳統(tǒng)的管理方式將被高新技術所取代。因此，病案統(tǒng)計人員必須樹立參和管理和提升服務的理念，調整更新知識結構，主動適應醫(yī)療改革及醫(yī)療市場對病案信息的需求，充分開發(fā)利用病案信息資源，開展更深層次的病案統(tǒng)計分析，為醫(yī)院的現代化管理和科學化決策服務，為醫(yī)院的健康的序發(fā)展保駕護航。

參考文獻：

[1] 馬建華.加強病案信息管理 提高病案信息利用度《 江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》2008年第19卷第1期

醫(yī)院病案管理范文第2篇

【摘要】病案檔案是記錄患者健康狀況的真實記錄。作者通過大量的調查研究和對醫(yī)院病案檔案管理的現狀分析，提出了新時期加強醫(yī)院病案檔案科學管理與利用工作的對策，對現實工作具有重要的指導價值

【關鍵詞】醫(yī)院病案 檔案管理 研究

病案檔案是記錄患者健康狀況,在疾病發(fā)生、發(fā)展以及診療全部過程中形成的具有查考、利用價值的,并按照一定規(guī)格要求集中保管的各種診療材料。這些材料都由醫(yī)生在診治過程中產生,醫(yī)院直接建立病患檔案具備天生的優(yōu)勢。但是,實際情況卻并非如此。

一 醫(yī)院建立病案檔案管理工作的現狀

1 硬件欠缺目前,醫(yī)院上規(guī)模、上等級,在設備投入、人才引進、樓房建設方面都投入了巨資,惟獨對負責醫(yī)療檔案的管理部門投入捉襟見肘。陰暗的庫房、破舊的柜架、傳統(tǒng)的手工作業(yè),與現代化的醫(yī)院建設形成鮮明的對比,在一定程度上挫傷了管理人員的工作積極性與能動性。

2 臨床醫(yī)師不配合住院患者醫(yī)療檔案的歸檔問題一直是令管理部門頭疼的問題,按規(guī)定,住院患者醫(yī)療檔案應在患者出院3 d內歸檔,死亡患者應在7 d內歸檔,但由于管理部門權限有限,醫(yī)療檔案不能按期歸檔是醫(yī)院普遍存在的問題,臨床醫(yī)師重醫(yī)療、輕歸檔的意識一直難以扭轉。

3 對不合格的醫(yī)療檔案難以。拒收醫(yī)療檔案管理是一門專業(yè)學科,是醫(yī)療工作中每一環(huán)節(jié)產生的大量信息資料用科學的方法進行全面系統(tǒng)收集、整理、編號、登記編制各種分類索引和有序的存貯過程,這個過程猶如一條“生產線”,而醫(yī)療檔案管理部門的工作方式只對“成品”,承擔的也只是“亡羊補牢”的角色,無法對醫(yī)療檔案產生的過程實行全流程監(jiān)控。

二 加強對醫(yī)院病案檔案的科學管理與利用

1 為了便于管理,醫(yī)療業(yè)務管理檔案由醫(yī)院業(yè)務管理部門專人負責建檔,專柜保管,凡需存檔的資料及時歸檔保存,管理人員注意及時收集,保證資料的齊全完整。所收集的資料按年度、問題、業(yè)務工作的內容分別歸類,以便裝訂歸檔。根據案卷的編號順序建立目錄索引,建立借閱登記制度,便于管理。部分內容可能與醫(yī)院文書檔案相交叉。為了保證醫(yī)院業(yè)務管理檔案內容的系統(tǒng)完整,可將醫(yī)院文書檔案歸檔的資料視為“副本”。醫(yī)療業(yè)務管理檔案的建立為領導科學決策和管理提供可靠的信息和依據。決策是醫(yī)院管理的基本職能,科學的決策必須以全面反映客觀事物的信息資料為依據。

2 加強領導,提高思想認識。提高檔案人員的業(yè)務素質是加強檔案工作的根本所在,檔案管理要求一專多能,專兼職檔案員除了嫻熟的專業(yè)知識,還必須掌握一定的計算機技術和捕獲信息的能力,樹立競爭意識,法制觀念和職業(yè)道德觀,以適應高水準的現代化檔案管理要求。

3 編好檔案目錄,發(fā)揮業(yè)務檔案資源信息共享的作用。根據檔案管理辦法,將檢查目錄分為總目錄、子目錄或分目錄,編寫順序可按類別編寫,也可以按年度編寫或按內容編寫等,不論采用哪種編寫方式,目的是達到便于查閱,達到資料完善、科學、真實、準確的目的。根據檔案資料的價值和保管期限,分為臨時、長期、永久,等業(yè)務檔案達到開放規(guī)模時,也可考慮市場化管理方式。對各種聲影像資料,按照國家檔案局《電子文件歸檔與管理規(guī)范》和《電子公文歸檔管理暫行辦法》的規(guī)定,做好聲影像資料的保真、保密和保存。

4 重視聲像檔案的保存。聲影像檔案是檔案的組成部分,它是以聲音、影像等手段反映了醫(yī)院工作和歷史的珍貴資料,是文字記錄的補充,與文字資料一樣是醫(yī)院業(yè)務檔案的組成部分,歸檔的聲影像材料必須是原版、原件,材料圖像必須清晰、聲音清楚,并加必要的文字說明,照片材料必須影像相符,由底片、照片、文字說明三部分構成,文字說明部分應包括照片影像所反映事件、事物的原因;事件發(fā)生或事物變化、產生的時間和拍攝時間,時間用阿拉伯數字表示,按攝物所在的具體地點、照片影像上主要人物、姓名、身份;對揭示照片影像主題是有一定作用的背景;照片的拍攝單位和拍攝人等六個方面的說明,要求文字說明簡潔,語言通順,一般不超過200字,編寫說明以照片的自然能張為單元編寫說明,如一組聯(lián)系密切的照片應加總說明。錄音帶、錄像帶,必須說明當事人姓名、事由、錄制時間、內容、錄制人、盤數及帶長、型號、編號及保管期限等內容。聲像材料的說明必須用毛筆或碳素、藍黑墨水鋼筆書寫,歸檔時間須按聲像材料形成特點,由經辦人及時整理歸檔。

5 開發(fā)利用檔案信息資源是保管檔案的目的,努力挖掘檔案信息資源,為領導決策服務,為各部門服務,為社會各界和人民群眾服務是檔案部門的永恒主題。由于業(yè)務管理部門的人員對檔案管理知識不熟悉,了解不多,醫(yī)療業(yè)務管理檔案基本處于兼管或無人管的狀態(tài),加上業(yè)務管理部門的人員不能保持穩(wěn)定使醫(yī)療業(yè)務管理檔案處于一種兼而不管、放任自流的狀態(tài)。要落實部門責任,做好檔案資料的收集、整理和保管工作。業(yè)務管理部門對檔案的管理要實行領導負責制,落實部門責任和檔案管理人員的責任,按照收集、整理、歸檔的程序,按年度和類別,隨時將歸檔立卷的資料進行收集和整理,由主管領導檢查驗收和審核,并按編號儲存歸檔,確保檔案的完整性。不少醫(yī)院的業(yè)務檔案中由各職能科室各自存放,這種格局或模式不適應醫(yī)院業(yè)務的發(fā)展要求,必須納入統(tǒng)一管理。設立專人負責,既維持了檔案完整、系統(tǒng),又利于檔案的保密和安全,滿足了醫(yī)院發(fā)展的信息資源要求,同時在年終評優(yōu)、職稱晉升等方面具有重要參考價值。

參考文獻

［1］ 王玲、王桂霞,談醫(yī)院檔案的信息化管理.中國檔案, 2005,11:32-33.

［2］ 李志勤,推進檔案事業(yè)全面協(xié)調可持續(xù)發(fā)展.中國檔案, 2005,9:29-31.

醫(yī)院病案管理范文第3篇

1病案在醫(yī)院管理中的作用

1．1新醫(yī)療技術開展情況

近些年來，腔鏡、新材料、新藥物、新術式等醫(yī)學技術發(fā)展很快。在日常的疾病診治過程中能夠順利開展這些新技術已經成為評價醫(yī)院綜合能力的一項重要指標。而病案能夠為此提供全面、系統(tǒng)、完整、真實的資料。但是，如果病案數據管理基礎不扎實，或者這些數據沒有納入病案數據日常整理范圍，醫(yī)院新技術開展情況的統(tǒng)計分析就會遇到困難，甚至無法進行，更不利于新技術的研發(fā)、應用。

1．2藥物合理性使用監(jiān)控

看病難、看病貴在當下已經成為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的詬病，大處方、不合理使用藥物等頻頻被媒體曝光。為了監(jiān)管臨床醫(yī)師的用藥行為，促進藥物的合理性使用，醫(yī)院管理部門采用了一些措施，比如，將全院使用量居于前十位藥物、全院藥物使用量居于前十位的醫(yī)師名單定期公布等。但是，部分臨床醫(yī)師抱怨，自己收治的患者比其他醫(yī)師多，用藥量自然就多，存在干得越多受批評越多的現象，這些措施有可能挫傷部分醫(yī)師的積極性。由于缺乏針對性與合理性，這些措施的效果不佳且沒有可持續(xù)性。因此，藥物使用是否合理，關鍵要看疾病診治是否合理，而病案信息科全面反映醫(yī)療護理工作的全過程，是評價這一指標最有效工具。

1．3大型檢查設備的使用合理性監(jiān)控

同藥物的不合理使用一樣，過度檢查、以檢查設備謀取更多利益也是老百姓不滿意的原因之一。國家衛(wèi)生計生委推廣的臨床路徑中，明確了進入臨床路徑的疾病需要進行的各項檢查。這也就說明，疾病診斷與需要進行的一些檢查有規(guī)可循。是否按照臨床路徑中的標準進行各項檢查，完全可以通過病案信息體現出來。

1．4院內感染和并發(fā)癥等監(jiān)控

病案資料能客觀地反映醫(yī)院感染的發(fā)生情況，有利于院內感染的預防控制，提高感染管理工作的水平［4］。在疾病診治過程中，院內感染或并發(fā)癥是臨床極力避免的負性事件。減少負性事件發(fā)生率是醫(yī)院管理部門主要工作。減低這些不良事件的發(fā)生率首先需要了解這些事件發(fā)生的原因，只有掌握發(fā)生的原因，才能有的放矢，才能針對性地做出反應。而掌握這些原因，我們不能憑借主觀臆斷、不能靠臨床醫(yī)師自覺反饋，而要依據疾病診治過程，也就是要依據病案信息。

1．5患者接受診治流程的監(jiān)控

患者的診治是一個復雜過程，需要門診、技術部門以及臨床科室等互相配合才能順利完成。但是，在一些醫(yī)院，由于患者人數多、醫(yī)療資源緊缺，往往在某些環(huán)節(jié)出現插隊、加塞等現象，甚或出現送紅包、私收現金等不良行為。這些行為不僅嚴重干擾了醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序、影響了醫(yī)院的聲譽、加重了患者的負擔，而且也損害了政府的形象。為解決這些問題，相關科室加大了監(jiān)管力度，醫(yī)院加強了保安力量。然而，面對手機短信、微信、QQ等移動通訊發(fā)達的今天，這些措施尚顯不足。規(guī)范醫(yī)院行為，督促醫(yī)務人員自覺遵守醫(yī)院規(guī)章，必須建立有效的流程管理機制。具體講，每位患者在進行CT、超聲等檢查過程中的預約時間、檢查時間均須記錄入病歷中。管理部門通過收集這些數據，嚴格控制每位患者的檢查等待時間，即可實現此類環(huán)節(jié)的流程管理。可見，創(chuàng)新性病案管理是建立流程管理的良好抓手。

2現狀分析

2．1病案現有內容大多不適用于大數據挖掘處理

現有病案內容除了病案首頁外，其他內容大多屬于描述性語言，沒有實現結構化，病案信息不具有深層開發(fā)能力［5］。比如，患者需要使用某種藥物，醫(yī)師會在病程中說明使用的原因。但是，這些病歷內容僅僅屬于文檔的一部分，缺乏標準性，如何寫、寫什么、寫在哪里等均由醫(yī)師根據實際作出判斷。而且，由于受到語言表達能力的影響，不同的醫(yī)師表達相同含義時，其文字會不盡相同。

2．2病案信息完整性不夠

病案信息完整性是病案信息開發(fā)利用的基礎，脫離開這一基礎病案信息價值將降低，甚至失去利用價值。以首頁信息為例，患者出院診斷反映其疾病嚴重程度、診治難度以及藥物使用的合理性等，應盡可能反映在病案首頁中。但是，在實際的病歷書寫工作中，由于醫(yī)師對病歷書寫工作重視程度不夠，或者擔心引起不必要的糾紛，在醫(yī)療過程中發(fā)現的諸如院內感染、并發(fā)癥等未能體現在病案首頁中。院內感染和手術并發(fā)癥漏填，影響病種質量和費用管理［6］。

2．3病案信息含量不能滿足醫(yī)院管理需要

病案信息既包括對患者的診斷、治療過程，也包含疾病的產生、演化和轉歸等記錄;既有診療流程信息，也有診療質量信息。但是，由于信息開發(fā)不到位、管理精度不夠細等，病案信息含量、信息質量仍不能適應現代醫(yī)院管理需要。比如，入院記錄未能在患者入院24h內完成，首次病程未能在患者入院8h內完成等，但是病歷中卻沒有體現這些現象的內容。再如，監(jiān)控CT、超聲等部門的每一位患者的等待時間是規(guī)范醫(yī)院管理的有效手段，但病歷中同樣收集不到相關的數據。

2．4部分病案內容的準確性難以保證

病案內容記錄要求真實、準確。在書寫患者的用藥、檢查內容、病史等內容時這一要求容易滿足，但是對于病歷質量控制日期、病歷質量評級、病歷書寫日期等內容的準確性不容易達到。主要因為醫(yī)師或護士為了逃避醫(yī)院管理方面的監(jiān)管，他們會盡可能讓此類內容表面上符合要求。比如，在入院記錄沒有按要求時限完成時，書寫醫(yī)師不會如實填寫，而是填寫一個合格的日期。這也是最新版首頁內容去掉疾病診斷符合率的原因之一。

2．5一些醫(yī)院的病案質量監(jiān)管效率低下

一些以醫(yī)療為中心的醫(yī)院管理，醫(yī)院領導普遍存在“重經濟、輕病案”的特點，對病案管理的重要意義缺乏足夠的認識，忽視了病案在醫(yī)院管理方面的作用［7］。更有甚者僅僅將病案看成是解決醫(yī)療糾紛的工具，并沒有將病案管理放在醫(yī)院管理戰(zhàn)略的位置。這樣一來，醫(yī)院的病案質量監(jiān)管意愿、監(jiān)管積極性即會打折扣、存水分。有些醫(yī)院則迫于創(chuàng)收壓力放松病案質量監(jiān)管，病案質量管理一旦失之于寬、失之于松，病案質量隨之失去保障，病案的醫(yī)院管理作用也就成為鏡中花、水中月。

3應對之策

3．1積極推動醫(yī)療數據標準化

為了促進電子病歷技術的發(fā)展，國家衛(wèi)計委于2010年了《電子病歷基本規(guī)范》(以下簡稱基本規(guī)范)，由于基本規(guī)范屬于綱要文件，因此電子病歷技術出現了百花齊放、百家爭鳴的局面。雖然令人歡欣鼓舞，但也讓人心存憂慮。部分電子病歷軟件公司僅僅是將紙質病歷轉換為電子文檔，在數據深度挖掘方面做得不夠。少數公司雖然在全病歷結構化方面做了嘗試，但是，由于缺乏國家層面相關標準的支持，形成了格式多樣化、標準不統(tǒng)一的局面，給醫(yī)院內部數據互聯(lián)、數據共享造成不利影響。因此，推動電子病歷內容更深層次的規(guī)范化、標準化，對建設醫(yī)療大數據平臺意義深遠。

3．2衛(wèi)生主管部門積極引導醫(yī)療機構深化病案管理

促進醫(yī)院管理步入良性發(fā)展軌道，提高醫(yī)院內涵管理水平，關鍵在于衛(wèi)生主管部門的積極正確引導。須摒棄以GDP含量論英雄思維，拒絕以年收治患者數量、年創(chuàng)造收入總量等來衡量醫(yī)院的優(yōu)劣。應以體現醫(yī)院公益性為總原則，以老百姓疾病診治負擔、疾病診斷效率、疾病診療服務質量、醫(yī)療公平性、醫(yī)生收入與績效的相關性等作為評價細則，制訂利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的醫(yī)院綜合評價體系。只有這樣，才能引導醫(yī)療機構自覺、自愿深化醫(yī)院內涵管理，病案管理在醫(yī)院管理中的潛在作用才能真正發(fā)揮，醫(yī)院管理才能走上正確方向。

3．3醫(yī)院內部可嘗試增加病案結構化內容

雖然國家衛(wèi)計委明確要求的病案結構化信息限于病案首頁等內容，不等于在病案信息結構化方面我們無可作為。我們可嘗試在病案首頁的基礎上擴增一些結構化病案信息，來為醫(yī)院管理提供數據支持。

醫(yī)院病案管理范文第4篇

病案質量通常是指病案書寫質量,包括規(guī)范格式的外在質量和反映醫(yī)療質量的內涵質量。其具體含義是:前者（病案外在質量）屬于醫(yī)療文書,應有特定的格式和相應的內容。病案格式的規(guī)范性、內容的真實性以及醫(yī)療文件的完整性等都是病案質量的相關內容。后者（病案內涵質量）體現在一份完整的病案,不僅可以真實地體現病人疾病的發(fā)展、轉歸過程以及伴隨病人的一系列身心健康狀況,而且還可以反映出醫(yī)務人員的業(yè)務素質和理論水平,能有效地評定醫(yī)療質量的優(yōu)劣。

2.病案質量管理的重要作用和病案書寫規(guī)范

2.1正確認識病案質量管理的重要作用。病案的形成是病人從入院到出院全過程的各種文字和圖像的記錄，是治療疾病過程的真實記錄。它全面反映了醫(yī)療護理工作的全過程，是醫(yī)療、教學、科研工作的重要資料之一，具有重要的科學價值。同時也是醫(yī)療糾紛中司法取證、裁定醫(yī)療事故的重要證據材料。

2.2病案書寫規(guī)范性管理。

2.2.1病案中病人的基本資料要真實完整。主管醫(yī)生在填寫患者的基本資料時，如姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系人、戶口地址和工作單位等所標識病人特征的資料，特別是身份證號不能空白更不能編造，以免填寫不清或填寫錯誤引致不必要的糾紛。例如，有的醫(yī)生填寫病人姓名時，沒有認真核對其身份證、憑借主觀臆斷，用同音字替代，或者是患者用別人的身份證冒名頂替等，結果造成保險公司拒賠等一系列惡性后果。

2.2.2病案中的個人史、既往史、現病史及相關檢查項目和治療記錄書寫要準確。病案中相關資料的書寫準確無誤是病案管理中最基本的要求之一，無論從患者、醫(yī)務人員、還是醫(yī)院的角度出發(fā)，它都為三者提供了最真實的信息，同時維護了三者的權益。另一方面，隨著近幾年來城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度在我國的實施，醫(yī)保機構制定了詳細的醫(yī)保實施細則，并定期不定期對醫(yī)院進行檢查和考核，對病案相關資料的檢查是他們檢查的重點內容之一，檢查的結果直接關系到醫(yī)保機構支付給醫(yī)院醫(yī)保患者的費用，從而直接影響到醫(yī)院的經濟收益。

2.2.3關于病案的簽名和涂擦。醫(yī)生必須對患者做的所有檢查和治療進行簽名，護士或者任何被授權對病人治療的人也必須簽名。醫(yī)務人員在各種醫(yī)療護理記錄上簽名時，應承擔所有資料的正確書寫責任。任何遺漏或者錯誤都可能從總體上破壞對病案的信心，任何涂擦、改正或者改變原始記錄的證據都會損害病案在法侓上的價值。所以當需要做改正時,必須嚴格按照病案書寫的規(guī)范進行，如在錯誤上劃線，緊跟其后寫上改正的記錄，清楚地表示出該錯誤是在當時造成的；沒有簽名和日期的“改正”將令人產生懷疑，以致懷疑到整份記錄的有效性。而病案記錄中的涂擦則是根本不允許的。

3.病案歸檔過程的管理

病案歸檔的資料內容包括五大部分：病案首頁、醫(yī)療病程記錄、醫(yī)技檢查報告、護理病程記錄及其他需要歸檔保存的資料。病案歸檔過程包括兩個環(huán)節(jié)，第一個環(huán)節(jié)是由病房醫(yī)務人員完成的病案質控，第二個環(huán)節(jié)是由病案室的專職人員對病案進行的系統(tǒng)整理和檢查。主要包括幾方面內容：一是首頁信息資料要求準確不遺漏，各項內容填寫要完整、規(guī)范，主要診斷、搶救記錄、手術麻醉記錄、長短期醫(yī)囑、護理記錄等記錄準確無誤，要與病程相符。二是病程記錄要嚴格按照新的《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫，并使用規(guī)范性書面語言，醫(yī)療信息資料記錄要準確、清晰、完整，以免埋下醫(yī)療糾紛的隱患。三是護理記錄也要納入質控管理范圍，明確護理記錄也是法律文書證據的一部分，如：護理體溫單、醫(yī)囑單、護理病程記錄單、搶救記錄及其他相關特殊記錄等必須書寫準確、詳細、清晰，并同時與醫(yī)生記錄的相關內容吻合，不矛盾。四是醫(yī)技檢查報告的姓名、病案號等要防止差錯和遺漏，并且要求粘貼規(guī)范。五是各種特殊檢查的知情同意書、手術同意書等必須檢查是否有患者及家屬的簽名，這點非常重要，簽名的遺漏和記錄的丟失都可能造成醫(yī)院的舉證失利。

4.病案的信息化管理

病案信息化的網絡管理是病案現代化管理的發(fā)展方向。當前，檔案信息化的發(fā)展主要以多媒體化和數字化為主要特征，而電子病案的產生，突破了單純性的計算機輸入病案信息的局限性，并最終使檔案的信息資源實現數字化、有序化、標準化、系統(tǒng)化、網絡化，以滿足社會各方面對檔案信息利用的迫切需要。電子病案的特點是：一是實現高速、高效、高可信度的全球性醫(yī)療信息資源的共享。電子病案可以作為媒介通過Internet為偏遠地區(qū)的患者實現異地遠程國內外專家會診的愿望。二是避免醫(yī)務人員的重復工作，大大提高了工作效率，并減少了差錯。從使用紙張書寫病案到使用計算機輸入電子病案，大大減少了醫(yī)護人員手工書寫病案的時間，提高了工作效率，同時還讓全院各部門在幾分鐘甚至幾秒鐘內就能調用患者相關資料。三是在急、危重大突發(fā)事件中，只要確認對方的身份，電子病案可幫助醫(yī)務人員迅速、直觀、準確地了解病人以前所接受的治療和檢查的確切資料，縮短了醫(yī)生確診的時間，也為搶救生命贏得了寶貴的時間；同時，電子病案也避免了不必要的重復性醫(yī)療檢查，節(jié)約了醫(yī)療費用，減輕了患者和政府的負擔。四是計算機存儲量大，有利于保持病案完整。電子病案除了紙張病案的全面內容外，還可以記錄CT、MRI、核醫(yī)學、超聲波等影像圖片和聲像動態(tài)，心電圖、腦電圖等電生理檢查圖形，檢查數據、其他檢驗治療資料以及數據處理、網絡傳輸、統(tǒng)計分析均是紙張病案和微縮病案無法比擬的。

5.合理利用病案提高醫(yī)院管理水平

病案的最大價值在于對它的充分利用。無論是紙質病案還是電子病案，最終都是通過對它的利用而實現最大價值，產生最大效益的。

5.1有利于提高醫(yī)療護理技術水平。病案中的臨床診斷、輔助診斷、三級醫(yī)師查房、醫(yī)囑記錄、護理記錄、手術記錄、搶救記錄、院間與科室間的醫(yī)療會診記錄、病歷討論等資料的科學性、合理性與診療效果有密切關系，它間接反映出醫(yī)務人員有無認真規(guī)范地執(zhí)行醫(yī)療護理工作診療常規(guī)，有無合理使用藥品，有無對病人的病情進行及時有效的處理等情況，并客觀反映出醫(yī)院的醫(yī)療技術水平。通過定期進行病案的質控和病案數據分析，對存在的問題提出合理化的解決方案，不斷完善病案的管理質量，制定相應的醫(yī)療質量管理目標、醫(yī)療管理制度、醫(yī)療質量控制方法等對進一步提高醫(yī)療水平具有重要的意義5.2有利于醫(yī)院各科室制定發(fā)展規(guī)劃。在日益激烈的醫(yī)療市場競爭中，成本核算成為醫(yī)院經濟管理中的重要指標，這些指標主要包括門診人數、住院人數、病床使用率和周轉率、手術次數、術前住院天數、平均住院天數、藥費比例及相關輔助檢查情況等。醫(yī)院各臨床科室在制定自己的中長期發(fā)展規(guī)劃中都要參考這些指標，而這方面的信息必須由病案管理部門提供。

5.3有利于規(guī)范醫(yī)療保險工作。隨著醫(yī)療保險制度的實施、發(fā)展和不斷完善，全民醫(yī)保的新時代已經來臨，醫(yī)保機構制定了詳細的醫(yī)保實施細則，并經常會檢查醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議的情況。病案是其中最重要的檢查內容之一，其檢查結果直接關系到醫(yī)保機構支付給醫(yī)院的醫(yī)保患者費用，直接關系到醫(yī)院的經濟利益。因此，清晰、完整、詳細、符合標準是病案發(fā)揮其使用價值的必然要素，這樣的病案也成為醫(yī)療保險機構支付和理賠醫(yī)療費用的重要依據。

5.4有利于醫(yī)院信息統(tǒng)計分析工作。醫(yī)院信息統(tǒng)計部門可以從完整的病案信息中取得統(tǒng)計原始數據，充分利用計算機信息檢索功能，既保證了統(tǒng)計數據的原始性、真實性和準確性，又能較好地發(fā)揮信息咨詢的作用，進行一些缺陷病案分析、病種質量管理、婦科普查、孕檢婚檢、產前檢查、兒童保健、醫(yī)院感染、惡性腫瘤、傳染病預防及醫(yī)療費用等方面的統(tǒng)計分析，為醫(yī)院管理及主管部門決策提供第一手資料。

5.5促進醫(yī)院教學科研工作。醫(yī)學科學的發(fā)展離不開實踐和經驗。病案是醫(yī)院科研和教學的基礎，是臨床醫(yī)療實踐的原始記錄，是醫(yī)務人員對疾病進行診斷和治療效果的全面總結。它是全體醫(yī)務人員勤勞和智慧的結晶，為醫(yī)院的學科發(fā)展、疾病預防、婦幼保健、臨床用藥情況觀察以及新課題研究等提供了寶貴的經驗總結。

5.6有利于化解醫(yī)療糾紛及處理法律案件。隨著患者法律意識的增強以及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》的相繼出臺，由病案引起的醫(yī)療糾紛越來越多，如何化解醫(yī)療糾紛和處理法律事件已成為醫(yī)療管理工作中面臨的新挑戰(zhàn)。病案是具有法律效力的文件，病案作為醫(yī)務人員對患者疾病診治活動的系統(tǒng)真實記錄，經常會作為重要證據出現在法庭上。因此醫(yī)院必須把提高病案質量管理水平作為醫(yī)院管理的重要內容之一。

5.7有利于全方位提高醫(yī)院管理檔次。醫(yī)院管理涉及方方面面，很重要的一面是來源于有價值的病案。加強病案質量管理，保證病案信息充分利用，用病案管理的先進手段、先進技術以及先進理念，反過來用于指導醫(yī)院管理，是提高醫(yī)院管理檔次的重要途徑。這樣，醫(yī)院管理者就能通過病案信息分析醫(yī)院現狀，檢查和監(jiān)督全院工作，指導醫(yī)院經營管理，提高醫(yī)院工作效率與質量管理的科學性，全方位地推動醫(yī)院向更高檔次發(fā)展。

參考文獻

［1］胡好光.病案信息在醫(yī)療保險中的作用［J］

醫(yī)院病案管理范文第5篇

【關鍵詞】病案資源；資源共享；病案訴訟資料

隨著醫(yī)學的飛速發(fā)展和信息技術在醫(yī)學領域的廣泛應用，病案資料的需求也發(fā)生了很大的變化，由過去單純的量化數據、單病種、單系統(tǒng)轉變?yōu)榛仡櫺越y(tǒng)計數據、多病種、多系統(tǒng)的綜合要求;由過去單純?yōu)閺筒椴∪思膊　⑴R床病種統(tǒng)計、醫(yī)院科研調查轉變?yōu)獒t(yī)療質量指標分析、設備資源評價、醫(yī)院效益監(jiān)控、新藥物及尖端科技論證;由單純?yōu)闈M足醫(yī)院及相關科室的需要服務轉變?yōu)槊嫦蛏鐣峁┤轿弧⒍鄬哟蔚男枰铡哪壳暗牟“腹芾憩F狀來看，不管是科研課題的資料統(tǒng)計，還是臨床經驗的總結，以及新技術、新藥物的鑒定等，都是由需要病案資料的臨床科研人員提出申請，由病案管理人員抽調病案，這既無法使病案管理工作做到有計劃、有步驟的管理，同時也使病案管理工作缺乏主動性，病案資源供需矛盾日益突出，而解決這一問題的有效方法是必須擴大信息的提供，實施科間、院間和院外協(xié)作服務，最大限度發(fā)揮信息資源優(yōu)勢，實現資源共享，這對促進醫(yī)院病案學科建設具有重要意義。

1病案的最大價值是實現有效的資源利用

由于傳統(tǒng)的病案管理服務只限于醫(yī)院內部利用，只求保管病案，不求病案信息開發(fā)和利用，“重藏輕用”的思想嚴重，被動式服務，缺乏主動服務的精神和提供多種服務功能的能力。如今病案管理工作者必須更新傳統(tǒng)的病案管理理念和原則，使原來的組織結構、工作流程、作業(yè)方式進行相應的改變，提高創(chuàng)新服務的意識和觀念。從以往的“保管型”向“開發(fā)利用型”轉變，而病案管理人員也要順應這種轉變。近年來，我院病案管理工作的環(huán)境有所改善，尤其是計算機等現代化技術的普及和網絡化技術的深入應用，為病案管理與服務帶來強大的技術支持。近年來，病案信息采集實現快速、準確，病案信息量有逐年上升趨勢，因此應加強病案信息資源管理，有效快捷的利用病案信息資源，是病案管理人員面臨新時期的工作要求，用現代化技術和手段，讓封存的病案活躍，實現病案信息資源最佳利用效果，為醫(yī)學事業(yè)、社會科學發(fā)展服務，顯示病案信息的真正價值。

2拓展了病案信息服務功能

當前病案信息服務對象發(fā)生了變化，過去只為醫(yī)護人員服務，主要用于了解既往病情，進行科研、撰寫論文及教學。而現在服務對象已延伸至社保商保、公安局、檢察院、司法領域、辦理出國或繼承財產等，病案室已成為醫(yī)院對外服務的窗口之一。每天必須面對各類不同需求的人員，做好接待、審查、調閱、復印、歸檔等工作。目前，復印病案的服務工作已占到病案室日常工作的1/3。 轉貼于 因此對于提取醫(yī)院數據庫資料的相關機構或部門，在征得醫(yī)院領導同意的前提下，必須告知“保護患者隱私權”后，方可進行有關服務。

3實現了病案信息資源共享

由于計算機的廣泛應用，使傳統(tǒng)的病案管理轉向病案信息管理，由單純?yōu)獒t(yī)療、科研和教學服務，拓展為衛(wèi)生經濟、考核、決策、管理以及司法訴訟、出生證明、財產糾紛等方面形成資源平臺，特別是利用網絡技術可以快速準確地把病案信息傳遞給相關部門，實現各部門對病案信息資源共享的服務。如:我院開設的“遠程醫(yī)療會診”，通過網絡，聘請全國各大醫(yī)院的專家會診，并能快捷、方便地為病人提供遠程醫(yī)療服務，為病人贏得時間，得到及時的救治，挽救病人的生命。

4為醫(yī)院管理決策提供服務

無論是年終考核評比還是醫(yī)務人員晉升職稱，病案統(tǒng)計人員根據醫(yī)院相應的標準，就能檢索出各科各項指標完成情況及每位醫(yī)生任職期內所管的病人和所能開展的手術等量化指標，從而消除了人為因素的影響，減少了科室之間、同事之間的矛盾，為醫(yī)院管理提供量化優(yōu)質服務。

5有效控制醫(yī)療費用

為了控制醫(yī)院費用的快速增長，醫(yī)療機構與醫(yī)院病案科合作，以ICD-10疾病編碼為標準，研究各種疾病的平均費用，并換算成分值制定相應合理的付費政策，嚴格按照病種收費，從而有效的控制單病種費用。減輕病人的經濟負擔。

6依法提供病案訴訟資料

病案是醫(yī)院診療內容的載體，是各種醫(yī)療糾紛與司法訴訟的證據。因此根據患者各種不同的需求。只要在《病歷管理規(guī)定條例》允許的范圍內，證件齊全，就可為患者提供相應的病案查詢、復印，為他(她)們進行法律訴訟及解決財產糾紛等問題提供依據。

總之，病案作為一種技術檔案，是醫(yī)院各項工作的信息載體，它匯集了最基本、最完整的醫(yī)療信息，它記載了病人住院期間的診斷、治療和護理的全部過程，是病情變化及治療和護理方法的原始記錄，是醫(yī)院最寶貴的醫(yī)療信息資源，與一般檔案相比，有著更廣泛的社會利用價值。隨著醫(yī)療體制改革的深入發(fā)展，病案信息資源在促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展中已確立了自己不可或缺的地位。病案管理是醫(yī)院管理的基礎工作之一，如何有效的開發(fā)和利用病案，為醫(yī)院和社會提供重要的信息，已成為廣大病案管理者關注的課題。

參考文獻

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