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關鍵詞 醫療糾紛 預警 干預 時機
醫療糾紛是指醫患雙方對醫療處理后果及原因認定存在分歧。數據表明,醫療糾紛事件的發生有增高趨勢〔1.2〕,嚴重地影響醫院的正常秩序和聲譽,也影響社會的和諧和穩定。醫療糾紛造成醫護人員傷害的惡性刑事案件給人們敲響警鐘[3],因此如何有效地處理醫療糾紛有著十分重要意義。本院3年來醫院處理醫療糾紛中,有85.7%在醫院最終得到解決,只有14.3%是由衛生行政機構和法院調解或進入司法程序。本文對我院在醫療糾紛預警機制的建立和干預介入時機等方面的經驗進行總結。
1 預警流程及管理辦法
建立醫療糾紛預警機制,制定醫療糾紛的處理預案。醫院根據醫療糾紛易發環節、隱患的嚴重程度、演變成糾紛的可能性,一旦形成醫療糾紛的處理方法等制定相應的對策。預警中行之有效的措施是醫療安全不良事件與隱患缺陷報告制度,院內醫療不良事件報告流程(見圖1)。
1.1 醫院對不良事件的等級進行劃分,對報告原則、報告人的責任和義務、流程和獎懲措施作出明文規定。
1.1.1 醫療安全不良事件按事件的嚴重程度分4個等級:等級劃分Ⅰ級事件(警告事件)—非預期的死亡,或是非疾病自然進展過程中造成永久喪失。Ⅱ級事件(不良后果事件)— 在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的傷病員機體與功能損害。Ⅲ級事件(未造成后果事件)— 雖然發生錯誤事實,但未給傷病員機體與功能造成任何損害,或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件(隱患事件)— 由于及時發現錯誤,但未形成事實。
1.1.2 醫療安全不良事件報告的原則 (1)Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇;(2) Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。
1.1.3 獎懲 (1)對于主動報告醫療安全不良事件的個人,根據報告的先后順序、事件是否能促進質量獲得重大改進,給予相應的獎勵;(2)每個季度以科室為單位評定并頒發醫療安全不良事件報告質量優秀獎。評定標準:1.主動報告Ⅲ級、Ⅳ級醫療安全不良事件達到3例以上或Ⅰ級、Ⅱ級事件達到1例以上,并且上報的醫療安全不良事件對流程再造有顯著幫助,實現流程再造達到3項以上的科室;2.發生Ⅰ級、Ⅱ級醫療安全不良事件未主動報告的科室取消評選資格;(3)當事人或科室在醫療安全不良事件發生后未及時上報導致事件進一步發展的;機關、職能部門從其它途徑獲知的,雖未對患者造成人身損害,但給患者造成一定痛苦、延長治療時間或增加不必要的經濟負擔的,予當事人或科室相應的處理;(4)引發醫療糾紛或已構成醫療事故和差錯的醫療安全不良事件,按《醫院綜合目標獎懲實施方案》相關條款處罰;(5)對于已經進行醫療安全不良事件報告的醫療缺陷,醫院將根據情況酌情減免處罰;(6)影響惡劣或損失巨大的醫療安全不良事件,由院辦公會決定處罰措施。
1.2 實施醫療糾紛“零報告”制度
對預計手術或治療效果不佳;發生院內感染或并發癥;病情復雜或突然發生意外變化等;對醫生交代病情難以理解;交通事故、故意傷害、災難(害)事故、打架斗毆或傷者,對醫療行為有抵觸不滿情緒;自殺傾向及精神異常;對收治入院過程和科室服務存在抱怨;子女眾多,對治療滿意度不一致;病人或家屬復印病歷時提出要全部復印或非正常時間段來復印等情況的傷病員極易產生醫療爭議,以上情況可視為易產生醫療糾紛的苗頭。規定各科室的值班員在每天下午下班前,將當天本科室的醫療投訴、爭議、糾紛苗頭和糾紛情況匯總,填寫“零報告”登記表,經主任、副主任或護士長簽字后,立即交醫療值班室。報告的內容包括患者姓名、身份、ID號、入院日期、簡要診療經過、患方反映的主要問題和訴求、科室初步處理意見等。
1.3 強化循證醫學整合。國家為提高醫療質量,加強醫療安全,現已出臺一些符合“循證”原則的“路徑”或“指南”[7]。但要將其很好地應用于臨床,必須依靠良好的學習型組織氛圍。組織應努力學習循證醫學知識,并將其整合至日常工作中[8~10]。我院根據醫院實際情況要求各科將本專業的2~3常見病和多發病制定出單病種輔助檢查和符合我院實際情況的臨床路徑,有效地提高醫療質量減少醫療糾紛,保證醫療安全。
1.4 醫院每半個月的周會和每半年召開醫療形式分析會,通報醫院醫療安全情況,收集典型投訴案例進行分析和點評。通過案例分析和點評,提出存在問題,警示警示醫務人員,建立風險意識,規避醫療風險。
2 醫療糾紛的處理機制及干預時機選擇
2.1 建立醫療糾紛處理的三級機構
醫療糾紛處理的三級機構:(1)科室設立醫療糾紛監督員,發現醫療糾紛苗頭及時作出處理并報告主任和護士長;(2)醫院成立醫療糾紛鑒定委員會,由醫院科委會成員組成,主要負責判斷醫療糾紛的責任,為醫療糾紛的處理提供科學依據;(3)設立醫院醫療糾紛處理辦公室,人員組成除醫院人員參與外,有條件的還應邀請具有法律知識人員或聘請的法律顧問參加;具體負責醫療糾紛的接待、調查和處理。
各科室的醫療糾紛監督員、主任和護士長為第一責任人,一旦發現糾紛苗頭,立即啟動相關預警機制,由科室主任、護士長負責協調,力爭將可能發生的糾紛消滅在萌芽當中。如科室內部處理有困難,再將投訴上交醫院醫療糾紛處理辦公室處理相關責任科室予以配合。而患者直接投訴到醫療糾紛辦的案例則由醫院直接負責處理。
具體流程如下:預警—科室醫療糾紛監督員—科主任—醫院醫療糾紛處理辦公室—醫院糾紛鑒定委員會—院領導—第三方機構介入—訴訟。
2.2 把握醫療糾紛最佳干預期
處理醫療糾紛貴在“早”,應將糾紛化解在萌芽狀態。一起典型醫療糾紛的形成,具有明顯的分期特點。按照王亞平教授[11]觀點,醫療糾紛分為潛伏期(糾紛形成早期)、顯露期(糾紛形成中期)和暴發期(糾紛形成期)。越早做工作,阻斷成功的把握性就越大。醫療糾紛阻斷最佳時機或介入期是潛伏期。在這個時期,阻斷工作的目標是:融洽醫患關系,消除患者不滿和疑慮,從而化解可能出現的醫療糾紛。
2.3 充分發揮科室醫療糾紛監督員和科主任在處理醫療糾紛中的作用。凡發現醫療糾紛苗頭,科室醫療糾紛監督員要及時了解情況,第一時間作出處理。科主任和護士長接到報告后要組織認真調查、分析,明確可能發生醫療糾紛的性質,采取相應對策,將可能出現的糾紛化解在萌芽狀態之中。一旦出現醫療糾紛,按應急預案及時采取溝通等對策外,并及時向醫院相關部門報告。
2.4 醫院醫療糾紛處理辦公室接到醫療糾紛報告后立即按預定程序進行處理,組織醫療糾紛鑒定委員會對醫療糾紛的性質、是否構成醫療事故作出實事求是的判定,并提出處理對策。
2.5 醫院醫療糾紛處理辦公室根據醫療糾紛鑒定委員會的意見,與機關和科室密切配合,在公平、公正、合理、合法地維護醫患雙方權益的原則下,使醫療糾紛得到有效地解決。醫患雙方和解是處理醫療糾紛的最佳選擇,在沒有第三方主持的情況下,糾紛當事人就爭執的問題進行協商并達成協議的糾紛解決方式[12]。醫患雙方協商后根據《醫療事故處理條例》規定,制作協議書,雙方簽字。必要時可通過擔保等形式,以增強協議的法律效力。
我院對醫療糾紛處理的體會是:(1)醫院領導要高度重視安全文化建設,并將其詮釋為各級人員共同的價值觀、信仰和行為準則[4]。(2)將醫療安全為第一,甚至以犧牲生產和效率為代價。為達到這一目的,我們醫院及每個科室年初建立全年的安全目標,年初簽定安全責任書,明確將醫療糾紛的發生率跟科室建設掛鉤。(3) 公開對待缺陷和問題,當出現缺陷時應及時向有關部門報告[5]。(4) 建立學習型組織,對待問題的態度應首先著眼于改進系統和流程,而不僅僅對有關責任人單純的進行處罰。Nolan等[6]
認為,雖然我們難以對導致人犯錯誤的人本原因加以改進,但可以對系統過程加以改進,減少缺陷的發生,保障醫療安全。(5)良好的團隊協作可以有效防止缺陷和醫療糾紛的發生,而良好團隊的形成取決于組織成員之間的身份的認同、相互尊重和有效交流。(6)提供必要的物質條件、激勵機制和獎勵措施,使安全承諾得以付諸實施。
醫院作為處理醫療糾紛的中間或和終末環節,應充分發揮醫院自身在處理醫療糾紛中的主導作用。
據統計本院3年來醫院處理醫療糾紛中,有85.7%的醫療糾紛是在醫院最終得到解決。通過上述方法建立的處理機制方式靈活、程序簡單、省時省力、經濟便捷、能充分體現雙方意愿的特點,是處理醫療糾紛的主要形式之一。
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一、指導思想
以“三個代表”重要思想、落實科學發展觀為指導,堅持深化醫療衛生體制改革,嚴格依法依規執業,不斷提高醫療質量,加強行業作風建設,有效預防和化解醫療糾紛,改善醫患關系,徹底改變我區醫患糾紛民意調查排名落后的現狀,促進和諧社會建設,維護社會穩定大局。
二、現狀分析
全區醫療機構共計238家,其中區直醫療機構10家,院外網點49家,社區衛生服務中心5家,社會團體醫療機構4家,村衛生室55家,民營醫院3家,廠礦醫院及醫務所25家,個體診所87家。全區醫療機構開設病床360張,醫務人員共計1083人。近三年來,共計發生醫鬧糾紛5起、復雜糾紛9起、簡單糾紛36起,經過政法、公安、衛生、鄉鎮(街道)等相關部門的調處,這些醫療糾紛均得到圓滿解決,醫患雙方滿意。
縱觀近三年來所發生的醫療糾紛,綜合分析有以下幾種情況:
一是從糾紛發生的單位來看,醫療糾紛多發生在民營醫院,其次是個體診所。
二是從糾紛發生的科室來看,醫療糾紛多發生在普外科、婦產科和急診科。
三是從糾紛處理的結果來看,多數是醫患雙方協商解決,極少數是通過醫學鑒定解決。部分醫患糾紛不構成醫療事故,患方拒絕作醫學鑒定,為保穩定,防止事態擴大,不進行醫學鑒定而一次性補償患方。
從糾紛發生的原因來看,除存在比較復雜的社會方面的原因外,衛生系統醫務人員本身存在一些問題,大致是以下幾個方面:
1.對衛生工作的法律法規學習不夠,不能很好地運用法律法規,保護醫護人員自身的權益,有針對性地作好病人的思想工作,化解醫療糾紛,往往在醫療糾紛形成后,釀酒成醋。
2.超范圍行醫的現象時有發生,特別超越手術批準權限,擅自開展二、三類手術,這類現象在民營醫院表現比較突出。其次是醫務人員充當“萬金油”醫生,內、兒、婦、外什么都干。
3.用藥不合理。主要表現在多種抗生素同時使用,其次是濫用激素類藥品。對藥物用法用量把握不準,對藥物副作用不能有效防范。
4.病歷處方書寫不規范。基層醫務人員對自己要求不高,門診病歷簡單,處方書寫不規范,住院病歷存在缺陷,病歷記錄不全面甚至空白。
5.醫療設備簡陋落后、醫生責任心有待加強。由于條件的限制,醫生在觀察和檢查病人時,存在著不認真、不全面、不及時,漏診和誤診現象時有發生。
6.技術水平有限,臨床經驗不足。個別醫務人員醫學知識膚淺,對某些疑難疾病鑒別和診斷不明,對病情的嚴重程度估計不足,未能及時會診和轉診治療,延誤了有效搶救時機。
7.基層醫務人員對急診病人處置能力偏低,對急診病人治療手段和風險認識不足,加之急診科室不健全,治療效果不理想,往往是處理不下才被迫轉診。
8.基層醫療機構輔助科室不健全,或者是醫生不能正確理解檢查報告結果,不結合臨床實際情況,造成誤診漏診。
9.虛假醫療廣告或擅自亂打招牌,從某種程度上造成欺騙性招引病人,而實際療效與廣告內容相差甚遠,以致釀成醫療糾紛。
10.消毒管理不嚴格。未能認真執行《消毒管理辦法》,治療室、手術室、以及消毒打包器械等消毒不嚴,消毒檢測嚴重超標現象時有發生。
11.制定規章制度不切合實際,難以落實,或無視規章制度的存在,違反醫療護理技術操作常規。
12.某些個體診所在登記審批和校驗辦證時,所提供的醫護人員符合資質條件,并在衛生局登記注冊,而實際在崗執業的卻是未經登記注冊的人員,有的甚至不具備醫護人員資質條件。
非醫療行為引起醫患糾紛現象也時有發生。諸如患者對醫療結果的期望值過高;患者不遵守醫院規章制度,擅自離院出走或采取其他治療手段;患者不配合診療;患者出現病情外的特殊意外;不良的醫德醫風、服務態度引起的醫療糾紛等等。
自六月上旬以來,我局組織衛生監督所,對城區內所有的醫療機構,進行了嚴格的執法檢查,共檢查116家醫療機構,取締無證行醫1家,下發限期整改意見書7家,處罰27家。存在問題比較突出的是民營醫療機構、個體診所、太平小區和雨母山的院外網點。從整治的效果和新醫藥體制改革的要求來看,對醫療機構強化日常監管、加大執法力度,仍是我區當前和今后一段時期內的重要工作,必須常抓不懈。
三、整改措施
1.強化組織領導。成立專項整治工作領導小組,將專項整治工作作為當前的重點工作來抓,XX區醫患糾紛專項整治工作領導小組名單如下:
1.要求轄區內一級或相當于一級的醫療機構,均應成立相應的領導小組,領導小組每月召開一次工作調度會,匯報總結前段工作,研究部署下段工作。
2.強化醫療機構規范化建設。嚴格執行《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國醫療機構管理條例》等法律法規,嚴厲打擊非法行醫,認真清查違規執業行為,對問題比較突出的單位和個人,依法予以處罰。今后,由局分管領導組織衛生監督所和局醫政部門組成檢查組,對各醫療機構開展常規檢查、不定期檢查或明察暗訪。凡是存在問題的單位,該限期整改的則限期整改,該停業整頓的則停業整頓,該處罰的則處罰,該吊銷的則吊銷,情節嚴重的,則移交司法部門處理,決不姑息遷就。
3.加強醫患糾紛調處。認真貫徹落實衡綜治辦〔2009〕7號文件精神,對醫患糾紛的處理,采取由政府牽頭,綜治辦統一組織協調,以衛生行政部門為主,司法和公安機關密切配合,整合各方面力量,建立行政調解、人民調解、司法調解“三調聯動”的醫患糾紛調解機制。醫療機構在發現醫患糾紛和醫鬧糾紛苗條時及時向衛生行政部門、司法和公安機關匯報,該打擊的打擊、該整改的整改,宗旨要明確。以事實為依據、以法律為準則,組建XX區醫患,糾紛專業調解委員會,辦公室設區司法局,運用“三調聯動”化解糾紛。開展集中排查治理醫患糾紛專項行動,對排查出來的問題,逐一登記備案集中調處,并落實責任單位和責任人,限期處理到位。對醫患糾紛突出、醫鬧現象嚴重的單位,實行掛牌整改,并由衛生局派出專項整改工作組,深入醫院幫助和督促專項整改工作。
4.強化“二個教育和一個培訓”。一是要加強醫德醫風教育,在診療活動中,要以病人為中心,強化服務意識,改善服務態度,不斷提高患者滿意度,為病人提供優質、便捷、價廉、及時的醫療衛生服務,設立醫德醫風舉報信箱,實行隨門診病歷同時發放“病友就診意見卡”的做法,接受病人的監督和評判;二是要加強醫療安全教育,以身邊醫療糾紛為例,組織醫務人員開展分析討論,從中吸取教訓,進一步更新醫療安全理念,切實增強風險意識、安全意識和責任意識;三是要強化“三基培訓”,每季度舉行一次三基培訓考試,同時采取多種形式的醫療質量檢查評比和醫療護理操作技能競賽活動,進一步提高醫療質量,保障醫療安全,優化醫療環境,改善醫患關系。
5.嚴格實行責任追究。首先要進一步建立和完善各部門、各科室、各崗位人員的職責和制度,并按職責和制度的要求,采取定期和不定期的檢查、督導和考核,根據考核的情況,實行嚴格的責任追究制度,對引發醫患糾紛負有責任的醫療機構領導和醫務人員實行責任追究,該追究行政責任的則追究行政責任,該追究經濟責任的則追究經濟責任,該移交司法處理的則移交司法處理。
6.強化衛生行政管理,嚴把衛生行政“三個準入”關。一是嚴把醫療機構設置準入關,嚴格按照醫療機構設置標準,在人員、房屋、設備、制度和資金上,一律嚴格依據《醫療機構管理條例》逐條進行審批,缺一不可;二是嚴把崗位人員的資質關,凡是不具備醫護人員資質條件的,一律不許在醫護崗位上從事醫療活動,違者按非法行醫論處;三是嚴把醫療技術準入關,嚴格依據醫療機構的等級審批診療項目,重點查處超范圍行醫的行為,發現一起,查處一起,并重罰屢教不改者,不斷加強醫療機構自身建設,從源頭上預防和減少醫療糾紛,促進醫療衛生事業穩步而健康的發展。
四、整治措施
一是要高度重視。區轄各級各類醫療機構,要從講政治、講大局、構建和諧社會的高度,來認識醫患糾紛處理的重要性,將醫患糾紛的預防和調處工作,列入醫院目標管理的重點,并實行一票否決。
二是要明確職責。各單位、各部門均應結合實際,制訂醫療糾紛調處工作預案,成立醫患糾紛調處工作領導小組,明確各崗位人員職責,并嚴格實行責任追究制。
筆者認為,目前對于醫療糾紛主要存在以下幾個方面的誤區:
一、關于醫患關系的法律屬性
醫患雙方在提供和接受醫療服務的過程中到底是一種什么性質的法律關系?這個問題在理論上一直存在爭論。以中國社科院法學研究所梁慧星為代表的民法學家從醫患雙方的地位、權利、義務出發進行分析,認為醫患關系應該是民事法律關系[1]。而眾多衛生法學界人士對于醫患關系的法律性質提出不同的觀點,認為“在醫患關系中,由于患者對于醫學知識的缺乏,治療方案完全由醫生單方面制定和實施,患者僅僅是處于被動接受的地位…”,因而“完全不符合民法的平等。自愿原則。”。因此,雙方的法律地位并不平等,醫患關系不是民事法律關系,醫患關系不應受民法調整,而應由《醫療事故處理辦法》為代表的衛生法來調整[2]。甚至有的司法工作人員也認為“醫事法律行為與民事法律行為有本質的不同,應當按特殊的衛生部門法來調整”[3]
醫患關系的法律屬性直接決定了醫療糾紛的歸責和賠償原則,也決定了醫療糾紛的處理模式,因此,對于醫事法律而言,醫患關系的法律屬性是一個重大的原則問題。
醫患關系中,醫患雙方就醫學知識的掌握而言肯定是不平等的,但是否知識和技術上的不平等就必然帶來法律地位上的不平等呢?答案自然是否定的。可以說在民事法律關系中,當事人在知識和技術上的不對等性乃是一種常態,但是不能因此而認為當事人在法律地位上是不平等的。如果當事人一方利用自己在知識和技術上的優越地位而主張其在法律地位上的優越性,是法律所不容許的。正是由于醫生掌握了醫療技術,構成了患者給付金錢購買醫療服務的基礎,雙方在此過程中,醫務人員掌握了醫療技術,為患者提供醫療服務,患者給付一定的金錢購買這種服務,雙方是一種典型的醫療服務合同關系。雖然在治療過程中,患者相對處于被動接受的地位,但并不能因此而否認雙方法律地位的平等性。醫生在制定和實施醫療方案時,一般情況下要向患者進行說明,遵守國家的法律法規和操作常規,并且須對患者盡到謹慎合理的注意義務,醫生的行為并不是隨心所欲的,必須為患者的利益盡到最大的善,否則就要承擔相應的法律責任。對于手術、特殊檢查和特殊治療時,尚需征得患者或家屬的簽字同意方可實施。在目前醫療體制改革的形勢下,很多醫院推出了患者選醫生的制度,患者在醫院、醫生和醫療方案的選擇方面享有越來越多的自。
在我國,醫事法律關系仍未成為一個獨立的法律部門,其法律關系分屬不同的部門法來調整,如衛生行政法律關系歸屬行政法調整,醫患關系由于主體之間法律地位的平等性,難以納入行政法的體系。從上述分析可知,醫患雙方在醫療服務合同的訂立、履行和終止上,完全體現了民法的平等和自愿原則,符合民事法律關系的基本特征,因此應該納入到民法的調整體系。在國外,醫患關系基本都是歸屬民法調整,有的國家從保護患者的利益考慮,在法律上進一步明確患者的消費者地位,如在美國,患者作為消費者早已成為現實。
二、關于醫療事故鑒定的法律效力
醫療事故鑒定的法律效力問題,歷來是一個影響醫療糾紛訴訟的關鍵問題。目前仍有相當多的人認為醫療事故鑒定結論是處理醫療糾紛的唯一依據,認為“醫療行為經醫療事故鑒定委員會鑒定后認為確實構成了醫療事故的,才可以要求賠償”。[3]這個觀點在衛生界有相當的代表性。
醫療事故技術鑒定,按其法律屬性而言,是醫療技術事故鑒定委員會對醫療部門在醫療行為中是否存在重大過失的一種結論,是醫療行政部門對醫療單位進行行政處罰的主要依據,但并不是法院審理醫療糾紛案件的唯一依據。這一點,最高人民法院付院長李國光在《突破民事審判新難點》講話中對此作過專門闡述:“是否構成醫療事故,不是認定醫療過失損害賠償責任的必要條件”,“醫療事故鑒定結論只是人民法院審查認定案件事實的證據,是否作為確定醫療單位承擔賠償責任的依據,應當經過法庭質證”。[4]
之所以有人認為醫療事故鑒定結論是處理醫療糾紛的唯一依據,其根本原因乃是將醫療侵權簡單等同于醫療事故,認為如果醫療糾紛未被鑒定為醫療事故,則同樣不構成醫療侵權,完全混淆兩者的界限,實際上兩者在法律上存在重大區別。
按照1987年6月月9日國務院《醫療事故處理辦法》(以下簡稱‘辦法’)的規定,醫療事故是指醫務人員在診療、護理過程中,由于醫務人員的責任和技術上的原因,造成患者死亡、殘廢、組織器官的損傷、功能的障礙等嚴重不良后果的行為。按其發生的原因,又可區分為醫療責任事故和醫療技術事故。按該“辦法”第六章的規定,醫療事故的等級按其造成后果的嚴重程度相應地分為三級:
一級醫療事故:造成病員死亡的。
二級醫療事故:造成病員嚴重殘廢或者嚴重功能障礙的。
三級醫療事故:造成病員殘廢或者功能障礙的。
從上述辦法的規定不難看出,構成醫療事故的,必須是醫務人員在客觀上造成患者死亡、殘廢或功能障礙(一般而言是永久性的障礙)的嚴重侵權后果,同時在主觀上存在重大過失方可能構成,否則屬于醫療差錯或醫療意外,不屬于醫療事故的范圍。因此,只有構成嚴重的醫療侵權時才可能構成醫療事故,而一般性的侵權行為被排除在“辦法”之外。
國務院之所以僅僅將嚴重的醫療侵權行為定義為醫療事故,主要是因為醫療事故鑒定的目的所決定的。醫療事故鑒定系衛生行政部門認定和處理醫療事故的依據,構成醫療事故的,醫療行政部門依法要對醫療部門及相關責任人員進行行政處罰,包括醫院的降級,直接責任人的降職、記過、開除等。構成犯罪的,要移送司法機關追究其刑事責任。因此醫療事故鑒定主要是醫務人員承擔行政責任乃至刑事責任的法律依據,不構成醫療事故,則醫務人員免除行政責任和刑事責任。因此,從性質上而言,“辦法”屬于行政法的范疇,至于除醫療事故以外的醫療差錯和一般侵權行為,因其不涉及責任人的行政責任,因此不在“辦法”調整之內。
醫療侵權行為從性質上而言屬于民事侵權行為的一種,按照民事侵權行為的概念:“不法侵害他人非合同權利或者受法律保護的利益,因而行為人須就所生損害負擔責任的行為”。[5]醫療侵權行為,是指醫務人員在治療、護理過程中侵害了患者的非合同權利或者受法律所保護的利益的不法行為,不僅包括醫療事故,還包括因診療、護理過失使患者病情加重,受到死亡、殘廢、功能障礙以外的一般損傷及痛苦的醫療差錯,以及既不屬于醫療事故和醫療差錯的一般侵權行為。因此,醫療侵權的內涵和外延均大于醫療事故,兩者是包容與被包容的關系。
也許有人會有疑問,醫療糾紛既然不是醫療事故和醫療差錯,怎么可能構成醫療侵權呢?這是因為患者權益的范圍相當廣泛,不僅包括生命權和健康權,而且還包括財產權、知情權、隱私權等一系列權益,而《醫療事故處理辦法》并未將后者涵蓋在內,所以醫療侵權的范圍是也是相當廣泛的。只要是醫務人員侵犯了患者受法律保護的權利或利益,造成損害后果的,在具備主觀過錯和因果關系時,便可能構成醫療侵權。例如,精神病醫院在對精神患者進行電休克治療前,按衛生部的《醫療機構管理條例》第三十一第規定,應在術前向患者家屬進行解釋,征得其家屬簽字同意后才可實施。如果醫院未征求患者家屬同意,擅自對患者施行電休克治療,患者因并發癥而造成死亡。盡管醫院在診療、護理中并無其他過失,電休克的操作完全符合醫療常規,患者出現并發癥時搶救措施正確及時,但因為醫院未在治療前對患者家屬說明并征得其簽字同意,侵犯了患者及其家屬對于病癥的知情權,同時造成了患者死亡的損害后果,因此構成了醫療侵權,應對患者家屬承擔賠償責任。再比如某性病患者到某醫院就診,診治醫生未注意遵守保密義務,擅自將患者的病情向外界散播,侵犯了患者的隱私權。或者醫務人員在診療護理過程中由于過失造成患者治療費用增加,或治療時間的延長,造成患者精神痛苦和財產損失的,就可能要承擔精神損害賠償和財產賠償責任。上述例子中,醫療單位的行為按照“辦法”的規定均沒有構成醫療事故,但按照民法有關侵權的法律規定,都構成了醫療侵權,應對患者及其家屬承擔賠償責任。
綜上所述,醫療侵權和醫療事故在法律上完全是兩個不同的法律概念,兩者各有不同的構成要件,一起醫療糾紛未被鑒定為醫療事故,不等于不屬于醫療侵權,醫療侵權的構成應該完全按照民事侵權的要件來比照,只要是具備侵權的要件,即使不是醫療事故,醫療單位同樣須承擔賠償責任。因此,醫療事故鑒定結論不是醫療糾紛訴訟中的唯一證據。
三、關于目前醫療糾紛現狀的幾點思考
醫事法律的研究在我國起步較晚,在認識上存在一些誤區和爭論是必然的,但值得我們警惕的是上述兩個誤區對有些人而言并非完全是認識上的錯誤,而是為了維護醫療單位的不正當的部門利益。
部分衛生界人士之所以堅持醫患關系不屬于民法調整,主要是因為民法關于侵權的賠償范圍和數額都遠遠高于《醫療事故處理辦法》的規定。《醫療事故處理辦法》沒有對醫療事故的補償標準做出規定,各地制訂的補償標準從1000元到8000元不等,但總體上維持在3000元到4000元左右。例如按照《江蘇省醫療事故處理辦法》的規定,一級醫療事故(造成患者死亡)的補償標準僅為3000元。而如果按照民事侵權的賠償標準,醫院須賠償患者及其家屬的所有直接、間接財產損失以及精神損失費,賠償數額動輒上萬元甚至數十萬元。醫患關系若不歸屬民事法律關系,則醫療糾紛自然就可免受民法調整,醫療部門就可以大大降低開支了。
由于我國醫療事故鑒定體制上的缺陷,醫療技術事故鑒定委員會的成員都是由當地醫院的醫生組成,這樣就不可避免地使他們在進行技術鑒定時產生偏袒心理,相當一部分原本屬于醫療事故甚至是一級醫療事故的醫療糾紛被鑒定為醫療差錯或醫療意外(按照《醫療事故處理辦法》的規定,這兩種情況均屬于醫療部門的免責事項),如果確立醫療事故鑒定結論在醫療糾紛中的唯一證據性,則不構成醫療事故自然就不構成醫療侵權,從而使得患者及其家屬在隨后的索賠中處于極為不利的地位,醫療部門同樣可以降低賠償的數額了。
以上兩種錯誤觀點,從短期上看,醫院似乎可以降低賠付數額,而將更多精力投入到醫療服務的改善和提高上,但從長遠來看,并不利于醫療事業的發展和我國法制社會的建設。
1、不利于規范醫院的服務。雖然我國對于醫院進行了一系列的改革,特別是在去年在全國各地開展患者選醫生的活動,旨在提高醫院的服務質量,但是這還是不能從根本上解決目前醫院存在的醫務人員的服務質量低下問題。要從根本上解決這個問題,只有理順醫患關系的法律屬性,提高患者在醫療服務中的自,健全醫療侵權的賠償制度,真正做到權利和義務的統一,使那些不負責任的醫院和醫務人員承擔起相應的賠償責任,只有這樣,才能提高他們的責任心。否則,對于醫療侵權行為沒有有效的制裁機制,難以徹底改變目前醫療部門的服務問題。
2、對國家的法制建設和醫院的正常工作造成負面影響。由于醫療技術事故鑒定程序上的暗箱操作,很多患者在出現醫療糾紛后不申請做醫療事故鑒定,直接到法院要求賠償,法院處理此類訴訟頗感困難。由于醫學知識的專業性很強,法官對于醫療行為是否存在過失以及行為與結果之間是否存在因果關系難以做出判斷,一些法院不得不求助于司法鑒定。一些患者由于對醫療技術事故鑒定委員會的不信任和對法院訴訟在時間和金錢上的恐懼,往往采取自力救濟的方式,出現醫療糾紛后,患者家屬就糾集一批親戚、朋友到醫院大鬧,對醫務人員進行人身威脅或人身攻擊,擾亂醫院的正常工作,直到醫院拿出錢來么私了才就罷,有些醫院每年用于私了的錢已經遠遠大于正常醫療賠償的數目。
眾所周知,醫療行為是一項高風險性的工作,由于醫學上仍有很多未知領域,以及患者本身存在相當大的個體差異性,實際上相當一部分患者的死亡、殘廢和功能障礙并非是由于醫務人員的過失所導致,而是由于無法預料和避免的并發癥所致,完全屬于醫療意外的范圍,醫院無需承擔賠償責任。但是,在目前醫療賠償的現有體制下,患者家屬出現醫療糾紛不再由有關部門按照法律程序和規定處理,醫院承擔賠償責任的前提不是由于自身的醫療侵權,而是由患者家屬人數的多少和吵鬧的程度所決定,這不能不說是目前醫療糾紛處理的悲哀,也是與那些維護醫院的部門利益的人的初衷相背離的。
我國的國情決定了不可能象西方國家那樣動輒賠償數十萬元,過高的賠償數額無疑將制約我國醫療事業的發展,最終會損害患者的利益。但是象目前各地所規定的那樣,醫療事故的補償標準最高不超過8000元,根本不足以彌補患者及其家屬的實際損失,在法律上是顯失公平的。
上述法律誤區,是靠犧牲法律的公正和患者的合法權益來達到減少醫院負擔的目的,這樣最終是得不償失的,也是與我國建設法制國家的目標格格不入的。
參考文獻:
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及時化解醫患糾紛,為規范醫院醫療糾紛的處置。保證醫患雙方合法權益,促進醫患關系和諧,維護醫院正常醫療秩序,特別是針對今年上半年省政法委組織的全省醫療糾紛民意調查中我區排名落后的狀況,特制定本醫患糾紛專項整治工作方案。
一、指導思想
堅持深化醫療衛生體制改革,以“三個代表”重要思想、落實科學發展觀為指導。嚴格依法依規執業,不時提高醫療質量,加強行業作風建設,有效預防和化解醫療糾紛,改善醫患關系,完全改變我區醫患糾紛民意調查排名落后的現狀,促進和諧社會建設,維護社會穩定大局。
二、現狀分析
其中區直醫療機構10家,全區醫療機構共計238家。院外網點49家,社區衛生服務中心5家,社會團體醫療機構4家,村衛生室55家,民營醫院3家,廠礦醫院及醫務所25家,個體診所87家。全區醫療機構開設病床360張,醫務人員共計1083人。近三年來,共計發生醫鬧糾紛5起、復雜糾紛9起、簡單糾紛36起,經過政法、公安、衛生、鄉鎮(街道)等相關部門的調處,這些醫療糾紛均得到圓滿解決,醫患雙方滿意。
綜合分析有以下幾種情況:縱觀近三年來所發生的醫療糾紛。
醫療糾紛多發生在民營醫院,一是從糾紛發生的單位來看。其次是個體診所。
醫療糾紛多發生在普外科、婦產科和急診科。二是從糾紛發生的科室來看。
多數是醫患雙方協商解決,三是從糾紛處理的結果來看。極少數是通過醫學鑒定解決。局部醫患糾紛不構成醫療事故,患方拒絕作醫學鑒定,為保穩定,防止事態擴大,不進行醫學鑒定而一次性彌補患方。
除存在比較復雜的社會方面的原因外,從糾紛發生的原因來看。衛生系統醫務人員自身存在一些問題,大致是以下幾個方面:
不能很好地運用法律法規,1.對衛生工作的法律法規學習不夠。維護醫護人員自身的權益,有針對性地作好病人的思想工作,化解醫療糾紛,往往在醫療糾紛形成后,釀酒成醋。
特別逾越手術批準權限,2.超范圍行醫的現象時有發生。擅自開展二、三類手術,這類現象在民營醫院表示比較突出。其次是醫務人員充任“萬金油”醫生,內、兒、婦、外什么都干。
其次是濫用激素類藥品。對藥物用法用量掌握不準,3.用藥不合理。主要表示在多種抗生素同時使用。對藥物副作用不能有效防范。
門診病歷簡單,4.病歷處方書寫不規范。基層醫務人員對自己要求不高。處方書寫不規范,住院病歷存在缺陷,病歷記錄不全面甚至空白。
醫生在觀察和檢查病人時,5.醫療設備簡陋落后、醫生責任心有待加強。由于條件的限制。存在著不認真、不全面、不及時,漏診和誤診現象時有發生。
臨床經驗缺乏。個別醫務人員醫學知識膚淺,6.技術水平有限。對某些疑難疾病鑒別和診斷不明,對病情的嚴重水平估計缺乏,未能及時會診和轉診治療,延誤了有效搶救時機。
對急診病人治療手段和風險認識不足,7.基層醫務人員對急診病人處置能力偏低。加之急診科室不健全,治療效果不理想,往往是處置不下才被迫轉診。
或者是醫生不能正確理解檢查演講結果,8.基層醫療機構輔助科室不健全。不結合臨床實際情況,造成誤診漏診。
從某種水平上造成欺騙性招引病人,9.虛假醫療廣告或擅自亂打招牌。而實際療效與廣告內容相差甚遠,以致釀成醫療糾紛。
消毒檢測嚴重超標現象時有發生。10.消毒管理不嚴格。未能認真執行《消毒管理方法》治療室、手術室、以及消毒打包器械等消毒不嚴。
難以落實,11.制定規章制度不切合實際。或無視規章制度的存在違反醫療護理技術操作慣例。
所提供的醫護人員符合資質條件,12.某些個體診所在登記審批和校驗辦證時。并在衛生局登記注冊,而實際在崗執業的卻是未經登記注冊的人員,有的甚至不具備醫護人員資質條件。
擅自離院出走或采取其他治療手段;患者不配合診療;患者出現病情外的特殊意外;不良的醫德醫風、服務態度引起的醫療糾紛等等。非醫療行為引起醫患糾紛現象也時有發生。諸如患者對醫療結果的期望值過高;患者不遵守醫院規章制度。
局組織衛生監督所,自六月上旬以來。對城區內所有的醫療機構,進行了嚴格的執法檢查,共檢查116家醫療機構,取締無證行醫1家,下發限期整改意見書7家,處分27家。存在問題比較突出的民營醫療機構、個體診所、太平小區和雨母山的院外網點。從整治的效果和新醫藥體制改革的要求來看,對醫療機構強化日常監管、加大執法力度,仍是區當前和今后一段時期內的重要工作,必需常抓不懈。
三、整改措施
將專項整治工作作為當前的重點工作來抓,1.強化組織領導。成立專項整治工作領導小組。區醫患糾紛專項整治工作領導小組名單如下:
均應成立相應的領導小組,1.要求轄區內一級或相當于一級的醫療機構。領導小組每月召開一次工作調度會,匯報總結前段工作,研究部署下段工作。
嚴厲打擊非法行醫,2.強化醫療機構規范化建設。嚴格執行《中華人民共和國執業醫師法》中華人民共和國醫療機構管理條例》等法律法規。認真清查違規執業行為,對問題比較突出的單位和個人,依法予以處分。今后,由局分管領導組織衛生監督所和局醫政部門組成檢查組,對各醫療機構開展慣例檢查、不定期檢查或明察暗訪。凡是存在問題的單位,該限期整改的則限期整改,該停業整頓的則停業整頓,該處罰的則處罰,該吊銷的則吊銷,情節嚴重的則移交司法部門處置,決不姑息遷就。
對醫患糾紛的處置,3.加強醫患糾紛調處。認真貫徹落實衡綜治辦〔〕7號文件精神。采取由政府牽頭,綜治辦統一組織協調,以衛生行政部門為主,司法和公安機關密切配合,整合各方面力量,建立行政調解、人民調解、司法調解“三調聯動”醫患糾紛調解機制。醫療機構在發現醫患糾紛和醫鬧糾紛苗條時及時向衛生行政部門、司法和公安機關匯報,該打擊的打擊、該整改的整改,宗旨要明確。以事實為依據、以法律為準則,組建區醫患,糾紛專業調解委員會,辦公室設區司法局,運用“三調聯動”化解糾紛。開展集中排查治理醫患糾紛專項行動,對排查出來的問題,逐一登記備案集中調處,并落實責任單位和責任人,限期處置到位。對醫患糾紛突出、醫鬧現象嚴重的單位,實行掛牌整改,并由衛生局派出專項整改工作組,深入醫院協助和督促專項整改工作。
診療活動中,4.強化“二個教育和一個培訓”一是要加強醫德醫風教育。要以病人為中心,強化服務意識,改善服務態度,不時提高患者滿意度,為病人提供優質、便利、價廉、及時的醫療衛生服務,設立醫德醫風舉報信箱,實行隨門診病歷同時發放“病友就診意見卡”做法,接受病人的監督和評判;二是要加強醫療平安教育,以身邊醫療糾紛為例,組織醫務人員開展分析討論,從中吸取教訓,進一步更新醫療平安理念,切實增強風險意識、平安意識和責任意識;三是要強化“三基培訓”每季度舉行一次三基培訓考試,同時采取多種形式的醫療質量檢查評比和醫療護理操作技能競賽活動,進一步提高醫療質量,保證醫療平安,優化醫療環境,改善醫患關系。
并按職責和制度的要求,5.嚴格實行責任追究。首先要進一步建立和完善各部門、各科室、各崗位人員的職責和制度。采取定期和不定期的檢查、督導和考核,根據考核的情況,實行嚴格的責任追究制度,對引發醫患糾紛負有責任的醫療機構領導和醫務人員實行責任追究,該追究行政責任的則追究行政責任,該追究經濟責任的則追究經濟責任,該移交司法處置的則移交司法處置。
嚴把衛生行政“三個準入”關。一是嚴把醫療機構設置準入關,6.強化衛生行政管理。嚴格依照醫療機構設置規范,人員、房屋、設備、制度和資金上,一律嚴格依據《醫療機構管理條例》逐條進行審批,缺一不可;二是嚴把崗位人員的資質關,凡是不具備醫護人員資質條件的一律不許在醫護崗位上從事醫療活動,違者按非法行醫論處;三是嚴把醫療技術準入關,嚴格依據醫療機構的等級審批診療項目,重點查處超范圍行醫的行為,發現一起,查處一起,偏重罰屢教不改者,不時加強醫療機構自身建設,從源頭上預防和減少醫療糾紛,促進醫療衛生事業穩步而健康的發展。
四、整治措施
要從講政治、講大局、構建和諧社會的高度,一是要高度重視。區轄各級各類醫療機構。來認識醫患糾紛處置的重要性,將醫患糾紛的預防和調處工作,列入醫院目標管理的重點,并實行一票否決。
[關鍵詞]醫療糾紛;形成;法理
中圖分類號:R197.3 文獻標識碼:A 文章編號:1009-914X(2015)15-0173-01
醫療糾紛是民事糾紛在醫療服務領域中的特殊體現,是有關當事人對醫療服務的某一特定事項發生意見分歧或矛盾的情況。是指發生在醫療衛生、預防保健、醫學美容等具有合法資質的醫療企事業法人或機構中,一方(或多方)當事人認為另一方(或多方)當事人在提供醫療服務或履行法定義務和約定義務時存在過失,造成實際損害后果,應當承擔違約責任或侵權責任,但雙方(或多方)當事人對所爭議事實認識不同、相互爭執、各執己見的情形。
1 醫療糾紛的形成因素
1.1 醫院相關因素
因為醫療行業具有很強的探索性、高風險性和不可測性,其中存在很多高危險因素。醫生診療活動時是根據理論和治療經驗本身,通過各種輔助檢查以確定患者的疾病。在實際中,不同疾病也會有不同的癥狀、不同的表現,也存在多種疾病交織,病情變化迅速的情況,是有可能存在誤診或漏診的。可以說醫療水平的高低已成為醫療糾紛的重要因素。此外,醫療質量、服務質量、醫療管理等等也都有所涉及。
1.2 社會相關因素
現如今 “看病難、看病貴”也是醫療糾紛產生的重要導火索。在我國經濟高速發展的同時,社會醫療保障發展相對滯后,特別是在經濟不發達的地區 “看病難、看病貴”等社會相關問題集中反映在醫院,使患者對醫院產生了對立不滿的情緒,這也是造成醫患矛盾、發生糾紛的原因。
另外,部分輿論媒體為“吸引眼球”對于醫務人員的報道并不客觀,將醫患關系簡化為消費者與商家的關系,誤導讀者,導致群眾對醫院和醫務人員的不信任,對衛生行業不信任, 也觸發了醫療糾紛的高發。
1.3 患者自身相關因素
值得注意的是,醫療糾紛有一個很重要的原因是,醫生和患者知識的不對等,大多數患者不了解疾病的診斷和治療,醫學知識缺乏和對疾病的認識不足,對治療效果期望很高,一旦治療效果不如患者需求的現象,就會有發生醫療糾紛的隱患。當然,也不排除部分人群惡意投訴,期望獲得經濟補償的可能。
2 法理解析醫療糾解決應遵循的法律原則
《醫療事故處理條例》第三條規定處理醫療事故,應當遵循公開、公平、公正、及時、便民的原則,堅持實事求是的科學態度,做到事實清楚、定性準確、責任明確、處理恰當。
2.1 醫患平等原則
健康作為民生的重要組成部分,已成為現代人們生活的重中之重,國家立法,應盡量保證人們享有平等的診療權利,因此,在制定醫療法律時,平等的原則應該是一個重要的原則。醫生和患者平等相對性原理,這意味著患者應享有知情權和選擇權,應確保患者在治療期間處于已知狀態,醫生不能根據自己的技術知識,隱瞞事實欺騙患者(除因患惡性疾病,家屬要求醫生對患者隱瞞)。在行政和司法程序,應給予患者和醫院的法律權利以平等保護。
2.2 醫療行為的合法性監督原則
健康活動必須在憲法和法律的范圍,有法律的最高權威。醫療行政機關必須遵守法律規定的內容和程序,其行為應以合法性和合理性,為雙方的醫療糾紛進行調解,必須遵守原則和法律的有關規定,不能違反法律、法規,如有違反應追究相應的法律責任。
2.3 科學實事求是的原則
科學和實事求是的基本原則。科學和實事求是,作為我國的一項重要原則,應貫穿在法律和社會活動的各個方面。科學精神是一個恒定的冒險,以懷疑的精神是對事物本質的不懈追求。實事求是不僅要求人們在實踐基礎上獲得關于客觀事物本質的近似的、正確的認識,而且要求進一步去探求各個階段之間本質關系或本質之間的關系,從而獲得關于該事物或同類食物運動變化和發展的客觀規律的正確認識。。
3 解決醫療糾紛的法理依據
3.1 法律是維持醫患關系和諧的關鍵
醫患關系的和諧,最現實、最基本的、最低要求是實現法律層面上的和諧醫患關系。法律是建立和諧醫患關系的基礎和重要保證。表現在:和諧的醫患關系是一個有序的狀態,這種有序的狀態依賴于醫患關系的雙方當事人自己。如果雙方難以維護這種有序狀態,尤其是如果發生糾紛時,雙方無法找到有效的解決方案,可以很容易地破壞這種和諧的醫患關系。
3.2 法律是解決醫療糾紛的基本方式和重要保證
醫患關系的本質是一種法律關系,只有正確認識醫療法律,完善相關法律,醫療機構及醫務人員要擺正自己的位置,規范醫療服務行為,保護患者的合法權益;只有患者和他們的家庭充分尊重醫療機構及醫務人員的權利,樹立合理的法制觀念,避免醫療糾紛的發生。在這里,法律無可爭議地成為合法的醫學實踐,根據法律的基本前提和保障人權。往往是醫生和患者之間的醫療糾紛的結果對權利、義務和責任的公平分配給對方有爭議的公平負擔。法律的公平、公正的使命,通過平臺的醫療互助的建立,構建一個公平的矛盾化解機制,從而有效地引導當事人在合理、合法的方式。在處理醫療糾紛時,遵從《醫療事故處罰條例》及及相關的法律規則。但當下許多醫療糾紛采取“私了”的方式,有時是雙方的第一選擇。醫院希望通過協商,但結果往往適得其反;患者期待通過私下獲得更多利益。為了避免矛盾升級,保障雙方利益,回到法律追索權是一個明智的選擇。因此,進一步完善醫療事故條例配套的法律法規建設,公平、合理的處理糾紛,以及時和適當的方式解決糾紛,是防止和解決這些矛盾和糾紛的正確方式。
3.3 法律對于構建新型醫患關系的重要意義
在過去,對醫生和患者之間關系的調整主要以道德或專業的處分為原則。現代社會的發展,極大地改變了醫患關系的現狀。完善社會主義市場經濟體制的建立,完善醫療體制改革,以及城鄉職工基本醫療保險制度的建立,社區衛生系統,調整衛生資源的分配是國家管理的一個重大的變化,醫患關系將有更多的形式。因此,只有加強醫療衛生的法治建設,更新豐富醫患方面的法律規則,逐步建立平等互助,相互信任,相互理解和相互尊重的新的醫患關系,以適應時展的要求。
4 結語
醫患關系本質上是民事法律關系,但在特定的情況下又兼具有行政法的色彩,在具體法的角度看主要表現為醫療合同關系,按照我國現行法律規定,醫療糾紛的案由有三種:1,醫療服務合同糾紛;2,醫療事故損害賠償糾紛;3,一般醫療損害賠償糾紛。三種不同案由適用的法律依次是《合同法》、《醫療事故處理條例》和《民法通則》等法律規定。這也是醫療糾紛在現今進入法律程序時遇到的難題,需要通過調查、分析來確定損害造成的后果,進而判斷適合用哪種法律解決案件。在當今醫療糾紛高發,相關法律滯后的客觀環境下,無論是醫療單位還是患者,都應以公平、寬容、平和的心態來面對,共同促進相關法律的制定與落實。
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